高 瓊，何蒙娜，蔣天安,2*

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，浙江 杭州 310003；2.浙江省脈沖電場技術(shù)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，浙江 杭州 310003)

腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma， RCC)占成人惡性腎臟腫瘤的80%～90%[1-2]，發(fā)病率及死亡率均逐年增長[3]；腎透明細(xì)胞癌(clear cell renal cell carcinoma， ccRCC)、腎乳頭狀細(xì)胞癌(papillary renal cell carcinoma， pRCC)及腎嫌色細(xì)胞癌(chromophobe renal cell carcinoma， cRCC)是其最常見亞型，預(yù)后有所不同[4]，故早期準(zhǔn)確診斷RCC并判斷亞型具有重要意義。常規(guī)超聲是診斷腎臟占位性病變的首選影像學(xué)方法之一[1]。超聲造影(contrast-enhanced ultrasonography， CEUS)能實(shí)時(shí)顯示病灶微血管灌注情況，且造影劑無腎毒性，有助于明確診斷[5]。本研究觀察RCC及其常見亞型的常規(guī)超聲及CEUS特征。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2019年11月—2021年6月128例于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院接受術(shù)前常規(guī)超聲及CEUS檢查且經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腎臟病變患者。其中RCC(惡性組)94例，男68例，女26例，年齡23～83歲，平均(56.1±11.0)歲，包括74例ccRCC、10例pRCC、6例cRCC、2例嗜酸性囊性實(shí)性RCC、1例黏液樣小管狀和梭形RCC及1例XP11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性RCC(RCC associated with Xpll.2 translocation/transcription factor E3 gene fusions， TRCC Xpll.2)，分為ccRCC亞組[男50例、女24例，年齡24～83歲，平均(56.1±10.7)歲]和pRCC+cRCC亞組[男14例、女2例，年齡44～75歲，平均(58.9±8.5)歲]；腎臟良性病變(良性組)34例，男10例、女24例，年齡20～79歲，平均(46.5±15.0)歲，包括21例血管平滑肌脂肪瘤、4例腎囊腫、3例肉芽腫性炎、2例混合性上皮間質(zhì)腫瘤和血管瘤、脈管瘤、乳頭狀腺瘤及IgG4相關(guān)硬化性疾病各1例。排除超聲資料不完整者及單純囊性病灶。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Esaote MyLab Twice超聲診斷儀，CA541探頭，頻率1～8 MHz，或Philips EPIQ 7超聲診斷儀，C5-1探頭，頻率1～5 MHz。囑患者平臥或側(cè)臥，由分別具有3年及5年工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師各1名首先常規(guī)掃查腎臟，記錄病灶最大徑、側(cè)別(左腎/右腎)、位置(上極/中極/下極)、成分(實(shí)性，囊實(shí)性)和實(shí)性部分回聲(高回聲/等回聲/低回聲)、形態(tài)(規(guī)則/不規(guī)則)、邊界(清晰/模糊)以及鈣化(有/無)；再以CDFI觀察病灶血流信號：0級，未見血流，Ⅰ級，僅見周邊血流，Ⅱ級，可見周邊血流及≤2條內(nèi)部血流，Ⅲ級，可見周邊血流及3～5條內(nèi)部血流。Ⅳ級，可見周邊血流及>5條內(nèi)部血流[6]。之后選取常規(guī)超聲顯示病灶最大切面，啟動(dòng)CEUS模式，經(jīng)肘正中靜脈彈丸式注射2.4 ml造影劑[5.0 ml生理鹽水與59 mg聲諾維(Bracco)微泡混懸液]，快速跟注5.0 ml生理鹽水，存儲(chǔ)CEUS動(dòng)態(tài)圖像，觀察時(shí)間為4～6 min。記錄病灶實(shí)性部分CEUS特征，包括增強(qiáng)方式(微泡進(jìn)入病灶早于周圍腎皮質(zhì)為“快進(jìn)”，同步為“等進(jìn)”，晚于為“慢進(jìn)”)、廓清方式(病灶內(nèi)廓清早于周圍腎皮質(zhì)為“快退”，同步為“等退”，晚于為“慢退”)、增強(qiáng)強(qiáng)度(增強(qiáng)峰值強(qiáng)度高于周圍腎皮質(zhì)為“高增強(qiáng)”，反之為“低增強(qiáng)”)、增強(qiáng)均勻性(微泡分布均勻?yàn)椤熬鶆颉?，反之為“不均勻?及有無周邊環(huán)狀增強(qiáng)[7]。意見不一致經(jīng)討論確定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示計(jì)量資料，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較組間及亞組間患者年齡及病灶最大徑；以頻數(shù)表示計(jì)量資料，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法比較組間及亞組間性別、常規(guī)超聲及CEUS特征。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

