陳港心，杜嘉原，汪富濤，成 勇，徐 冰，張典朋，舒俊偉

陜西省安康市人民醫(yī)院普外科，陜西安康 725000

胃癌為常見惡性腫瘤，具有高發(fā)病率與病死率，發(fā)展中國家中70%的胃癌發(fā)生在我國[1]。胃癌根治術(shù)是胃癌患者的主要治療方式，對(duì)改善患者臨床癥狀和預(yù)后具有重要價(jià)值，但效果仍然不夠理想[2]。研究早期可用于患者預(yù)后判斷的指標(biāo)具有重要意義。血清清蛋白(ALB)水平下降可反映機(jī)體胃腸道功能下降或胃腸道疾病預(yù)后不良，對(duì)胃癌患者預(yù)后的評(píng)估有一定特異性[3]。甲胎蛋白(AFP)是常用的腫瘤血清標(biāo)志物。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)是人體內(nèi)由肝臟合成的重要代謝酶，是某些疾病預(yù)后評(píng)估的生物標(biāo)志物[4]。隨后有學(xué)者將ALT/AST比值(LSR)應(yīng)用于胃癌患者預(yù)后評(píng)估中，證實(shí)了LSR與胃癌預(yù)后的相關(guān)性[5]。目前臨床還較少有將ALB、AFP、LSR聯(lián)合用于行胃癌根治術(shù)的患者預(yù)后評(píng)估的研究。本課題組認(rèn)為這些指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)可能會(huì)提高預(yù)后評(píng)估的準(zhǔn)確度，因此進(jìn)行了本研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2016年1月至2019年12月于本院確診并行胃癌根治術(shù)治療的胃癌患者納入研究，患者與家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胃癌患者的診斷符合《中國早期胃癌篩查流程專家共識(shí)意見》[6]并經(jīng)病理學(xué)檢查確診；(2)術(shù)前無其他臟器感染；(3)近30 d內(nèi)無輸血。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)殘留胃癌及其他腫瘤患者；(2)入院前接受過胃癌切除術(shù)治療者；(3)術(shù)前進(jìn)行過化療者。符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共214例，術(shù)后1年隨訪過程中失訪16例，最終有198例胃癌患者納入研究，其中男144例、女54例，年齡41～79歲。

1.2方法 收集患者臨床資料，包括性別、年齡、腫瘤組織學(xué)類型、腫瘤最大徑、TNM分期、腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。于術(shù)前或術(shù)后抽取所納入研究者空腹靜脈血4 mL，置于含促凝劑的真空采血管中，3 000 r/min離心取上清液，采用全自動(dòng)生化分析儀(廠家：山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司；型號(hào)：BK200)檢測(cè)患者血清ALB、ALT與AST，計(jì)算LSR，采用生化免疫分析儀[廠家：雷度米特醫(yī)療設(shè)備(上海)有限公司；型號(hào)：AQT90]檢測(cè)AFP。對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行1年隨訪，根據(jù)胃癌術(shù)后預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]將納入本研究的胃癌患者分為預(yù)后良好與預(yù)后不良組。

2 結(jié) 果

2.1患者術(shù)前與術(shù)后血清ALB、AFP水平及LSR比較 患者術(shù)后血清LSR、AFP水平低于術(shù)前(P<0.05)，ALB水平高于術(shù)前(P<0.05)，見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后血清ALB、AFP水平及LSR比較

2.2預(yù)后良好和預(yù)后不良患者臨床資料比較 經(jīng)1年隨訪，納入研究的198例患者分為預(yù)后良好組(151例)和預(yù)后不良組(47例)。預(yù)后良好組和預(yù)后不良組性別、腫瘤最大徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較冊(cè)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。預(yù)后良好組ALB水平、腫瘤組織為分化型所占比例均高于預(yù)后不良組(P<0.05)；年齡、LSR、AFP水平，TNM分期Ⅲ、Ⅳ期患者所占比例，腫瘤浸潤深度T4a、T4b患者所占比例均低于預(yù)后不良組(P<0.05)。見表2。

表2 預(yù)后良好組、預(yù)后不良組臨床資料比較

2.3ALB、AFP、LSR與臨床資料的相關(guān)性分析 患者年齡、TNM分期、腫瘤浸潤深度、腫瘤組織學(xué)類型(分化型=0，分化不良型=1)、AFP水平、LSR與ALB水平均呈負(fù)相關(guān)(r<0，P<0.05)；患者年齡、TNM分期、腫瘤浸潤深度、腫瘤組織學(xué)類型(分化型=0，分化不良型=1)、LSR與AFP均呈正相關(guān)(r>0，P<0.05)；患者年齡、TNM分期、腫瘤浸潤深度、腫瘤組織學(xué)類型(分化型=0，分化不良型=1)與LSR均呈正相關(guān)(r>0，P<0.05)。見表3。

表3 ALB、AFP、LSR與臨床資料的相關(guān)性

2.4ALB、AFP、LSR用于胃癌根治術(shù)治療患者預(yù)后評(píng)估的效能 ALB、AFP、LSR聯(lián)合用于預(yù)后評(píng)估的靈敏度和特異度高于各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)使用(P<0.05)，見表4、圖1。

