楊 艷，巢娟芬，郭梅萍

（常州市武進(jìn)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 常州 213017）

研究表示，急性腦出血的發(fā)生與腦實(shí)質(zhì)血管破裂存在一定的關(guān)聯(lián)，不僅危及患者生命安全，還加大了臨床救治的難度[1]。急性腦出血患者通常伴有不同程度的認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)及語言障礙，部分患者還伴有呼吸衰竭的發(fā)生，其為患者死亡的主要原因之一。近些年，隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步發(fā)展，呼吸機(jī)輔助呼吸作為人工自主通氣的替代方式，被廣泛運(yùn)用在呼吸衰竭、麻醉呼吸管理、急救復(fù)蘇的治療中，其可保證患者呼吸通暢，促進(jìn)呼吸道分泌物排出，促進(jìn)患者康復(fù)[2]。隨著臨床護(hù)理理念的不斷進(jìn)步發(fā)展，臨床發(fā)現(xiàn)聯(lián)合舒適護(hù)理通過密切觀察患者治療過程中病情變化，及時(shí)解決患者不適的癥狀，可穩(wěn)定患者的情緒，使患者以樂觀心態(tài)面對(duì)治療[3]。本研究旨在探討呼吸機(jī)輔助呼吸聯(lián)合舒適護(hù)理對(duì)急性腦出血合并呼吸衰竭患者動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、pH值、血壓、呼吸頻率（RR）、心率（HR）水平及神經(jīng)功能、生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析常州市武進(jìn)人民醫(yī)院2018年5月至2021年2月收治的57例急性腦出血合并呼吸衰竭患者的臨床資料，按治療方法不同分為A組和B組，分別為27、30例。A組患者中男性14例，女性13例；年齡30～66歲，平均（50.34±1.30）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21～26 kg/m2，平均（23.78±0.62） kg/m2；出血位置：腦干7例，基底部10例，腦室10例。B組患者中男性17例，女性13例；年齡28～64歲，平均（50.79±1.23）歲；BMI 20～25 kg/m2，平均（23.14±0.58） kg/m2；出血位置：腦干8例，基底部11例，腦室11例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《腦血管病診療與進(jìn)展》[4]《呼吸病鑒別診斷學(xué)》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)核磁共振、CT等檢查確診為急性腦出血者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在顱腦外傷病史者；合并缺血性腦卒中者等。本研究經(jīng)常州市武進(jìn)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療與護(hù)理方法

1.2.1 治療方法 A組患者采用利尿、擴(kuò)張血管及強(qiáng)心劑等常規(guī)治療[6]。B組患者在A組治療的基礎(chǔ)上采用呼吸機(jī)（北京海富達(dá)科技有限公司，型號(hào)：BH-ZXH-600）輔助呼吸治療，均以氣管插管連接，選擇BILEVEL、SIMV+PEEP通氣模式，RR為12～18次/min，氧合指數(shù)（FiO2）設(shè)置為0.4～0.6，呼氣末正壓通氣（PEEP）值為5～10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），氣道峰壓值為20～40 L/min，呼吸比為1∶1.5～1∶3.0，調(diào)整初始潮氣量為8～12 mL/kg，等待患者病情穩(wěn)定后可調(diào)整成6～8 mL/kg。撤機(jī)時(shí)間可隨患者的病情變化而調(diào)整，血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平正?；蚪咏?；自主呼吸增強(qiáng)，吸痰時(shí)斷開呼吸機(jī)，患者無明顯呼吸困難；生理呼吸功（WOB） <0.70 J/L可指導(dǎo)撤機(jī)（WOB反映患者呼吸肌后負(fù)荷水平，正常值為0.30～0.60 J/L）。