惡性組男性占比(χ2=19.331，P<0.001)及年齡(t=-3.425，P=0.001)均顯著性高于良性組；其2亞組間性別(P=0.137)及年齡(t=0.290，P=0.773)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 常規(guī)超聲 惡性組多表現(xiàn)為低回聲(63/94，67.02%)，良性組多為高回聲(20/34，58.82%)；組間灶實(shí)性部分回聲差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余常規(guī)超聲參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。良性組4例病灶可見鈣化，惡性組未見鈣化。惡性組2亞組間常規(guī)超聲參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 128例腎臟病灶常規(guī)超聲表現(xiàn)(例)

2.2 CEUS 惡性組病灶主要表現(xiàn)為快進(jìn)(84/94，89.36%)、快退(58/94，61.70%)及高增強(qiáng)(68/94，72.34%)(圖1)；良性組病灶主要表現(xiàn)為快進(jìn)(22/34，64.71%)、慢退(16/34，47.06%)及高增強(qiáng)(15/34，44.12%)(圖2)，其CEUS等進(jìn)(29.41% vs 9.57%)、低增強(qiáng)(29.41% vs 18.09%)及等增強(qiáng)(26.47% vs 9.57%)占比均高于惡性組。組間病灶增強(qiáng)方式、消退方式及增強(qiáng)強(qiáng)度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；增強(qiáng)均勻性及周邊是否有環(huán)狀增強(qiáng)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。惡性組內(nèi)ccRCC主要表現(xiàn)為高增強(qiáng)(61/74，82.43%)，cRCC及pRCC主要表現(xiàn)為低增強(qiáng)(10/16，62.50%)，2亞組間病灶增強(qiáng)程度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 128例腎臟病灶常CEUS表現(xiàn)(例)

圖1 患者男，63歲，ccRCC A.灰階超聲聲像圖示左腎中下極2.1 cm×2.1 cm×2.0 cm高回聲實(shí)性團(tuán)塊； B.CDFI于病灶周邊及內(nèi)部均顯示血流信號(0級)； C～F.CEUS圖像，11 s時(shí)微泡進(jìn)入病灶早于周邊腎實(shí)質(zhì)(C)，21 s時(shí)病灶呈明顯高增強(qiáng)(D)，51 s時(shí)病灶局部微泡開始退出，早于周邊實(shí)質(zhì)(E)，3 min 21 s時(shí)微泡明顯退出(F)

圖2 患者女，49歲，血管平滑肌脂肪瘤 A.灰階超聲聲像圖示左腎下極1.6 cm×1.1 cm×1.0 cm高回聲實(shí)性團(tuán)塊； B.CDFI于病灶周邊及內(nèi)部均未顯示血流信號(0級)； C～F.CEUS圖像，18 s時(shí)微泡進(jìn)入病灶早于周邊腎實(shí)質(zhì)(C)，1 min 7 s時(shí)病灶呈高增強(qiáng)(D)，2 min 26 s時(shí)病灶呈稍高增強(qiáng)(E)，3 min 48 s時(shí)病灶內(nèi)仍可見造影劑填充(F)

3 討論

腎癌是常見惡性腫瘤，在成年男性和女性惡性腫瘤中分別占5%和3%[8]。年齡及性別是RCC的危險(xiǎn)因素[9]，隨年齡增長，RCC發(fā)病率增高，男女比例約1.5∶1，且男性在所有年齡組中發(fā)病率均明顯高于女性。本研究惡性組男性占比及平均年齡均顯著高于良性組。

