陳嘉俊，李維軍，羅江龍

廣東省深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院醫(yī)學檢驗科，廣東深圳 518105

妊娠期甲狀腺功能異常屬于女性較為常見的一種妊娠并發(fā)癥，如不予以及時有效的干預，隨著病情的不斷進展可能導致早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎以及低出生體質(zhì)量兒等不良妊娠結(jié)局，甚至會對胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育產(chǎn)生影響[1]。尤其是甲狀腺功能減低(簡稱“甲減”)，即便是輕微的或無癥狀的甲減，亦會對胎兒的神經(jīng)發(fā)育造成不良影響。由此可見，對妊娠期女性開展甲狀腺功能檢測具有極其重要的意義，這是明確甲狀腺功能異常的基礎[2]。相關研究報道，在妊娠的不同時期，孕婦體內(nèi)甲狀腺激素會受雌激素和孕激素的影響，從而表現(xiàn)出不同類型的異常，且以甲減最為多見[3]。有研究報道，育齡期女性患自身免疫性甲狀腺炎的概率為13%～18%，且有6%～8%女性會出現(xiàn)不同程度甲狀腺功能紊亂[4]。本研究按《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南(第2版)》[5]中的相關標準診斷妊娠期甲狀腺功能異常，調(diào)查了本地區(qū)孕婦甲狀腺功能狀況，旨在為臨床選擇合理的時機對孕婦的甲狀腺功能進行監(jiān)測和干預提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2018年2月至2020年1月于本院接受常規(guī)孕檢的5 505例孕婦納入研究。根據(jù)孕期將納入研究者分為早期妊娠組(孕周<14周)3 101例，中期妊娠組(孕周14～<28周)2 278例，晚期妊娠組(孕周≥28周)126例。早期妊娠組年齡22～37歲，平均(27.41±3.55)歲；孕周1～12周，平均(7.32±2.15)周。中期妊娠組年齡21～38歲，平均(27.49±3.57)歲；孕周13～27周，平均(21.25±4.25)周。晚期妊娠組年齡21～38歲，平均(27.55±3.60)歲；孕周28～40周，平均(33.25±4.18)周。3組間年齡、受教育程度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)于本院接受常規(guī)孕檢；(2)年齡>20歲；(3)既往無甲狀腺相關疾病史；(4)臨床病歷資料無缺失。剔除標準：(1)有心、肝、腎等重要臟器的嚴重病變；(2)神志異?；蛴芯窦膊。?3)正參與其他研究。本研究遵循的程序與《赫爾辛基宣言》相關要求相符。

1.2方法

1.2.1標本采集 采集納入研究者的清晨空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min離心10 min，獲取的血清標本保存于—80 ℃冰箱中備用。

1.2.2甲狀腺激素水平檢測 檢測方式為電化學發(fā)光法，使用的檢測儀器為羅氏e602全自動化學發(fā)光免疫儀，配套的檢測試劑均購自羅氏診斷產(chǎn)品有限公司。主要檢測指標包括促甲狀腺素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、抗甲狀腺球蛋白抗體(A-TG)及抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)。嚴格按儀器以及試劑盒說明書進行操作。

1.2.3甲狀腺異常類型判定標準[6](1)臨床甲狀腺功能亢進(簡稱“甲亢”)：FT4超過參考值上限，且TSH水平低于0.1 mIU/L；(2)亞臨床甲亢：FT4水平處于正常范圍，但TSH水平低于0.1 mIU/L；(3)臨床甲減：FT4水平低于參考值，TSH水平超過參考值上限；(4)亞臨床甲減：FT4水平處于正常范圍，TSH水平超過參考值上限。

1.3觀察指標 較不同孕期組的甲狀腺功能異常情況、各項甲狀腺激素水平，A-TG以及TPOAb陽性率。此外，分析孕婦甲狀腺功能與胎兒不良妊娠結(jié)局的關系。

2 結(jié) 果

2.1不同孕期組甲狀腺功能異常情況比較 中期妊娠組甲狀腺功能異常率明顯高于早期妊娠組和晚期妊娠組(P<0.05)。見表1。

表1 不同孕期組的甲狀腺功能異常情況及組間比較

2.2不同孕期組間甲狀腺激素水平比較 早期妊娠組、中期妊娠組、晚期妊娠組TSH水平依次升高，而FT3、FT4水平依次下降趨勢，各組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同孕期組甲狀腺激素水平比較

2.3不同孕期組A-TG、TPOAb陽性率比較 早期妊娠組、中期妊娠組、晚期妊娠組A-TG陽性率依次降低，而TPOAb陽性率依次升高，各組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同孕期組A-TG、TPOAb陽性率比較[n(%)]

2.4孕婦甲狀腺功能與胎兒不良妊娠結(jié)局的關系 甲狀腺功能異常孕婦不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率高于甲狀腺功能正常孕婦,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 孕婦甲狀腺功能與胎兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況的關系分析