圖1 ALB、AFP、LSR單獨(dú)及聯(lián)合用于胃癌根治術(shù)治療患者預(yù)后評(píng)估的ROC曲線

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡、TNM分期、腫瘤浸潤深度、腫瘤組織學(xué)類型均與ALB、AFP水平及LSR相關(guān)，這3項(xiàng)指標(biāo)可能與患者術(shù)后疾病恢復(fù)有關(guān)[8]。楊民連等[9]發(fā)現(xiàn)，超過65歲的手術(shù)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是低于65歲患者的1.5～2.0倍，且術(shù)后恢復(fù)能力較差；姚強(qiáng)等[10]在研究胃癌術(shù)后預(yù)后影響因素時(shí)發(fā)現(xiàn)，年齡是重要影響因素。國內(nèi)有研究證實(shí)，TNM分期、腫瘤浸潤深度等級(jí)較高者及腫瘤組織學(xué)類型分化不良者預(yù)后不良發(fā)生概率越高[11]。ALB、AFP及LSR均有助于臨床醫(yī)生了解機(jī)體炎性反應(yīng)程度和患者身體狀況，本研究中預(yù)后不良患者LSR、AFP水平更高，ALB水平更低。ALB、AFP及LSR三者間也有相關(guān)性，LSR、AFP與ALB呈負(fù)相關(guān)，LSR與AFP呈正相關(guān)，表明LSR、AFP、ALB的改變會(huì)影響機(jī)體恢復(fù)。

惡性腫瘤的發(fā)展進(jìn)程與人體代謝功能紊亂密切相關(guān)，隨著病情的發(fā)展，蛋白質(zhì)分解代謝能力上升，合成代謝能力降低，導(dǎo)致負(fù)氮失衡。血清ALB是機(jī)體血漿中水平較高的蛋白質(zhì)，具有增強(qiáng)機(jī)體免疫活性及抗腫瘤效應(yīng)的作用。血清ALB水平降低可能與惡性腫瘤進(jìn)展過程中蛋白質(zhì)大量消耗有關(guān)。血清ALB水平可作為惡性腫瘤預(yù)后判斷標(biāo)志物[12]。劉益民等[13]發(fā)現(xiàn)行腹部惡性腫瘤手術(shù)治療的患者術(shù)前血清ALB水平低于術(shù)后，且ALB水平越低者術(shù)后切口愈合度越差，肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率也越高。這與本研究的結(jié)果較為一致。一項(xiàng)針對(duì)肝臟惡性腫瘤術(shù)后患者進(jìn)行的臨床研究發(fā)現(xiàn)，血清ALB水平的檢測(cè)對(duì)患者病理特征、預(yù)后的評(píng)估發(fā)揮重要作用[14]。本研究中，預(yù)后良好組患者血清ALB水平高于預(yù)后不良組，表明血清ALB可用于胃癌患者預(yù)后評(píng)估。ALT和AST為生物代謝關(guān)鍵酶，也是評(píng)估肝功能的常用標(biāo)志物[15]。LSR也逐漸應(yīng)用于肝臟疾病的診斷、治療、預(yù)后評(píng)估中，也是常規(guī)檢查指標(biāo)之一。有研究報(bào)道，患者LSR水平與胃癌及其他癌癥有關(guān)[16]。健康成年人血清中ALT水平較低，當(dāng)機(jī)體肝細(xì)胞受損時(shí)，ALT從肝細(xì)胞中釋放入血，血清中其水平增高。健康人群機(jī)體內(nèi)AST由肝臟組織與心肌細(xì)胞分泌，水平較低，但肝細(xì)胞受損后，血清中AST水平上升。肝癌患者血清ALT、AST水平明顯高于健康人群[17]。有研究表明，LSR一定程度上可用于初步判斷腫瘤患者預(yù)后[18]。這與本文研究結(jié)果相似，術(shù)前患者LSR水平高于術(shù)后，且預(yù)后不良組LSR水平高于預(yù)后良好組，表明LSR可用于胃癌患者預(yù)后評(píng)估。AFP是目前臨床上常用的肝癌腫瘤標(biāo)志物，由肝細(xì)胞合成，在健康成年人血清中水平較低，但在肝細(xì)胞癌變時(shí)其水平增高。楊凱等[19]的研究指出，AFP對(duì)早期肝癌診斷效果較好。WU等[20]的研究顯示，AFP是影響術(shù)后肝癌患者預(yù)后的主要因素之一。有研究報(bào)道術(shù)后胃癌患者血清AFP水平明顯低于術(shù)前[21]。這與本研究結(jié)果相似，本研究中行胃癌根治術(shù)的患者術(shù)后AFP水平低于術(shù)前，預(yù)后良好組患者血清AFP水平低于預(yù)后不良組，表明血清AFP可用于胃癌患者預(yù)后評(píng)估。本研究發(fā)現(xiàn)，ALB、LSR、AFP可作為預(yù)測(cè)胃癌根治術(shù)治療患者預(yù)后的敏感指標(biāo)。ROC曲線分析顯示，ALB、LSR、AFP聯(lián)合使用的靈敏度和特異度高于各指標(biāo)單獨(dú)使用。

綜上所述，ALB、AFP、LSR與行胃癌根治術(shù)治療的患者預(yù)后有關(guān)，ALB、AFP、LSR可用于患者預(yù)后判斷，有助于早期治療方案的制訂。本研究因時(shí)間有限，樣本量較小，指標(biāo)的選取可能不夠全面，仍需在后續(xù)的研究中進(jìn)一步完善實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)的選取，實(shí)施更大樣本量的多中心研究。