1.2.2 護(hù)理方法 治療期間兩組患者均采用舒適護(hù)理。①為患者提供舒適干凈的病房環(huán)境，定期消毒打掃，幫助患者調(diào)整體位，針對(duì)意識(shí)障礙者，可予以約束帶或者床欄進(jìn)行保護(hù)。②協(xié)助患者利用鼻飼補(bǔ)充高脂肪、高蛋白、低糖類飲食，同時(shí)可適當(dāng)補(bǔ)充微量元素與維生素等，以少食多餐原則，保證每日營養(yǎng)攝入均衡。③密切關(guān)注患者體征與意識(shí)狀況，增加查房次數(shù)，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生處理。④患者昏迷時(shí)無法吞咽和咳嗽，容易出現(xiàn)肺淤積或者吸入性肺炎，護(hù)理人員需要定期幫助其翻身、拍背，使其排出分泌物，防止痰液經(jīng)過鼻飼管進(jìn)入氣管。為避免尿失禁，可選擇導(dǎo)管留置，并妥善固定導(dǎo)管。仔細(xì)檢查嘔吐物、大便的顏色，若次數(shù)增多或者轉(zhuǎn)變?yōu)楹谏?，?yīng)考慮為胃出血，盡早告知醫(yī)生處理。⑤出血量增多可造成顱內(nèi)壓升高，因此需要及時(shí)采用降顱內(nèi)壓治療，并密切關(guān)注血壓、瞳孔與神志改變情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常盡早通知醫(yī)生。護(hù)理時(shí)間可隨患者的病情變化而調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo) ①血?dú)庵笜?biāo)。于治療前后，用5 mL注射器抽取少量肝素，使針頭部分有肝素充填，在前臂外側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)處抽取約2 mL動(dòng)脈血，采用血?dú)夥治鰞x檢測患者的PaCO2、PaO2、pH值。②血壓、RR及HR。治療前后采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測兩組患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、RR、HR水平。③美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[7]、格拉斯哥昏迷評(píng)分量表（GCS）[8]、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）[9]及生活質(zhì)量（QOL）評(píng)分[10]。于治療前后對(duì)兩組患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)估，NIHSS評(píng)分表示神經(jīng)功能缺損程度，總分42分，分值越高表示患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。GCS評(píng)分：總分15分，分值越低表示昏迷的程度越重。APACHEⅡ評(píng)分：測評(píng)健康狀況，總分為71分，分值越高表示患者健康狀況越差。QOL評(píng)分：包括疲乏、食欲、睡眠、精神及日常生活5項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分為1～5分，分值越高表示患者生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，其中計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別采用(±s)、[ 例(%)]表示，組間比較分別采用t、 χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血?dú)庵笜?biāo) 治療后兩組患者動(dòng)脈血PaCO2水平均低于治療前，且B組低于A組；而PaO2水平、pH值均高于治療前，且B組高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05），見表 1。

表1 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)水平比較( ?±s)

表1 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)水平比較( ?±s)

注：與治療前比，*P < 0.05。PaCO2：二氧化碳分壓；PaO2：血氧分壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg) pH值治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A 組 27 55.67±6.10 50.03±4.25* 52.88±5.35 61.97±4.22* 7.23±0.04 7.31±0.09*B 組 30 55.81±6.23 46.27±3.56* 52.17±5.86 72.46±3.17* 7.24±0.06 7.41±0.06*t值 0.086 3.633 0.476 10.667 0.732 4.981 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.2 血壓、RR及HR水平 治療后兩組患者SBP、DBP、RR、HR水平均低于治療前，且B組低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05），見表2。

表2 兩組患者血壓、RR及HR指標(biāo)水平比較( ?±s)

表2 兩組患者血壓、RR及HR指標(biāo)水平比較( ?±s)

注：與治療前比，*P < 0.05。SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；RR：呼吸頻率；HR：心率。

組別 例數(shù) SBP(mmHg) DBP(mmHg) RR(次/min) HR(次/min)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A 組 27 152.68±11.24 134.35±8.21* 87.34±5.69 80.29±3.44* 28.29±3.26 20.77±2.36* 93.59±4.36 85.13±4.28*B 組 30 152.03±11.77 120.27±5.24* 87.10±5.82 72.25±2.78* 28.54±3.11 16.58±1.04* 93.85±4.49 72.47±4.51*t值 0.213 7.797 0.157 9.747 0.296 8.825 0.221 10.840 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 NIHSS、GCS及APACHE Ⅱ評(píng)分 治療后兩組患者NIHSS評(píng)分與APACHE Ⅱ評(píng)分均低于治療前，且B組低于A組；而GCS評(píng)分高于治療前，且B組高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05），見表3。

表3 兩組患者NIHSS、GCS及APACHEⅡ評(píng)分比較( ?±s?, 分)

表3 兩組患者NIHSS、GCS及APACHEⅡ評(píng)分比較( ?±s?, 分)

注：與治療前比，*P < 0.05。NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；GCS：格拉斯哥昏迷評(píng)分量表；APACHE Ⅱ：急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ。

組別 例數(shù) NIHSS評(píng)分 GCS評(píng)分 APACHE Ⅱ評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A 組 27 17.44±3.81 10.64±2.55* 9.78±1.26 12.09±1.36* 26.33±3.15 21.54±2.90*B 組 30 17.26±3.54 8.95±1.21* 9.63±1.05 13.14±1.70* 26.87±3.04 15.19±2.52*t值 0.185 3.249 0.490 2.556 0.658 8.845 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.4 QOL評(píng)分 治療后兩組患者疲乏、食欲、睡眠、精神、日常生活評(píng)分均高于治療前，且B組高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05），見表4。

