王玉成

（響水縣中醫(yī)院兒科，江蘇 鹽城 224600）

過敏性紫癜屬于小兒常見病之一，主要是由于患兒的毛細(xì)血管出現(xiàn)病變、炎癥所致，可直接累及小動(dòng)脈、小靜脈、胃腸道、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)等。過敏性紫癜的臨床表現(xiàn)為皮疹、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、蛋白尿等，嚴(yán)重者可累及腦、心臟、肺等器官，造成腦出血、心肌炎、肺出血等少見特殊表現(xiàn)。相關(guān)研究顯示，大部分的過敏性紫癜患兒伴隨心肌損害現(xiàn)象，而過敏性紫癜并心肌損害患兒的預(yù)后較差，病死率高于未合并的患兒[1]。因此，臨床需加強(qiáng)過敏性紫癜并心肌損害患兒的心肌損傷監(jiān)測(cè)和心肌保護(hù)，改善患兒預(yù)后。過敏性紫癜出現(xiàn)心肌損害的臨床表現(xiàn)并無(wú)特異性，為進(jìn)一步提升臨床對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，降低誤診率、漏診率，本次研究對(duì)45例過敏性紫癜并心肌損害患兒的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年10月響水縣中醫(yī)院收治的45例過敏性紫癜并心肌損害患兒的臨床資料，其中男患兒21例，女患兒24例；年齡2～12歲，平均（6.25±2.51）歲；發(fā)病時(shí)間0.5～7 d，平均（3.52±1.02） d。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[2]中關(guān)于過敏性紫癜的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)心電圖、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等檢查確診的患兒；存在心前區(qū)不適、心慌、胸悶憋氣、胸痛等癥狀者；首次確診并接受治療的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重傳染性疾病者；存在先天性疾病者；存在凝血功能障礙者；存在造血系統(tǒng)疾病者等。研究經(jīng)響水縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 所有患兒均停用可疑的藥物與食物，并進(jìn)行抗過敏、抗炎、維生素C、維生素E、抗血小板、營(yíng)養(yǎng)支持、維持電解質(zhì)平衡、腎上腺皮質(zhì)激素等對(duì)癥處理；同時(shí)予以患兒復(fù)方甘草酸苷注射液（西安遠(yuǎn)大德天藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066563，規(guī)格：20 mL/支），劑量1～2 mL/(kg?d)，與250 mL 5%葡萄糖注射液混合后進(jìn)行靜脈滴注；西咪替丁注射液（江蘇吳中醫(yī)藥集團(tuán)有限公司蘇州制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025461，規(guī)格：2 mL∶0.2 g），劑量15 mg/(kg?d)，與250 mL 5%葡萄糖注射液混合后進(jìn)行靜脈滴注，均1次/d，要求患兒臥床休息，治療周期為1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)45例患兒的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，包括心肌損傷、皮膚、胃腸道、關(guān)節(jié)、腎臟表現(xiàn)。②記錄患兒各臨床癥狀消失時(shí)間，分別于治療前后行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，對(duì)比患兒治療前后心電圖指標(biāo)，包括心率（HR）、P-R間期、QRS間期。③對(duì)比患兒治療前后心肌酶學(xué)指標(biāo)，包括α-羥基丁酸脫氫酶（α-HBD）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌酸激酶（CK）、心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnI），分別于治療前后抽取所有患兒空腹靜脈血3 mL，進(jìn)行離心操作（3 000 r/min，10 min）分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)。④對(duì)比患兒治療前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)，包括左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理文中數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 45例過敏性紫癜并心肌損害患兒的臨床主要表現(xiàn)為心電圖異常、心肌酶譜異常、皮疹、嘔吐、腹痛、踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)腫痛受限、蛋白尿等，其中皮疹發(fā)生率最高，發(fā)生率為100.00%；其次為胃腸道癥狀，發(fā)生率為62.22%；第三是蛋白尿，發(fā)生率為55.56%，見表1。

表1 所有患兒臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

2.2 癥狀消失時(shí)間 45例患兒的心電圖異常消失時(shí)間為（6.35±1.52） d、心肌酶譜異常消失時(shí)間為（8.24±1.47） d、皮疹消失時(shí)間為（7.25±1.52） d、嘔吐消失時(shí)間為（4.69±1.58） d、腹痛消失時(shí)間為（5.02±1.47） d、踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)腫痛受限消失時(shí)間為（5.96±1.05） d、蛋白尿消失時(shí)間為（13.52±4.17） d。

