曾海蘭，羅德芳，楊瑞金，蔣秋華，張金石，周小平

江西省贛州市人民醫(yī)院，江西贛州 341000

頸動(dòng)脈狹窄為頸動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化所引發(fā)的疾病，患者常會(huì)出現(xiàn)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)等問題，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)為重要治療方式，雖然治療效果良好，但由于缺乏有效的術(shù)中腦組織灌注監(jiān)測(cè)，患者術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)控制效果不佳。腦電圖(EEG)監(jiān)測(cè)雖然可有效提示腦缺血、指導(dǎo)轉(zhuǎn)流管安放，但靈敏度較低，并不適合單項(xiàng)監(jiān)測(cè)。軀體感覺誘發(fā)電位(SEP)監(jiān)測(cè)雖然可預(yù)測(cè)術(shù)中腦缺血，但有可能存在假陽(yáng)性。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)監(jiān)測(cè)雖然靈敏度較高，但操作較為復(fù)雜。為提升頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療效果，本研究主要對(duì)不同監(jiān)測(cè)方式的應(yīng)用效果進(jìn)行了分析，以期找出有效的監(jiān)測(cè)方式[1-2]。本研究選取了于本院行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2018年1月至2020年6月于本院行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療的患者33例納入研究。其中男15例，女18例；年齡52～76歲，平均(58.31±5.54)歲；術(shù)前疾病診斷：左側(cè)頸動(dòng)脈狹窄11例、右側(cè)頸動(dòng)脈狹窄10例、雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄12例。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)通過頸動(dòng)脈超聲診斷為頸動(dòng)脈狹窄；(2)頸動(dòng)脈CT血管成像(CTA)、數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查確診為頸動(dòng)脈狹窄>60%[3]；(3)患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)采用其他方式手術(shù)；(2)有溝通障礙；(3)失訪。

1.2方法

1.2.1頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療 術(shù)前患者采用阿司匹林等進(jìn)行抗血小板治療；術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行全麻干預(yù)，并依據(jù)頸動(dòng)脈內(nèi)徑選擇適當(dāng)型號(hào)流轉(zhuǎn)管(12～18F)，由神經(jīng)外科醫(yī)生每隔5 min監(jiān)測(cè)患者肌力、血壓以及顱內(nèi)血流狀況；麻醉后將患者頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，切開頸闊肌以及皮下，依據(jù)順序暴露頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)外動(dòng)脈，縱向切開頸內(nèi)動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈血管壁，剝除頸動(dòng)脈斑塊，徹底清除膜組織以及附壁斑塊，切開后采用肝素生理鹽水沖洗，保證其血管壁處于光滑狀態(tài)，借助顯微鏡縫合血管壁，開放阻斷夾，依次縫合完成手術(shù)。

1.2.2術(shù)中監(jiān)測(cè) 在保證手術(shù)安全的前提下確保對(duì)MEP、SEP、EEG項(xiàng)目的有效監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)設(shè)備主要為美國(guó)Nicolet16通道術(shù)中監(jiān)護(hù)儀。術(shù)中對(duì)納入研究的患者行MEP+SEP+EEG聯(lián)合監(jiān)測(cè)，誘導(dǎo)麻醉后按各監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的要求安置好記錄電極和刺激電極。SEP的主要刺激位置為為上肢正中神經(jīng)和下肢脛后神經(jīng)，主要記錄位置為正中神經(jīng)C3、C4，同時(shí)也參考脛后神經(jīng)CZ及Fz。MEP刺激位置為C1、C2，記錄位置：上肢為對(duì)側(cè)拇內(nèi)收肌，下肢為對(duì)側(cè)脛后肌。對(duì)患者的麻醉成功之后可采集患者M(jìn)EP、SEP數(shù)據(jù)，然后將患者頭部、肩部固定，放置手術(shù)體位后獲得基線數(shù)據(jù)，同時(shí)持續(xù)性監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)數(shù)據(jù)。