常規(guī)超聲對腎臟病灶的檢出率較高，但判斷性質(zhì)存在一定困難。CEUS可顯示病灶微血流灌注，診斷RCC的敏感度達(dá)89%，特異度達(dá)92%[10]。本組RCC以低回聲多見，CEUS主要表現(xiàn)為快進(jìn)、快退、高增強(qiáng)，與既往研究[11]相符。ccRCC富于血供，以透明腫瘤細(xì)胞及間質(zhì)薄壁豐富毛細(xì)血管網(wǎng)為特點(diǎn)[12]，內(nèi)部血管密度高，多呈樹枝狀排列，管徑較寬，且存在動(dòng)靜脈瘺，淋巴網(wǎng)豐富，因此CEUS模式多表現(xiàn)為快進(jìn)、快退及高增強(qiáng)[13]。本組39.19%(29/74)ccRCC表現(xiàn)為慢退，可能與病灶內(nèi)血管走行紆曲、擴(kuò)張、血管密度低及缺乏淋巴網(wǎng)有關(guān)[13]。pRCC以纖維血管為軸心，腫瘤細(xì)胞呈乳頭狀或小管乳頭狀排列；cRCC腫瘤細(xì)胞大多數(shù)呈片狀分布，間質(zhì)有厚壁血管纖維分隔；二者均為乏血供腫瘤，故多表現(xiàn)為低增強(qiáng)[7，12]。但目前對于pRCC及cRCC是否可在CEUS中呈快進(jìn)模式仍然存在爭議。文成勇等[14]報(bào)道45.5%的pRCC及85.7%的cRCC增強(qiáng)模式均為快進(jìn)，本研究結(jié)果與之相符；而李春香等[11]發(fā)現(xiàn)pRCC及cRCC的增強(qiáng)模式主要為慢進(jìn)；田樹元等[7]觀察11例pRCC，發(fā)現(xiàn)9例CEUS表現(xiàn)為全程低增強(qiáng)。劉龍等[15-16]提出周圍環(huán)狀增強(qiáng)是RCC的特異性CEUS表現(xiàn)，診斷特異度可達(dá)100%，與RCC存在假包膜有關(guān)。本組31.91%(30/94)RCC可見周邊環(huán)狀增強(qiáng)，與良性組(20.59%，7/34)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究納入ccRCC病例較多有關(guān)：ccRCC多數(shù)為高增強(qiáng)，周邊環(huán)狀增強(qiáng)不易顯示。

本研究中納入了部分少見RCC亞型。TRCC Xpll.2于1991年被首次報(bào)道[17]，多見于兒童和青少年，侵襲性強(qiáng)，進(jìn)展快，易出現(xiàn)淋巴及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后差[18]；其超聲表現(xiàn)與ccRCC相似，較難區(qū)分。劉陽等[19]報(bào)道3例TRCC Xpll.2，常規(guī)超聲表現(xiàn)為高回聲、邊界清、回聲欠均勻、內(nèi)見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲、無明顯血流信號，CEUS為快進(jìn)、快退，分別呈高、等及低增強(qiáng)；其中2例見環(huán)狀高增強(qiáng)，2例存在明顯無增強(qiáng)區(qū)域。本研究中1例TRCC Xpll.2患者為35歲男性，超聲見高回聲實(shí)性病灶，邊界清晰，無鈣化，無明顯血流信號，CEUS呈快進(jìn)、快退、不均勻低增強(qiáng)，周邊可見環(huán)狀增強(qiáng)。嗜酸性實(shí)性囊性RCC是生長緩慢的低度惡性腫瘤，預(yù)后良好[20]，暫未被列入2016年WHO腎腫瘤分類[21]，且未見相關(guān)CEUS報(bào)道。本研究中2例嗜酸性實(shí)性囊性RCC常規(guī)超聲表現(xiàn)低回聲囊實(shí)性或囊性團(tuán)塊，無鈣化，CEUS表現(xiàn)為快進(jìn)、慢退或快退、不均勻高增強(qiáng)。

綜上所述，RCC、尤其ccRCC超聲多表現(xiàn)為低回聲、快進(jìn)、快退及高增強(qiáng)，常規(guī)超聲及CEUS對術(shù)前診斷RCC有一定價(jià)值。本研究的主要局限性：為回顧性單中心研究，存在一定選擇偏倚；良性病變患者多未接受手術(shù)治療，導(dǎo)致納入的經(jīng)病理證實(shí)的良性組樣本有限。