歐艷梅，姜雙全，于丹丹，付 昕，趙 晨，田家瑋，冷曉萍

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，黑龍江 哈爾濱 150086)

多發(fā)性大動脈炎(Takayasu arteritis, TA)是以血管中膜損害為主的累及血管全層的慢性非特異性炎癥，常見于40歲及以下亞洲女性；可累及全身血管和器官，以頸動脈為主[1-2]；其病因尚不明確，可能與炎癥免疫機(jī)制有關(guān)[3]，即炎癥活動期，活化的巨噬細(xì)胞通過釋放血管內(nèi)皮生長因子促進(jìn)新生血管生成。TA起病隱匿，因此，及時(shí)、準(zhǔn)確判斷TA活動性對臨床干預(yù)非常重要。二維超聲可判斷頸總動脈內(nèi)-中膜厚度(intima-media thickness, IMT)及管腔狹窄程度，CDFI和脈沖多普勒可量化分析其血流動力學(xué)變化；但均無法評估TA活動性。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)有助于觀察頸總動脈管壁內(nèi)的新生血管，且圖像分辨率較高[4-5]。因此，本研究觀察CEUS用于評估累及頸總動脈的TA活動性的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月—2021年4月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的累及頸總動脈的TA患者30例，男2例，女28例，年齡17～66歲，平均(37.5±12.2)歲；均符合1990年美國風(fēng)濕病協(xié)會TA診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health, NIH)標(biāo)準(zhǔn)[7]將患者分為活動期及非活動期：活動期組(n=12)，男1例，女11例，年齡(31.8±9.0)歲；非活動期組(n=18)，男1例，女17例，年齡(41.3±12.7)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，9L線陣探頭，頻率7～9 MHz。囑患者去枕平臥、頭后仰，充分暴露頸部，采集頸總動脈超聲圖像，并于其長軸切面測量最大IMT；觀察頸總動脈血流信號，測量收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity, PSV)、舒張末期血流速度(end-diastolic velocity, EDV)及阻力指數(shù)(resistance index, RI)。之后經(jīng)肘部淺靜脈團(tuán)注聲諾維造影劑(Bracco)1.5 ml，并迅速推注10 ml生理鹽水沖管，開啟CEUS模式，選擇管壁最厚處頸總動脈長軸切面連續(xù)觀察2～3 min并存儲動態(tài)圖像。

1.3 評估CEUS圖像 由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師獨(dú)立評估頸總動脈壁，并對血管化進(jìn)行分級[8]：0級，無血管化，未見明顯造影劑進(jìn)入管壁；1級，輕度血管化，少許點(diǎn)狀造影劑進(jìn)入管壁；2級，中度血管化，較多點(diǎn)狀造影劑進(jìn)入管壁；3級，重度血管化，大量點(diǎn)、線狀造影劑進(jìn)入管壁。繪制時(shí)間-強(qiáng)度曲線(time-intensity curve, TIC)，測量頸總動脈管壁增強(qiáng)程度(enhanced intensity, EI)、峰值強(qiáng)度(derived peak intensity, DPI)及達(dá)峰時(shí)間(time to peak, TTP)。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 在超聲檢查1周內(nèi)檢測白細(xì)胞(white blood cell, WBC)計(jì)數(shù)、 C反應(yīng)蛋白(C reactive protein, CRP)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)、紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width, RDW)及血小板壓積(platelet hematocrit, PCT)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0和R語言統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)；以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合者，行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；以頻數(shù)表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)；以秩和檢驗(yàn)分析等級資料。采用Spearman相關(guān)分析評估EI和DPI與IMT和CRP的相關(guān)性，采用Kendall系數(shù)評估動脈壁血管化分級與EI、DPI的相關(guān)性：0<│r│<0.3為弱相關(guān)，0.3≤│r│<0.5為低度相關(guān)，0.5≤│r│<0.8為中度相關(guān)，│r│≥0.8為高度相關(guān)。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線，以DeLong檢驗(yàn)比較曲線下面積(area under the curve, AUC)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 30例TA累及頸總動脈患者中，21例表現(xiàn)為間歇性頭暈頭痛(70.00%，21/30),15例雙側(cè)上肢/下肢血壓不一致(50.00%，15/30)，14例感乏力(46.67%，14/30)等?；顒悠诨颊呖沙霈F(xiàn)視力下降(41.67%，5/12)、頸動脈痛(33.33%，4/12)及不明原因發(fā)熱(25.00%，3/12)等表現(xiàn)，非活動組僅4例(22.22%，4/18)存在頸動脈痛，無其他明顯新發(fā)異常癥狀。

活動期組患者年齡小于非活動期組(t=-2.37，P=0.02)，WBC計(jì)數(shù)[(9.49±3.38)×109/L]及CRP[15.85(3.71，43.52)mg/L]均高于非活動期組[(7.06±2.82)×109/L、3.17(3.02，5.85)mg/L](t=2.13，P=0.04；Z=-2.37，P=0.01)。組間患者性別、病程、ESR、RDW及PCT差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

2.2 常規(guī)超聲參數(shù) 活動期組頸總動脈壁IMT明顯高于非活動期組(P<0.05)，而PSV、EDV和RI組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 累及頸總動脈的活動期與非活動期TA 患者頸總動脈常規(guī)超聲參數(shù)比較

