彭 源，劉曼薇，方凌云，賀 林，李玉曼，張 麗，楊亞利,呂 清，謝明星*

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 湖北省影像醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)研究中心，湖北 武漢 430022；2.分子影像湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖北 武漢 430022)

卵圓孔是胎兒時期的生理性通道；出生后，如房間隔的原發(fā)隔與繼發(fā)隔未能完全融合，則于卵圓窩處留有縫隙，即卵圓孔未閉(patent foramen ovale, PFO)，與卒中、減壓病、偏頭痛及動脈缺氧相關(guān)綜合征有關(guān)[1-3]。超聲心動圖是診斷PFO及右向左分流(right to left shunt, RLS)的重要方法，但常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography, TTE)對PFO的檢出率低；經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography, TEE)可清晰顯示PFO大小及其解剖特征，但具有侵入性，部分患者難以接受。TTE造影(contrast transthoracic echocardiography, cTTE)可提高PFO檢出率，有助于評估RLS分流量；經(jīng)食管超聲心動圖造影(contrast TEE, cTEE)可判斷RLS來源，鑒別PFO-RLS與肺動靜脈瘺-RLS[4-5]。本研究對比觀察cTEE與cTTE診斷PFO及RLS的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年11月—2021年3月117例因偏頭痛或隱源性卒中就診于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院、并依次接受TTE、cTTE、TEE及cTEE檢查的患者，男50例，女67例，年齡18～59歲，中位年齡45歲；均完成入院查體、腦部CT或MRI、心電圖及頸動脈超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①室間隔缺損、房間隔缺損、瓣膜性心臟病、心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎、心臟腫瘤及血栓；②CT或MRI提示存在肺動靜脈畸形、腦血管狹窄或閉塞；③無法配合完成瓦爾薩爾瓦動作。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 TTE及cTTE 采用Philips EPIQ 7C 超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率1.0～5.0 MHz。囑患者左側(cè)臥，于大動脈短軸、四腔心及劍突下雙心房切面觀察房間隔原發(fā)隔與繼發(fā)隔之間有無縫隙，并以CDFI觀察有無分流；之后以2支10 ml注射器分別抽取8 ml生理鹽水和1 ml空氣，均連接于三通管，以其一抽取1 ml血液，在2個注射器中快速來回抽推20次，使其內(nèi)容物充分混合，形成充滿細(xì)小微泡的混合液；經(jīng)左肘正中靜脈快速推注混合液，同時囑患者做最大瓦爾薩爾瓦動作并持續(xù)10 s以上，至發(fā)現(xiàn)右心房充分顯影時結(jié)束動作；于心尖四腔心切面觀察右心房充分顯影后左心腔內(nèi)微泡數(shù)量。共進(jìn)行3次造影，每次間隔5 min。

1.2.2 TEE及cTEE 檢查前測量血壓，以鹽酸丁卡因膠漿對口咽進(jìn)行表面麻醉。采用Philips EPIQ 7C 超聲診斷儀，X7-2t探頭，頻率2.0～7.0 MHz。囑患者左側(cè)臥，連接心電監(jiān)護(hù)儀，由1名具有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師插入經(jīng)食管超聲探頭，于食管中段切面，自0°開始，間隔15°依次增加角度連續(xù)掃描房間隔，以諧波技術(shù)優(yōu)化二維圖像，觀察房間隔原發(fā)隔與繼發(fā)隔之間有無縫隙，并以低速度量程CDFI觀察房間隔分流情況。之后1名醫(yī)師立于患者背側(cè)，將右手置于患者右上腹部，并囑其做最大瓦爾薩瓦爾動作，同時右手加壓使腹壁下陷1～2 cm；經(jīng)左肘正中靜脈快速注入混合液，右心房充分顯影時囑患者立即結(jié)束瓦爾薩爾瓦動作，于食管中段50°～130°切面觀察有無微泡由右心房穿過房間隔原發(fā)隔與繼發(fā)隔的縫隙進(jìn)入左心腔及其數(shù)量。共進(jìn)行3次造影，每次間隔5 min。