2.3 心電圖指標(biāo) 治療后患兒HR顯著低于治療前，P-R間期、QRS間期均顯著短于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 所有患兒心電圖指標(biāo)比較( ?±s)

表2 所有患兒心電圖指標(biāo)比較( ?±s)

注：HR：心率。

組別 例數(shù) HR(次/min) P-R間期(ms) QRS間期(ms)治療前 45 91.25±6.26 201.52±10.25 131.26±8.52治療后 45 79.25±5.81 163.25±10.84 91.63±5.80 t值 9.425 17.208 25.793 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.4 心肌酶學(xué)指標(biāo) 治療后患兒血清α-HBD、AST、LDH、CK-MB、CK、cTnI水平均顯著低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 所有患兒治療前后心肌酶學(xué)指標(biāo)比較( ?±s)

表3 所有患兒治療前后心肌酶學(xué)指標(biāo)比較( ?±s)

時(shí)間 例數(shù) α-HBD(IU/L) AST(IU/L) LDH(IU/L) CK-MB(IU/L) CK(IU/L) cTnI(μg/L)治療前 45 258.65±62.30 40.26±7.36 322.62±78.63 39.62±5.20 197.26±23.36 0.35±0.15治療后 45 142.36±42.36 22.69±5.62 213.25±70.02 21.02±3.95 63.20±18.52 0.07±0.03 t值 10.355 12.728 6.968 19.107 30.167 12.279 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.5 心動(dòng)圖指標(biāo) 治療后患兒LVEDD水平顯著低于治療前，LVEF水平顯著高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；患兒治療前后LVESD水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表4。

表4 所有患兒治療前后心動(dòng)圖指標(biāo)比較( ?±s)

表4 所有患兒治療前后心動(dòng)圖指標(biāo)比較( ?±s)

注：LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVESD：左心室收縮末期內(nèi)徑。

組別 例數(shù) LVEDD(mm) LVEF(%) LVESD(mm)治療前 45 40.23±2.02 37.62±5.02 23.98±3.02治療后 45 34.62±1.23 55.32±4.51 23.15±2.85 t值 15.912 17.595 1.341 P值 <0.05 <0.05 >0.05

3 討論

過敏性紫癜高發(fā)于2～13歲幼兒，發(fā)病機(jī)制臨床尚未明確，有研究指出，該疾病多與藥物（抗生素、阿司匹林等）、微生物（病毒、細(xì)菌等）、食物（乳類、蛋白類、豆類等）、異種蛋白等密切相關(guān)[3]。過敏性紫癜在感染源或不良因素的共同刺激下，部分患兒機(jī)體中的B淋巴細(xì)胞容易被激活、克隆、擴(kuò)增，進(jìn)而引起系統(tǒng)性血管炎，誘發(fā)疾病。過敏性紫癜可直接累及患兒的心肺器官、胃腸道、皮膚、關(guān)節(jié)等，心肌損害為其常見并發(fā)癥之一，對(duì)患兒預(yù)后有嚴(yán)重不良影響，因此，臨床應(yīng)重視過敏性紫癜合并心肌損害的治療、指標(biāo)檢測(cè)、預(yù)后等。過敏性紫癜是以毛細(xì)血管為主的廣泛性小血管炎，屬于變態(tài)反應(yīng)，但合并心肌損害的具體機(jī)制仍未獲得明確，可能與以下幾點(diǎn)因素有密切聯(lián)系：血管炎會(huì)增加毛細(xì)血管的通透性，血漿滲出、導(dǎo)致血液濃縮、血流減慢、免疫復(fù)合物沉積，從而改變紅細(xì)胞表明的電荷，致使紅細(xì)胞異常聚集，最終引起心肌缺氧、灌注不足[4]；在變態(tài)反應(yīng)和炎癥的作用下，心臟的毛細(xì)血管、冠狀動(dòng)脈容易出現(xiàn)腫脹，促使血管壁的膠原纖維壞死，引起漿液滲出、間質(zhì)水腫、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)等，誘發(fā)局限性心肌炎或者心包炎，提高患兒的死亡率[5]；在免疫反應(yīng)的刺激下，患兒的毛細(xì)血管容易發(fā)生痙攣，導(dǎo)致心肌缺氧、缺血，逐漸壞死，進(jìn)而導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)和心肌嚴(yán)重受損[6]；少部分患兒的腎臟遭到損傷，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞水腫，微循環(huán)障礙，引起微血栓、酸堿平衡紊亂或者代謝產(chǎn)物潴留等，誘發(fā)心肌損害[7]。本次研究中45例患兒受累器官較多，提示患兒的炎癥與變態(tài)反應(yīng)范圍較廣，心肌損害程度較重。心電圖、心動(dòng)圖及心肌酶學(xué)的改變是過敏性紫癜合并心肌損害的主要表現(xiàn)，通過對(duì)癥治療患兒均能得到良好恢復(fù)。因此，針對(duì)過敏性紫癜患兒，臨床應(yīng)及時(shí)給予心電圖、心動(dòng)圖及心肌酶學(xué)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，盡早發(fā)現(xiàn)心肌損害，采取對(duì)癥處理，避免患兒病情加重。