1.2.3報(bào)警標(biāo)準(zhǔn) (1)SEP潛伏期延長(zhǎng)10%和/或波幅降低50%；(2)MEP波幅消失；(3)8導(dǎo)聯(lián)EEG中高頻EEG活動(dòng)降低50%或慢波持續(xù)增多超過50%。聯(lián)合監(jiān)測(cè)時(shí)，上述3項(xiàng)中的任意1項(xiàng)滿足條件即報(bào)警。在術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)接近危險(xiǎn)范圍時(shí)，醫(yī)生應(yīng)謹(jǐn)慎操作。當(dāng)滿足報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，建議醫(yī)生暫停手術(shù)，并去除引發(fā)監(jiān)測(cè)電位異常的原因，待監(jiān)測(cè)指標(biāo)接近正常可為患者繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)治療。

1.3觀察指標(biāo) (1)術(shù)中采集的數(shù)據(jù)：麻醉誘導(dǎo)后所測(cè)得的MEP、SEP、EEG基線與臨時(shí)阻斷后進(jìn)行對(duì)比。SEP上肢觀察N20潛伏期和波幅，下肢觀察P40潛伏期和波幅；MEP觀察上肢拇短展肌和下肢拇展肌的復(fù)合肌肉動(dòng)作電位潛伏期、波幅。(2)對(duì)術(shù)中不同監(jiān)測(cè)模式的兩類報(bào)警發(fā)生率進(jìn)行比較；術(shù)中報(bào)警主要分為嚴(yán)重報(bào)警、次要報(bào)警；嚴(yán)重報(bào)警：主要指MEP以及SEP波幅下降以及潛伏期均延長(zhǎng)且均達(dá)到報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)；次要報(bào)警：主要指在監(jiān)測(cè)過程中有單一持續(xù)性MEP，SEP信號(hào)自身潛伏期、波幅并未達(dá)到警戒標(biāo)準(zhǔn)，此種狀況主要和頸動(dòng)脈阻斷后腦缺血缺氧有關(guān)。(3)神經(jīng)功能受損情況：術(shù)后1、3、5 d時(shí)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)進(jìn)行術(shù)后神經(jīng)功能受損情況的評(píng)估，若NIHSS評(píng)分比術(shù)前低4分或4分以上，或顱腦CT顯示同側(cè)大腦新發(fā)缺血灶(排除術(shù)后顱內(nèi)出血性疾病)，即可判斷圍術(shù)期腦缺血發(fā)生。(4)計(jì)算靈敏度、特異度、診斷符合率。

2 結(jié) 果

2.1不同監(jiān)測(cè)模式兩類報(bào)警發(fā)生率比較 3項(xiàng)聯(lián)合監(jiān)測(cè)時(shí)嚴(yán)重報(bào)警和次要報(bào)警發(fā)生率高于各單項(xiàng)監(jiān)測(cè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同監(jiān)測(cè)模式兩類報(bào)警發(fā)生率比較[n(%),n=33]

2.2患者神經(jīng)功能受損情況 患者術(shù)前及術(shù)后1、3、5 d的NIHSS評(píng)分分別為(7.12±0.21)(8.60±0.54)(8.10±0.51)(7.60±0.24)分。本研究無患者出現(xiàn)圍術(shù)期腦缺血。

2.3不同監(jiān)測(cè)模式的靈敏度、特異度、診斷符合率比較 3項(xiàng)聯(lián)合監(jiān)測(cè)的特異度為100.0%，診斷符合率為90.0%，靈敏度為90.0%，高于各單項(xiàng)監(jiān)測(cè)(P<0.05)。見表2。

表2 各項(xiàng)監(jiān)測(cè)的靈敏度、特異度、診斷符合率比較(%)

3 討 論

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)為頸動(dòng)脈閉塞、狹窄的常見治療方式，不僅可有效改善患者腦部供血，也可改善臨床癥狀。頸動(dòng)脈閉塞、狹窄的患者臨床多表現(xiàn)為嚴(yán)重椎基底動(dòng)脈供血不足、惡心、嘔吐等癥狀。為提升手術(shù)安全性，需進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測(cè)，本研究主要分析了各種監(jiān)測(cè)方式在術(shù)中的應(yīng)用。