1.3 圖像分析 以左心腔內(nèi)于右心房充分顯影后的6個心動周期內(nèi)出現(xiàn)造影劑為cTTE診斷試驗(yàn)陽性；以發(fā)現(xiàn)微泡由右心房穿過房間隔原發(fā)隔與繼發(fā)隔之間的縫隙進(jìn)入左心腔為cTEE診斷試驗(yàn)陽性。根據(jù)《卵圓孔未閉相關(guān)卒中預(yù)防中國專家指南》[6]標(biāo)準(zhǔn)，觀察cTTE示右心房充分顯影后6個心動周期內(nèi)每幀圖像中左心腔內(nèi)的微泡數(shù)量，或cTEE所見由右心房穿過房間隔原發(fā)隔與繼發(fā)隔的縫隙進(jìn)入左心腔的微泡數(shù)量，并進(jìn)行PFO-RLS分級：0級，左心腔內(nèi)無明顯微泡，無RLS；Ⅰ級，左心腔內(nèi)<10個微泡/幀，少量RLS；Ⅱ級，左心腔內(nèi)10～30個微泡/幀，中量RLS；Ⅲ級，左心腔內(nèi)>30個微泡/幀，大量RLS；以最高分級作為最終PFO-RLS分級結(jié)果。

1.4 診斷PFO標(biāo)準(zhǔn) 以TEE聯(lián)合cTEE可見房間隔原發(fā)隔與繼發(fā)隔間存在縫隙、且血流信號或造影劑通過為標(biāo)準(zhǔn)診斷PFO[6-7]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。以McNemar檢驗(yàn)比較敏感度及特異度，采用Wilcoxon檢驗(yàn)比較PFO-RLS半定量分級。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

TEE聯(lián)合cTEE共檢出89例(76.07%，89/117)PFO；其中，TTE、cTTE、TEE及cTEE分別檢出18例(20.22%，18/89)、80例(89.89%，80/89)、75例(84.27%，75/89)及88例(98.88%，88/89)。cTTE存在9例(10.11%，9/89)假陰性、7例(25.00%，7/28)假陽性；cTEE存在1例(1.12%，1/89)假陰性，無假陽性病例。

cTEE診斷PFO的敏感度(98.88%)及特異度(100%)均高于cTTE(89.89%、75.00%；χ2=6.125、5.143，P=0.008、0.016)；其PFO-RLS分級結(jié)果總體低于cTTE(Z=-3.464，P=0.001)。見表1及圖1。

圖1 患者女，55歲，PFO A.cTEE圖示右心房內(nèi)少量造影劑穿過卵圓孔進(jìn)入左心房； B.cTTE圖示右心房造影劑充盈后第5個心動周期左心腔內(nèi)出現(xiàn)大量造影劑(>30個微泡/幀)

表1 cTEE與cTTE的PFO-RLS分級結(jié)果比較(n=89，例)

3 討論

成年人PFO發(fā)生率約25%[8]。在無高血壓、高膽固醇血癥和糖尿病等危險因素的腦卒中患者中，近年來PFO檢出率逐漸增加，研究[1-2]證實(shí)PFO與隱源性卒中相關(guān)。經(jīng)顱多普勒造影(contrast-enhanced transcranial Doppler, cTCD)、TEE、cTTE 及 cTEE均為PFO常用影像學(xué)檢查手段。cTCD有助于檢出RLS，但無法判斷分流來源及評估PFO形態(tài)。TEE可顯示PFO大小、位置及縫隙長度，但不易檢出RLS，且具有侵入性。cTTE可提高對于PFO-RLS的檢出率，且操作簡便、安全，已廣泛用于臨床；cTEE則可直觀顯示由右心房穿過PFO進(jìn)入左心房的造影劑，有助于確認(rèn)RLS來源[5,9-10]。

