肖顏玉，羅 凱，何志鋒，彭圳爍，蔣昭芳，楊曼影,曲久鑫

廣東省深圳市第三人民醫(yī)院/南方科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東深圳 518114

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指氣管切開或者氣管插管患者在機(jī)械通氣48 h后，或者機(jī)械通氣撤機(jī)、拔管48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎[1]。VAP會(huì)增加患者脫機(jī)難度，延長(zhǎng)住院時(shí)間，加重原發(fā)病，甚至導(dǎo)致患者死亡[2]。目前，臨床治療VAP主要以抗菌藥物為主，但由于臨床濫用抗菌藥物，導(dǎo)致VAP的耐藥問題日益嚴(yán)重[3]?；诖?，為進(jìn)一步分析VAP的病原菌及耐藥性，本課題組將本院2018年11月至2020年11月住院治療的110例VAP患者納入研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將本院2018年11月至2020年11月住院治療的110例VAP患者納入研究。男72例，女38例；年齡29～71歲，平均(50.62±6.43)歲；病程1～6 d，平均(3.52±2.11)d；原發(fā)病的分布：心肺復(fù)蘇2例，腫瘤晚期9例，重癥肺炎36例，感染性休克11例，腦血管意外18例，慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭34例；體質(zhì)量46～92 kg，平均(69.52±5.34)kg。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[4]中VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)機(jī)械通氣≥48 h，拔管時(shí)間<48 h；(2)發(fā)熱；(3)白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L或≥10×109/L，不伴或伴有核左移現(xiàn)象；(4)存在咳嗽、呼吸困難、咳痰癥狀或?qū)τ诤喜⒃l(fā)性呼吸系統(tǒng)疾病的患者，原發(fā)病加重；(5)肺部存在濕性啰音或?qū)嵸|(zhì)性病變；(6)胸部X線檢查可見斑片狀或片狀浸潤(rùn)性陰影，以間質(zhì)樣改變?yōu)橹?，不伴或伴有胸腔積液。(2)至(5)中任何一項(xiàng)加(1)和(6)，排除肺結(jié)核、肺不張、肺部腫瘤、肺部水腫、肺部嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、非感染性肺間質(zhì)類疾病、肺部血管炎癥、肺部栓塞即可判定為VAP。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)滿足以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)病歷資料齊全、完整；(3)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并帕金森病、人格分裂癥、癡呆；(2)合并免疫系統(tǒng)疾??；(3)有重要臟器的功能障礙；(4)處于妊娠、哺乳期的女性；(5)中途退出本研究；(6)合并凝血功能障礙；(7)抗菌藥物治療7 d以上。納入研究者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2方法 應(yīng)用一次性無菌吸痰器經(jīng)人工氣道采集患者下呼吸道深部痰液，置無菌杯中；對(duì)于痰液過于黏稠的患者，可予以0.5～1.0 mL生理鹽水置入氣管插管，稀釋痰液后，收集痰液標(biāo)本，2 h內(nèi)送至微生物實(shí)驗(yàn)室。通過鏡檢確認(rèn)痰液標(biāo)本合格(鱗狀上皮<10個(gè)/高倍視野，白細(xì)胞>25個(gè)/高倍視野為合格痰標(biāo)本)，將合格痰液分區(qū)接種于培養(yǎng)基上，置于Thermo Scientific公司3111型CO2培養(yǎng)箱中進(jìn)行病原菌分離培養(yǎng)；采用BRUKER公司Microflex LT/SH型全自動(dòng)質(zhì)譜檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)細(xì)菌種屬進(jìn)行鑒定；用BD公司Phoenix 100型全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏系統(tǒng)采用最低抑菌濃度(MIC)稀釋法完成藥敏試驗(yàn)。質(zhì)控菌株為大腸埃希氏菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC29213(來自中國(guó)微生物菌種保藏中心)，整個(gè)過程所有操作嚴(yán)格遵循《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[5]。

2 結(jié) 果

2.1病原菌分布情況 110例患者共檢出165株致病菌。其中35株革蘭陽(yáng)性菌，占21.21%(35/165)；127株革蘭陰性菌，占76.97%(127/165)；3株真菌，占1.82%(3/165)。革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌以及真菌的具體分布情況見表1。

表1 病原菌分布情況(%)

2.2金黃色葡萄球菌的耐藥性分析 革蘭陽(yáng)性菌中占比最高的為金黃色葡萄球菌，其對(duì)青霉素的耐藥率最高，為96.97%(32/33)，而對(duì)替考拉寧、利奈唑胺和萬古霉素耐藥率均為0，見表2。

表2 33株金黃色葡萄球菌對(duì)主要抗菌藥物的耐藥性分析

2.3主要革蘭陰性菌的耐藥性分析 革蘭陰性菌中構(gòu)成比較高的依次為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌。大腸埃希菌對(duì)氨芐西林的耐藥率最高，為86.67%；對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南、亞胺培南及阿米卡星的耐藥率均為6.67%；對(duì)多黏菌素B的耐藥率為0。銅綠假單胞菌對(duì)氨曲南的耐藥率最高，為27.78%；對(duì)多黏菌素B的耐藥率為0。肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林的耐藥率最高，為100.00%；對(duì)美羅培南、亞胺培南及阿米卡星的耐藥率均為3.57%；對(duì)多黏菌素B的耐藥率為0。見表3。