表4 兩組患者QOL評(píng)分比較( ?±s?, 分)

表4 兩組患者QOL評(píng)分比較( ?±s?, 分)

注：與治療前比，*P < 0.05。QOL：生活質(zhì)量。

組別 例數(shù) 疲乏 食欲 睡眠 精神 日常生活治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A 組 27 2.61±0.73 3.52±0.41*2.63±0.75 3.87±0.36*2.38±0.61 3.66±0.50*2.49±0.61 3.73±0.45*2.65±0.60 3.55±0.47*B 組 30 2.58±0.76 4.13±0.20*2.67±0.79 4.25±0.11*2.41±0.59 4.05±0.34*2.32±0.58 4.30±0.25*2.78±0.64 4.19±0.30*t值 0.152 7.252 0.195 5.508 0.189 3.474 1.078 5.990 0.789 6.191 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

3 討論

呼吸衰竭是急性腦出血所導(dǎo)致的并發(fā)癥狀之一，是因?yàn)槟X出血導(dǎo)致神經(jīng)組織損傷，促使大腦供氧不足，壓迫神經(jīng)而致呼吸衰竭的發(fā)生，常規(guī)治療雖然能夠緩解相應(yīng)臨床癥狀，但難以快速控制病情，甚至?xí)怪委熤芷谘娱L，導(dǎo)致患者錯(cuò)失最佳時(shí)機(jī)。因此為解決由于呼吸衰竭引發(fā)的自主呼吸功能減弱或者消失，通氣量降低引發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)生化代謝紊亂，以及其病理形態(tài)與生理機(jī)能的改變，早期進(jìn)行通氣治療是救治腦出血合并呼吸衰竭重要的治療重要手段[11]。

目前臨床通常選擇氣管切開與氣管插管等人工氣道實(shí)施機(jī)械通氣，但可能會(huì)導(dǎo)致患者呼吸系統(tǒng)的防御能力受損，進(jìn)而增加肺部感染或多器官功能衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)單純氧療和呼吸興奮劑雖然可改善腦細(xì)胞供氧，但腦組織對(duì)氧的需求較高，而應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸不僅能夠保證患者呼吸通暢，同時(shí)能夠改善患者肺部通氣量，促進(jìn)腦組織缺血、缺氧等狀況好轉(zhuǎn)，為其救治爭取時(shí)間[12]。在治療過程中患者因各種臨床癥狀造成的機(jī)體不適，護(hù)理人員要做好護(hù)理工作，時(shí)刻關(guān)注患者的動(dòng)向、意識(shí)狀況及神志改變情況，多與患者交流，提高患者主動(dòng)配合治療的能力。本研究結(jié)果顯示，治療后B組患者SBP、DBP、RR、HR水平及NIHSS、APACHE Ⅱ評(píng)分均低于A組；而GCS、生活質(zhì)量評(píng)分均高于A組，表示呼吸機(jī)輔助呼吸聯(lián)合舒適護(hù)理治療急性腦出血合并呼吸衰竭患者，可有效改善患者神經(jīng)功能缺損程度，提高生活質(zhì)量。

由于呼吸機(jī)輔助呼吸能夠緩解患者呼吸肌的疲勞程度，并降低氣道阻力，促進(jìn)肺部通氣；呼吸機(jī)輔助呼吸還可提升患者PaO2，減輕二氧化碳潴留造成的pH值失衡狀態(tài)，促進(jìn)水、電解質(zhì)恢復(fù)平衡，并促使患者呼吸功能恢復(fù)[13]。本研究結(jié)果顯示，治療后B組患者PaCO2水平低于A組，而PaO2水平、pH值均高于A組，表示呼吸機(jī)輔助呼吸聯(lián)合舒適護(hù)理可有效調(diào)節(jié)急性腦出血合并呼吸衰竭患者的血氧分壓，促進(jìn)水、電解質(zhì)平衡。

綜上，呼吸機(jī)輔助呼吸聯(lián)合舒適護(hù)理可有效降低血壓、RR及HR，增加動(dòng)脈血氧分壓，促進(jìn)水、電解質(zhì)恢復(fù)平衡，減輕神經(jīng)功能缺損程度，進(jìn)而提高生活質(zhì)量，建議臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。