2.3 CEUS參數(shù) 活動期組12例中，11例雙側(cè)頸總動脈受累、1例單側(cè)(左頸總動脈)受累；共23條頸總動脈受累，動脈壁血管化分級為0級2條、1級0條、2級8條、3級13條，左、右頸總動脈各1條閉塞。非活動期組18例中，15例雙側(cè)頸總動脈受累、3例單側(cè)(2例左頸總動脈、1例右頸總動脈)受累；共 33條頸總動脈受累，動脈壁血管化分級0級17條、1級11條、2級3條、3級2條，其中1條右頸總動脈閉塞。

活動期組頸總動脈壁血管化分級、EI及DPI均明顯高于非活動期組(P均<0.05)，而TTP組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2及圖1。

表2 累及頸總動脈的活動期與非活動期TA患者頸總動脈CEUS參數(shù)比較

圖1 CEUS圖示頸總動脈管壁 A.非活動期組患者，男，34歲，左側(cè)頸總動脈壁血管化0級； B.非活動期組患者，女，46歲，左側(cè)頸總動脈壁血管化1級； C.活動期組患者，女，27歲，右側(cè)頸總動脈壁血管化2級； D.活動期組患者，男，37歲，右側(cè)頸總動脈壁血管化3級 (兩條紅線之間為頸總動脈壁)

2.4 相關(guān)性分析 EI、DPI均與CRP呈弱正相關(guān)(r=0.28、0.27，P=0.03、0.04)，與IMT呈低度正相關(guān)(r=0.39、0.41，P均<0.01)，見圖2；與頸總動脈壁血管化分級呈中度正相關(guān)(r=0.63、0.76，P均<0.01)。

圖2 IMT及CRP與EI及DPI的相關(guān)圖 A.IMT與EI； B.IMT與DPI； C.CRP與EI； D.CRP與DPI

2.5 ROC曲線分析 CEUS參數(shù)(動脈壁血管化分級、EI、DPI)及聯(lián)合參數(shù)(EI+IMT、EI+CRP)判斷TA處于活動期的AUC均大于CRP、ESR及IMT等指標(biāo)(P均<0.05)。見表3。

表3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、常規(guī)超聲、CEUS及聯(lián)合參數(shù)判斷累及頸總動脈的活動期TA的效能

2.6 治療效果 予活動期組患者口服潑尼松或注射雅美羅，治療3個月后復(fù)查，頸總動脈IMT、EI和DPI均明顯低于治療前(P均<0.05)，而TTP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；12例中，11例轉(zhuǎn)為非活動期，而1例仍為活動期；見表4和圖3。予非活動期組患者口服激素或中藥，治療 3個月后復(fù)查，各參數(shù)與治療前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

圖3 活動期組患者，女，29歲， CEUS分析左頸總動脈 A.治療前動脈壁血管化分級2級，EI=19.91 dB，DPI=-42.50 dB； B.治療3個月后動脈壁血管化分級0級，EI=14.73 dB，DPI=-55.28 dB

表4 活動期TA累及頸總動脈患者治療前、后常規(guī)超聲及CEUS參數(shù)比較

3 討論

TA為大血管性脈管炎，主要由于免疫因素作用導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖并重構(gòu)，使之在原有管壁滋養(yǎng)血管的基礎(chǔ)上形成新生血管，其內(nèi)皮不完整、管壁脆且通透性較高，炎性細(xì)胞更易滲入，進(jìn)一步加劇炎癥發(fā)展[9]。超聲造影劑為“紅細(xì)胞示蹤劑”[10]，CEUS可敏感地檢出新生微小血管，進(jìn)而通過觀察微泡數(shù)目或增強(qiáng)程度判斷疾病活動性。

本研究結(jié)果顯示，活動期組頸總動脈壁血管化分級、EI及DPI均明顯高于非活動期組，表明CEUS可用于判斷TA活動性；EI、DPI均與CRP呈弱正相關(guān)，與IMT呈低度正相關(guān)，而與動脈壁血管化分級呈中度正相關(guān)，提示當(dāng)受累血管壁較薄、ROI可能包括部分管腔，因而無法精確獲得血管壁EI及DPI時(shí)，或可根據(jù)動脈壁血管化分級判斷TA活動性。此外，本研究共于非活動期患者中發(fā)現(xiàn)4條頸總動脈壁血管化分級≥2級，提示癥狀較為穩(wěn)定的TA患者亦可能存在血管炎癥，需予以警惕。

對于評估TA治療效果目前尚無標(biāo)準(zhǔn)化方法[11]。BARDI等[12]推薦以影像學(xué)方法評估治療后TA的活動性，并制定下一步方案。本研究發(fā)現(xiàn)，治療3個月后，活動期TA患者頸總動脈IMT、EI和DPI均明顯低于治療前，表明CEUS有望用于評估TA治療效果。本研究1例活動期患者治療3個月后CRP恢復(fù)正常水平，但CEUS仍顯示其增厚管壁存在造影劑灌注，表明CEUS可用于精準(zhǔn)評估TA活動性，可能與CRP反映全身炎癥情況、而CEUS僅反映病變部位炎癥有關(guān)。

綜上所述，CEUS可用于評估累及頸總動脈的TA的活動性。然而本研究樣本量小，僅針對頸總動脈觀察，且以NIH標(biāo)準(zhǔn)而非病理學(xué)結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)判斷TA活動性，有待后續(xù)進(jìn)一步完善。