表3 主要革蘭陰性菌耐藥性

3 討 論

VAP是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)內(nèi)機(jī)械通氣患者極為常見的一種感染性疾病。VAP患者常存在年齡較大、合并多種基礎(chǔ)病、接受侵入性操作的次數(shù)較多、留置鼻胃管、昏迷或氣管插管時(shí)間較長(zhǎng)、長(zhǎng)期性使用抗菌藥物等VAP的危險(xiǎn)因素[6]。VAP的發(fā)生會(huì)增加治療難度、加重原發(fā)病、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加抗菌藥物的使用量，患者預(yù)后普遍較差[7]。有調(diào)查顯示：VAP的發(fā)病率為15%～60%，病死率高達(dá)76%，是導(dǎo)致ICU、呼吸內(nèi)科患者死亡的重要原因之一[8]。VAP患者免疫功能普遍較差，由于免疫抑制劑的使用、激素的過度使用、侵入性操作、廣譜抗菌藥物的使用，VAP致病菌的耐藥性日趨嚴(yán)重，臨床治療難度增加[9]。早期合理應(yīng)用抗菌藥物是改善VAP患者預(yù)后的關(guān)鍵。

本研究中，肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌的占比分別為33.94%、21.82%、20.00%、9.09%，與ZUBAIR等[10]的報(bào)道略有差異。金黃色葡萄球菌多見于化膿性感染中，可選擇替考拉寧、利奈唑胺、萬古霉素等藥物進(jìn)行治療，盡可能避免使用紅霉素、青霉素等耐藥率較高的藥物。大腸埃希菌存在多重耐藥性，對(duì)氨芐西林、哌拉西林、四環(huán)素等均具有一定的耐藥性，大腸埃希菌感染的患者一般單一治療效果較差，以聯(lián)合用藥為主[11]。肺炎克雷伯菌主要存在于人體腸道或者呼吸道，當(dāng)?shù)挚沽?、免疫力降低時(shí)，肺炎克雷伯菌會(huì)進(jìn)入肺內(nèi)，導(dǎo)致肺小葉、肺大葉出現(xiàn)融合性實(shí)變，成為醫(yī)院VAP的主要致病菌[12]。本研究顯示：金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率最高，為96.97%，而對(duì)替考拉寧、利奈唑胺、萬古霉素的耐藥率最低，均為0。雖然金黃色葡萄球菌對(duì)萬古霉素的耐藥率為0，但萬古霉素的不良反應(yīng)較多，患者耐受性較差，不建議臨床將萬古霉素作為首選的抗菌藥物，即便是在用藥期間，也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者病情觀察，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)停藥，并予以對(duì)癥處理。本研究顯示：大腸埃希菌對(duì)氨芐西林的耐藥率最高，為86.67%，其次為哌拉西林，為80.00%，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南、亞胺培南及阿米卡星的耐藥率均為6.67%，對(duì)多黏菌素B的耐藥率為0。銅綠假單胞菌對(duì)氨曲南的耐藥率最高，為27.78%，對(duì)多黏菌素B的耐藥率為0。肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林的耐藥率最高，為100.00%，對(duì)美羅培南、亞胺培南及阿米卡星的耐藥率均為3.57%，對(duì)多黏菌素B的耐藥率為0。對(duì)于肺炎克雷伯菌所致的感染性疾病，可考慮美羅培南、阿米卡星、亞胺培南、多黏菌素B治療，但應(yīng)根據(jù)患者具體情況，嚴(yán)格控制用藥劑量、治療療程，避免產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

為進(jìn)一步預(yù)防VAP的發(fā)生，筆者提出以下幾點(diǎn)預(yù)防措施：(1)嚴(yán)格遵循無菌操作制度、消毒隔離制度；(2)加強(qiáng)對(duì)患者口腔護(hù)理，保持口腔衛(wèi)生清潔；(3)定期對(duì)機(jī)械通氣裝置進(jìn)行消毒，盡可能地采用一次性氣管管道，防止由于管道反復(fù)使用而引發(fā)VAP；(4)將床頭抬高，采取半臥位，緩解面部水腫，提高氧合指數(shù)，避免腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者出現(xiàn)誤吸、反流而引發(fā)VAP；(5)縮短機(jī)械通氣時(shí)間，機(jī)械通氣時(shí)選擇小潮氣量，避免損傷氣道；(6)強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持，提高患者免疫力、抵抗力，對(duì)于預(yù)防VAP的發(fā)生具有一定的積極意義。

綜上所述，肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌是VAP患者的常見病原菌，不同病原菌的耐藥性各不相同，VAP病原菌可因抗菌藥物使用習(xí)慣、標(biāo)本取材、感染途徑、病區(qū)、地區(qū)等不同而有所差異，臨床應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，掌握病原菌的耐藥規(guī)律，合理選用抗菌藥物，提高VAP治愈率。