研究[5]報道，cTTE中的假陰性PFO可能與檢查時未能有效提高受檢者右心房壓力、瓦爾薩爾瓦動作不標(biāo)準(zhǔn)、左心室收縮或舒張功能不全等原因造成左心房壓力增高、下腔靜脈瓣過大或下腔靜脈血流沖擊導(dǎo)致右心房內(nèi)造影劑充盈不足等有關(guān)，而假陽性PFO則與存在肺動靜脈瘺、下腔靜脈瓣等右心房結(jié)構(gòu)致誤判房間隔位置及前次造影劑未能充分廓清等因素有關(guān)。本組中9例(10.11%，9/89)PFO呈cTTE假陰性，其中4例結(jié)束瓦爾薩爾瓦動作后房間隔擺動幅度較小，提示右心房壓力未明顯高于左心房；5例透聲窗差、超聲圖像質(zhì)量不佳，心腔內(nèi)造影劑顯示不清。本組7例(25.00%，7/28)呈cTTE假陽性，TEE及cTEE均未顯示房間隔縫隙及分流，而cTEE見左心腔內(nèi)造影劑來自肺靜脈，推測存在肺動靜脈瘺。

聯(lián)合瓦爾薩瓦爾動作及腹部加壓動作可明顯提高cTTE診斷PFO的敏感度[11]。有學(xué)者[12]提出cTEE聯(lián)合最大瓦爾薩爾瓦動作可明顯提高PFO檢出率。亦有研究[13]認(rèn)為增加cTEE重復(fù)次數(shù)可提高PFO檢出率。本研究重復(fù)進(jìn)行3次cTEE，聯(lián)合瓦爾薩爾瓦動作+腹部加壓動作，發(fā)現(xiàn)多數(shù)房間隔偏向左心房側(cè)，這些方法的應(yīng)用大大提高cTEE敏感度；8例PFO患者呈cTTE假陰性且cTEE檢出其RLS均為Ⅰ級，其中5例cTTE圖像質(zhì)量差而cTEE圖像質(zhì)量明顯改善，3例cTEE示穿過房間隔的微泡數(shù)量<5個微泡/幀；1例合并心房顫動患者TEE檢出PFO并見左向右分流而cTEE及cTTE均呈假陰性，常規(guī)超聲心動圖顯示左心室室壁運(yùn)動稍減弱，左心房明顯增大，考慮因左心房壓力明顯增高而致cTEE及cTTE均難以檢出PFO及RLS。

本研究盡可能控制造影劑劑量、造影方式、儀器增益及灰階等條件均一致，結(jié)果仍顯示cTEE對PFO-RLS分級的總體結(jié)果低于cTTE。分析原因，可能在于本研究多選取食管中段雙腔靜脈切面或主動脈根部短軸切面進(jìn)行cTEE，雖可見微泡穿過卵圓孔進(jìn)入左心房，但難以觀察進(jìn)入左心室的微泡；而cTTE多以四腔心切面進(jìn)行觀察，時間窗較長，可同時顯示左心房及左心室內(nèi)的微泡數(shù)量；此外，cTEE僅根據(jù)穿過卵圓孔進(jìn)入左心腔的微泡數(shù)量進(jìn)行RLS分級，且時間窗較短，而cTTE所示左心腔的微泡亦可能來自于肺動靜脈瘺，其PFO-RLS分級結(jié)果可能不如cTEE準(zhǔn)確。

本研究存在局限性：①樣本量較?。虎诮?jīng)CT或MRI排除明顯的肺動靜脈畸形，但不能完全排除存在細(xì)小肺動靜脈瘺的可能；③受插管等因素影響，cTEE與cTTE的激惹動作有所不同；④僅根據(jù)左心腔內(nèi)微泡數(shù)量進(jìn)行PFO-RLS分級，對其合理性及臨床意義有待進(jìn)一步觀察。

綜上所述，cTEE診斷PFO的敏感度及特異度均高于cTTE，其PFO-RLS分級總體結(jié)果低于cTTE。