維生素、糖皮質(zhì)激素等藥物均是治療過敏性紫癜并心肌損害患兒的常見藥物，能降低患兒的免疫損傷、機(jī)體變態(tài)反應(yīng)，增強(qiáng)患兒抵抗力，但長(zhǎng)期使用激素類藥物容易影響患兒的健康發(fā)育。西咪替丁屬于組胺H2受體拮抗劑，能選擇性抑制組胺，消除心肌水腫，提升T淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化率，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力，降低各種酶類活性，促使患兒疾病得到好轉(zhuǎn)[8]。復(fù)方甘草酸苷具有較強(qiáng)的抗變態(tài)反應(yīng)功效，可以提升腎上腺皮質(zhì)激素樣的功效，發(fā)揮抗炎、抗組胺的作用，降低炎性反應(yīng)對(duì)心肌細(xì)胞的損傷，達(dá)到保護(hù)心肌的目的[9]。兩種藥物聯(lián)合使用，能減少糖皮質(zhì)激素的用量，發(fā)揮協(xié)同作用，有利于患兒病情的轉(zhuǎn)歸。有學(xué)者也指出，心臟是過敏性紫癜最常見的累及靶器官，一旦出現(xiàn)心肌損傷，則會(huì)引起一系列心臟非特異性癥狀，如心肌酶學(xué)相關(guān)指標(biāo)異常升高[10]。CK-MB的特異性最高，在發(fā)病初期2～3 h便可明顯上升，于8 h呈現(xiàn)最高峰，發(fā)病3～5 d后可逐漸恢復(fù)正常；cTnI屬于一種高特異性、敏感性的生化指標(biāo)，是診斷心肌損害的金標(biāo)準(zhǔn)[11-12]。本次研究結(jié)果顯示，患兒臨床癥狀表現(xiàn)有心電圖異常、心肌酶譜異常、皮疹、嘔吐、腹痛、踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)腫痛受限、蛋白尿等，其中皮疹發(fā)生率最高，其次為胃腸道癥狀與蛋白尿，經(jīng)過治療后，患兒的癥狀快速緩解，其中α-HBD、AST、LDH、CK-MB、CK、cTnI水平均顯著低于治療前，表明心肌酶學(xué)指標(biāo)在過敏性紫癜合并心肌損害的治療中有重要意義。同時(shí)，過敏性紫癜患兒伴有心肌損害后，最常見的心電圖異常為ST-T段改變，易引發(fā)竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩、房性早搏、竇性心律不齊及心臟結(jié)構(gòu)與功能異常變化，如LVEDD增大等[13]。本研究中，治療后患兒HR、LVEDD水平均顯著低于治療前，P-R間期、QRS間期顯著短于治療前，LVEF水平顯著高于治療前，表明在過敏性紫癜合并心肌損害患兒的治療中，心電圖、心動(dòng)圖指標(biāo)檢測(cè)具有重要的臨床意義。

綜上，過敏性紫癜并心肌損害患兒的心臟損傷表現(xiàn)并無(wú)特異性，且臨床表現(xiàn)不顯著，但多伴隨心電圖改變、心動(dòng)圖及心肌酶學(xué)異常。應(yīng)對(duì)過敏性紫癜的患兒進(jìn)行常規(guī)心電圖、心動(dòng)圖及心肌酶學(xué)的檢查，以便早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。但本次研究所選取例數(shù)較少，后期仍需加大研究樣本，以進(jìn)一步驗(yàn)證上述觀點(diǎn)。