孟 蓓，陸 曌，周嬋娟

（張家港市第三人民醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215600）

股骨頸骨折是由于間接或直接暴力，導(dǎo)致股骨頭以下、股骨頸基底部以上部位的骨折，該疾病與骨質(zhì)疏松引發(fā)的骨質(zhì)量下降有關(guān)，常見于老年群體。老年股骨頸骨折患者由于身體素質(zhì)較差，采用保守治療易引發(fā)股骨頭壞死、骨折不愈合等并發(fā)癥，降低患者的生活質(zhì)量。臨床常采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)來治療股骨頸骨折，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是將股骨頭進行置換，而不需要切除髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊，只需切開術(shù)后縫合即可[1]。而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)則需將髖臼、股骨頭均實施置換，需要將關(guān)節(jié)囊進行部分切除，其適應(yīng)癥相對較為廣泛。在老年股骨頸骨折圍手術(shù)期聯(lián)合康復(fù)護理可促進患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，而快優(yōu)康復(fù)護理模式可以保障護理質(zhì)量，同時促進患者患側(cè)肢體的康復(fù)，利于預(yù)后改善[2]。本研究主要探討老年股骨頸骨折應(yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合快優(yōu)康復(fù)護理，對患者髖關(guān)節(jié)功能及假體髖臼前傾角、外展角的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2020年5月張家港市第三人民醫(yī)院收治的老年股骨頸骨折患者70例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各35例。對照組患者中男性19例，女性16例；年齡61～76歲，平均（68.89±5.28）歲；骨折原因：交通事故11例，摔傷18例，外力原因6例。觀察組患者中男性17例，女性18例；年齡60～79歲，平均（69.04±6.18）歲；骨折原因：交通事故13例，摔傷15例，外力原因7例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床骨科診療新進展》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)等相關(guān)檢查確診為股骨頸骨折者；符合手術(shù)指征者；生命體征穩(wěn)定者；合并疼痛、活動受限、下肢畸形等典型骨折癥狀者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤者；合并重要器官功能不全者；高血壓與高血糖等基礎(chǔ)疾病控制不佳者；合并精神疾病者等。本研究已通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)與護理方法

1.2.1 手術(shù)方法 對照組患者行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)方式如下：經(jīng)全身麻醉后，患者取健側(cè)臥位，從患者髖關(guān)節(jié)后外側(cè)作一直達肌肉層切口，充分暴露髖關(guān)節(jié)后，在距離患者股骨轉(zhuǎn)子上方約1.5 cm的位置鋸斷分離股骨頸，外旋、伸展髖關(guān)節(jié)以便取出股骨頭，用生理鹽水沖洗，置入合適的股骨柄假體及直徑符合的股骨頭，調(diào)整股骨頸的長度，隨后復(fù)位人工關(guān)節(jié)。沖洗切口，置入引流管，關(guān)閉切口。觀察組患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，麻醉、手術(shù)切口、取股骨頭方法與對照組相同，股骨頭取出之后徹底清除髖臼內(nèi)的軟組織，加深髖臼，根據(jù)原股骨頭的大小選擇合適的雙極股骨頭假體與髖臼假體進行安裝、固定，并在髖臼中打孔以固定髖臼帽，使全髖關(guān)節(jié)假體角度呈俯傾45°、前傾15°，調(diào)整角度后注入骨水泥固定，再次判定髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是否適宜，評估滿意后放置負(fù)壓引流管，進行縫合。兩組患者術(shù)后根據(jù)實際情況給予抗深靜脈血栓形成、抗感染、抗骨質(zhì)疏松等方面的治療。