常規(guī)術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)主要有血壓、心率、心電圖相關(guān)指標(biāo)、呼吸頻率等，以患者基礎(chǔ)生理指標(biāo)為主，旨在幫助醫(yī)生順利進(jìn)行手術(shù)，但這種監(jiān)測(cè)方式有缺陷：無法有效監(jiān)測(cè)患者感覺功能，也無法預(yù)防損傷。腦氧飽和度監(jiān)測(cè)也是常用的監(jiān)測(cè)方式，可有效避免腦部損傷,但由于近紅外光譜監(jiān)測(cè)區(qū)域限制無法進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)。研究發(fā)現(xiàn)，可采用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的術(shù)中監(jiān)測(cè)[3-5]。最早適用于術(shù)中監(jiān)測(cè)的指標(biāo)為SEP，這種監(jiān)測(cè)方式不僅對(duì)腦功能保護(hù)有良好效果，同時(shí)也為術(shù)后病情預(yù)測(cè)提供了可靠的數(shù)據(jù)支持[6]。SEP監(jiān)測(cè)的靈敏度和特異度均較高，但患者在進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測(cè)時(shí)依然會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性問題，主要原因和SEP對(duì)于皮質(zhì)髓束通路缺少特異性有關(guān)，受到干擾時(shí)會(huì)引發(fā)SEP假陽(yáng)性。

EEG也為監(jiān)測(cè)患者腦功能的重要工具，當(dāng)患者腦組織缺血時(shí)EEG監(jiān)測(cè)早期即會(huì)出現(xiàn)異常，主要表現(xiàn)為α波或者β波減少，當(dāng)出現(xiàn)δ波時(shí)則提示患者出現(xiàn)腦缺血。因此術(shù)中采用EEG監(jiān)測(cè)可有效判定患者是否出現(xiàn)腦缺血，幫助患者減少腦缺血后遺癥。但此種監(jiān)測(cè)方式也有自身問題，EEG監(jiān)測(cè)時(shí)極易受到麻醉劑影響，降低腦組織活性會(huì)使監(jiān)測(cè)結(jié)果出現(xiàn)偏差。

也有學(xué)者認(rèn)為，在進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)手術(shù)治療過程中MEP作為SEP、EEG的輔助性監(jiān)測(cè)手段可有效避免假陽(yáng)性，而且進(jìn)行MEP監(jiān)測(cè)時(shí)可有效監(jiān)測(cè)患者軀體運(yùn)動(dòng)通路功能以及完整性[7-8]。但本研究發(fā)現(xiàn)MEP監(jiān)測(cè)時(shí)也存在一定問題：術(shù)中可能會(huì)導(dǎo)致短暫的內(nèi)囊缺血使得MEP信號(hào)消失。探究SEP、MEP、EEG的監(jiān)測(cè)優(yōu)勢(shì)時(shí)發(fā)現(xiàn)：SEP靈敏度高且穩(wěn)定性強(qiáng)，可靠性也強(qiáng)；EEG監(jiān)測(cè)可有效判定患者腦部缺血狀況；MEP則可有效監(jiān)測(cè)軀體運(yùn)動(dòng)通路。當(dāng)為患者進(jìn)行SEP、MEP、EEG聯(lián)合監(jiān)測(cè)時(shí)，不僅可提升手術(shù)監(jiān)測(cè)靈敏度、特異度，同時(shí)也可提升監(jiān)測(cè)有效性[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)SEP監(jiān)測(cè)時(shí)靈敏度為83.0%，聯(lián)合EEG和MEP監(jiān)測(cè)時(shí)靈敏度則會(huì)提升至90.0%。術(shù)中監(jiān)測(cè)報(bào)警的概率和疾病嚴(yán)重程度、手術(shù)復(fù)雜程度、患者承受能力都有關(guān)，病情較重的患者術(shù)中警報(bào)的可能也更大[12-14]。在為患者進(jìn)行手術(shù)治療過程中約70%患者術(shù)中可出現(xiàn)SEP波幅減少大于25%，因此創(chuàng)傷為術(shù)中神經(jīng)生理報(bào)警的重要風(fēng)險(xiǎn)因素[15-17]。

綜上所述，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)采用MEP+SEP+EEG聯(lián)合監(jiān)測(cè)可提升監(jiān)測(cè)靈敏度和特異度，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。