3 討 論

妊娠期女性體內(nèi)的甲狀腺激素生成以及代謝會發(fā)生明顯改變，雌激素刺激肝臟合成甲狀腺結(jié)合球蛋白增多，促使血清總甲狀腺素和總?cè)饧谞钕僭彼崴缴?，F(xiàn)T4水平降低[7-9]。同時，人絨毛膜促性腺激素水平的升高，由于人絨毛膜促性腺激素和TSH存在相同的α亞單位，因此會對TSH的合成、分泌產(chǎn)生一定的抑制作用[10-11]。有研究報道，甲狀腺激素可發(fā)揮刺激組織分化、生長及成熟的作用，是維持正常生長發(fā)育必不可少的激素，尤其在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育過程中發(fā)揮著不可忽視的作用，胎兒期若出現(xiàn)低甲狀腺素血癥，極易引起神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙，甚至導致呆小癥的發(fā)生[12-14]。妊娠期女性甲狀腺功能異常會引起一系列不良妊娠結(jié)局，早期有效的治療可獲得明顯的臨床收益[15-16]，因此推薦對所有孕婦開展甲狀腺功能異常情況的篩查，爭取早期明確孕婦的甲狀腺功能狀況，為臨床早期治療方案的制訂及實施提供可靠依據(jù)，最終達到優(yōu)生優(yōu)育的目的。

本研究中，早期妊娠組、中期妊娠組、晚期妊娠組甲狀腺功能異常率為8.51%～17.65%，說明本地區(qū)孕婦甲狀腺功能異常情況較為嚴重，應予以足夠的重視。這與一項源自印度的流行病學調(diào)查研究結(jié)果相似[17]，該研究將TSH>4.5 mIU/L作為診斷標準，妊娠中期臨床甲減以及亞臨床甲減的總發(fā)生率為12.06%。然而，一項美國孕婦甲減流行病學調(diào)查則顯示[18]，妊娠甲減以及亞臨床甲減的總發(fā)生率為23.0%；還有一項研究以2011年美國甲狀腺學會(ATA)指南的TSH>3.0 mIU/L作為診斷標準，妊娠中期臨床甲減和亞臨床甲減的總發(fā)生率高達32%[19]。上述兩項研究的孕婦甲狀腺功能異常率和本研究結(jié)果存在明顯的差異，而導致上述差異發(fā)生的主要原因可能和地域差異、種族不同以及診斷標準不一致有關。同時，亦說明了對于不同妊娠期孕婦建立本地區(qū)的參考標準有助于對妊娠期甲狀腺功能異常的準確評估。此外，隨著孕期的增加，本地區(qū)孕婦TSH水平呈逐漸升高趨勢，而FT3水平呈逐漸下降趨勢。究其原因，孕婦基礎代謝逐漸升高，從而使得甲狀腺激素消耗增加，而且腎小球排泄率增加，相應地導致了尿碘排出量增多，再加上隨著孕周的增加，胎兒發(fā)育的需求日益增多，進一步促使FT3水平的逐漸降低，繼而負反饋導致垂體大量合成、分泌TSH[20]。由此可見，應加強對妊娠早期孕婦的甲狀腺功能檢測，針對FT3顯著下降以及TSH顯著升高的孕婦適當予以甲狀腺素補充，從而保障胎兒的正常生長發(fā)育以及孕婦自身代謝需求。另外，隨著妊娠的進行，A-TG以及TPOAb陽性率會發(fā)生改變，究其原因可能和母體的免疫抑制狀態(tài)密切相關。女性于妊娠期會出現(xiàn)明顯的免疫狀態(tài)改變，母體會對胎兒所攜帶的父母雙方的重要相容性復合體抗原產(chǎn)生免疫排斥，為了保護胎兒，母體免疫系統(tǒng)會出現(xiàn)適度的免疫抑制，最終導致了妊娠晚期A-TG陽性率降低，而TPOAb陽性率升高的現(xiàn)象。此外，甲狀腺功能異常孕婦不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率明顯高于甲狀腺功能正常孕婦?？紤]原因可能在于，甲狀腺功能異常孕婦普遍會分泌過多的甲狀腺激素，從而對腺垂體刺激促性腺激素的釋放起到抑制作用，干擾了機體三羧酸循環(huán)中氧化磷酸化過程，進一步促使能量無法以腺嘌呤核苷三磷酸的形式進行存儲，繼而出現(xiàn)過度消耗，最終導致了一系列不良妊娠結(jié)局。而何景東[21]的研究得到了不同的結(jié)論，即中期妊娠組孕婦的A-TG陽性率、TPOAb陽性率均高于晚期妊娠。導致上述研究結(jié)果產(chǎn)生差異的主要原因可能和分組方式以及納入樣本量不同有關，值得在今后的研究中重點關注。此外，李敏等[22]通過多階段分層與人口成比例整群隨機抽樣法，抽取了全國大城市、中小城市、普通農(nóng)村和貧困農(nóng)村的877例孕婦進行甲狀腺功能狀況的調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)中國孕婦甲狀腺功能正常率不足80%，其中亞臨床甲減是孕期主要的甲狀腺功能異常類型，并指出應持續(xù)關注孕婦亞臨床甲減高發(fā)與孕婦碘營養(yǎng)狀況的關系，特別是碘攝入不足引發(fā)的亞臨床甲減。這為本課題組今后的研究提供了新的方向。

綜上所述，對所有到醫(yī)院接受常規(guī)孕檢的孕婦，在其同意的前提下，應盡量實施甲狀腺功能篩查，從而為臨床早期干預提供可靠依據(jù)，最大限度地保障母嬰生命健康安全，實現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育。