1.2.2 護理方法 兩組患者圍手術(shù)期均實施快優(yōu)康復(fù)護理，具體方式如下：①成立由科室醫(yī)護人員組成的護理管理小組并進行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，培訓(xùn)主要內(nèi)容為快優(yōu)護理模式的相關(guān)內(nèi)容和具體實施方式。患者入組后，小組成員應(yīng)及時評估患者的基本情況，并制定相應(yīng)的護理程序和內(nèi)容。②術(shù)前指導(dǎo)患者進行縮唇呼吸訓(xùn)練、正確咳嗽方式、呼吸輔助器訓(xùn)練等，并定時查看患者的掌握進度，督促其在術(shù)前掌握相關(guān)內(nèi)容。并在巡視和與患者的溝通期間，評估患者的心理狀況，針對患者的不良情緒給予相應(yīng)的護理干預(yù)，以確?；颊咭苑e極良好的狀態(tài)進行手術(shù)，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，同時于術(shù)前指導(dǎo)患者飲食。③術(shù)后應(yīng)使患者保持髖關(guān)節(jié)外展位，定時觀察患者手術(shù)切口部位的情況，引流液的量、色，保持引流管的通暢，常規(guī)情況下遵醫(yī)囑于術(shù)后48 h拔出負(fù)壓引流管。④進行康復(fù)訓(xùn)練時，根據(jù)患者的實際情況在康復(fù)師和醫(yī)生的指導(dǎo)下進行髖關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，應(yīng)遵循循序漸進的原則，避免因訓(xùn)練導(dǎo)致病情加重，增加患者的不適。出院前護理人員應(yīng)向患者和家屬講解術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和處理方式，指導(dǎo)患者不做髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)及過度屈伸等動作，日常生活中避免坐高度較低的凳子、柔軟度較高的沙發(fā)，避免蹺二郎腿等動作，降低發(fā)生關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險。⑤出院后護理人員應(yīng)定時對患者進行回訪，并解答患者的疑問與困難，叮囑患者定時回院復(fù)查，促進康復(fù)。兩組患者均護理至出院，并于術(shù)后隨訪12個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、拔管時間、總引流量、住院時間、完全負(fù)重時間。②分別于術(shù)后6、12個月采用髖關(guān)節(jié)功能評分量表（Harris）[4]評估兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，滿分為100分，分值越低則表示患者髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況越差；并采用髖臼定位器測量兩組患者的假體髖臼前傾角、假體髖臼外展角，假體髖臼前傾角度數(shù)越高表示患者髖臼恢復(fù)情況越好；假體髖臼外展角度數(shù)越低患者髖臼恢復(fù)情況越好。③分別于術(shù)后6、12個月采用X線片對兩組患者實施患側(cè)的髖關(guān)節(jié)側(cè)位片，觀察評估患者的髖臼磨損、增生、完好及假體松動等情況。④比較兩組患者隨訪期間的髖部疼痛、雙極人工股骨頭脫落、髖部腫脹等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)與計量資料分別以 [ 例 (%)]、(±s)表示，分別行χ2、t檢驗。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 觀察組患者的術(shù)中出血量、總引流量均顯著多于對照組，手術(shù)時間、拔管時間均顯著長于對照組，完全負(fù)重時間顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P< 0.05），但兩組患者的住院時間經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ?±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ?±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(mL) 手術(shù)時間(min) 拔管時間(d) 總引流量(mL) 住院時間(d) 完全負(fù)重時間(d)對照組 35 259.36±26.35 77.38±11.32 4.01±1.01 67.35±2.59 25.11±4.31 47.89±4.01觀察組 35 412.05±41.58 98.56±18.59 5.89±1.15 96.18±4.88 24.98±4.05 35.26±3.05 t值 18.351 5.757 7.267 30.872 0.130 14.831 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.2 髖關(guān)節(jié)功能與髖臼恢復(fù)情況 術(shù)后12個月兩組患者的Harris評分、假體髖臼前傾角水平均顯著高于術(shù)后6個月，且觀察組顯著高于對照組；假體髖臼外展角水平均顯著低于術(shù)后6個月，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P< 0.05），見表2。

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能與髖臼恢復(fù)情況比較( ?±s)

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能與髖臼恢復(fù)情況比較( ?±s)

注：與術(shù)后6個月比，*P < 0.05。Harris：髖關(guān)節(jié)功能評分量表。

組別 例數(shù) Harris評分(分) 假體髖臼前傾角(°) 假體髖臼外展角(°)術(shù)后6個月 術(shù)后12個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月對照組 35 73.16±3.02 85.36±4.02* 12.11±1.11 13.89±1.56* 51.16±2.33 48.02±1.95*觀察組 35 83.57±4.66 94.51±4.31* 14.02±1.25 17.02±1.93* 49.05±2.06 47.01±1.06*t值 11.091 9.185 6.759 7.462 4.014 2.692 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 影像學(xué)檢查指標(biāo) 術(shù)后6、12個月觀察組患者的髖臼磨損、增生發(fā)生率均顯著低于對照組，髖臼完好率顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P< 0.05）；但兩組患者假體松動發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05），見表3。

表3 兩組患者影像學(xué)檢查指標(biāo)比較[ 例(%)]

2.4 并發(fā)癥情況 術(shù)后隨訪期間，對照組患者發(fā)生髖部疼痛6例，雙極人工股骨頭脫落2例，髖部腫脹2例；而觀察組患者發(fā)生髖部疼痛1例，髖部腫脹1例，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為5.71%（2/35），顯著低于對照組的28.57%（10/35），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 6.437，P< 0.05）。

3 討論

老年股骨頸骨折患者多伴有疼痛、下肢畸形、活動受限等癥狀，嚴(yán)重影響了患者的肢體功能與活動能力，如不及時治療可引發(fā)股骨頭血液運輸不良、股骨移位等風(fēng)險，進而造成股骨頭壞死。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床上常用的手術(shù)治療方式，研究顯示，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，而近期療效無明顯差異[5]。另有研究發(fā)現(xiàn)，老年股骨頸骨折患者的活動量有所減少，而半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)即可滿足患者的髖關(guān)節(jié)活動需求，同時其術(shù)中風(fēng)險較小[6]。因而臨床上關(guān)于老年股骨頸骨折患者選擇行何種髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)方式仍存在較大的爭議。

半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)只需更換股骨頭即可，因而相較于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)來說，其所需手術(shù)時間、拔管時間均會縮短，手術(shù)出血量和引流量均較少。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)需要將髖臼、股骨頭均進行置換，使得術(shù)后髖臼與假體的匹配度會更高，能夠?qū)崿F(xiàn)更佳牢固的結(jié)合，可以降低術(shù)后發(fā)生髖臼磨損、增生的風(fēng)險，使得患者可以在術(shù)后早期實現(xiàn)完全負(fù)重[7]。快優(yōu)康復(fù)護理通過術(shù)前對患者的評估并指導(dǎo)其對康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后根據(jù)其實際情況合理安排康復(fù)訓(xùn)練，一方面提升了患者對疾病與治療的認(rèn)知，另一方面調(diào)動了患者參與治療的積極性，進而促進患者肢體功能的恢復(fù)。本研究中，觀察組患者的術(shù)中出血量、總引流量均顯著多于對照組，手術(shù)時間、拔管時間均顯著長于對照組，完全負(fù)重時間顯著短于對照組，術(shù)后6、12個月觀察組患者的髖臼磨損、增生發(fā)生率均顯著低于對照組，髖臼完好率顯著高于對照組，提示老年股骨頸骨折采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相較于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療對患者創(chuàng)傷相對較大，但其術(shù)后發(fā)生髖臼損傷的風(fēng)險較低，同時聯(lián)合快優(yōu)康復(fù)護理可加速恢復(fù)肢體功能。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者在康復(fù)師和醫(yī)護人員的指導(dǎo)下及早進行康復(fù)訓(xùn)練，會盡快恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的屈曲、外展等功能，同時與髖臼匹配度較高的假體更接近機體的生物力學(xué)，因而可以更好地改善假體髖臼前傾、外展角的活動度；且早期進行康復(fù)訓(xùn)練可以有效地促進患者局部組織的血液循環(huán)，降低術(shù)后發(fā)生髖部疼痛、腫脹等并發(fā)癥的風(fēng)險，改善預(yù)后[8]。而快優(yōu)康復(fù)護理在隨訪期間定時督促患者進行康復(fù)訓(xùn)練，促進髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，加速其康復(fù)進程。本研究中，術(shù)后12個月觀察組患者的Harris評分、假體髖臼前傾角水平均顯著高于對照組，假體髖臼外展角水平顯著低于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，提示老年股骨頸骨折患者經(jīng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合快優(yōu)康復(fù)護理治療后可有效改善髖關(guān)節(jié)功能與假體髖臼前傾、外展角的活動度，且安全性較高。

綜上，老年股骨頸骨折經(jīng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合快優(yōu)康復(fù)護理，可有效地改善髖關(guān)節(jié)的功能與假體髖臼前傾、外展角的活動度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與髖臼的損傷。雖然其手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，但遠(yuǎn)期效果更佳，在沒有明確禁忌證的情況應(yīng)當(dāng)首選全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，以保障患者的生活質(zhì)量，建議臨床推廣應(yīng)用。