沈慧圓，鄧福珠

（廣州開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510730）

重癥腦卒中是腦卒中的危重類(lèi)型，患者因腦組織細(xì)胞缺血、缺氧而導(dǎo)致植物神經(jīng)系統(tǒng)損害，累及機(jī)體正常調(diào)節(jié)功能，使患者發(fā)生功能障礙，其臨床死亡的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于輕癥患者；同時(shí)重癥腦卒中患者因嚴(yán)重的意識(shí)障礙、吞咽困難等原因，導(dǎo)致其無(wú)法正常進(jìn)食，因此繼發(fā)營(yíng)養(yǎng)障礙的風(fēng)險(xiǎn)較高，可對(duì)患者預(yù)后效果造成嚴(yán)重影響。目前臨床上多采用營(yíng)養(yǎng)支持方式對(duì)在重癥腦卒中患者進(jìn)行治療，其中腸外營(yíng)養(yǎng)支持主要通過(guò)深靜脈滴注方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)灌注，可在短期內(nèi)緩解患者營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，但長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)損傷腸黏膜，治療效果欠佳。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持只需通過(guò)鼻飼營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行，可有效發(fā)揮維持、改善腸黏膜屏障功能，抑制腸黏膜萎縮、改善營(yíng)養(yǎng)狀況的作用，臨床多用于重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療[1]。綜合護(hù)理干預(yù)可通過(guò)給予病情檢測(cè)、并發(fā)癥防護(hù)、早期康復(fù)護(hù)理及心理護(hù)理等干預(yù)，促進(jìn)患者病情恢復(fù)，改善預(yù)后效果[2]。本文旨在探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2018年4月至2020年9月廣州開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院收治的60例重癥腦卒中患者分為對(duì)照組和研究組，各30例。對(duì)照組患者中男性16例，女性14例；年齡58～75歲，平均（67.51±6.32）歲；腦卒中類(lèi)型：腦干梗死12例，腦半球梗死9例，腦干出血5例，腦半球出血4例；基礎(chǔ)疾病：高血壓10例，冠心病4例，高血脂7例，糖尿病6例，其他3例；格拉斯哥昏迷（GCS）[3]評(píng)分5～8分，平均（6.23±0.43）分。研究組患者中男性17例，女性13例；年齡57～76歲，平均（66.83±5.69）歲；腦卒中類(lèi)型：腦干梗死11例，腦半球梗死9例，腦干出血6例，腦半球出血4例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，冠心病4例，高血脂7例，糖尿病7例，其他3例；GCS評(píng)分5～7分，平均（6.32±0.32）分。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《心腦血管病防治指南》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)顱腦CT確診者；GCS評(píng)分5～8分者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；合并傳染性、感染性疾病者；患有嚴(yán)重胃腸疾病者；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證者等。本研究經(jīng)廣州開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療與護(hù)理方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均予以吸氧、控制感染、控制血壓、抗凝、溶栓、降低顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及糾正水、電解質(zhì)紊亂等常規(guī)對(duì)癥治療[5]。對(duì)照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，結(jié)合患者個(gè)體化情況（體質(zhì)量、身高、年齡等）通過(guò)Harris-Benedict公式[6]進(jìn)行基礎(chǔ)能量消耗（BEE）的計(jì)算，每日所需能量=BEE×應(yīng)激系數(shù)×活動(dòng)系數(shù)，因患者均為重癥腦卒中病例，因而其應(yīng)激系數(shù)為1.5，通過(guò)靜脈滴注的方式進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)，選用葡萄糖、脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸及丙氨酰谷氨酰胺和微量元素等配置成營(yíng)養(yǎng)液，由中心靜脈輸注，初始補(bǔ)充劑量為所需能量的50%，循序漸進(jìn)增加直至全量。研究組患者在常規(guī)治療的上基礎(chǔ)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療：通過(guò)鼻飼營(yíng)養(yǎng)管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（TPF）[紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010284，規(guī)格：1 kcal/mL]，滴速設(shè)置為50～100 mL/h，500 mL/d，后可依據(jù)患者腸胃耐受度逐漸加量至1 000～2 000 mL/d。兩組均需持續(xù)治療14 d。

1.2.2 護(hù)理方法 兩組患者均接受綜合護(hù)理干預(yù)，具體如下：①護(hù)理評(píng)估。護(hù)理人員就每位患者具體病情、護(hù)理訴求、家庭狀況等進(jìn)行綜合評(píng)估，依據(jù)臨床診療方案與醫(yī)囑制定相應(yīng)的護(hù)理方案，與患者及家屬進(jìn)行護(hù)理方案的介紹，獲得其理解與配合。②病情監(jiān)測(cè)。護(hù)理人員需在患者入院48 h內(nèi)給予全時(shí)間段監(jiān)測(cè)，如發(fā)現(xiàn)患者基礎(chǔ)生命體征指標(biāo)出現(xiàn)異常，則應(yīng)立刻向主治醫(yī)師進(jìn)行匯報(bào)，并予以對(duì)癥處理，如患者在24 h內(nèi)基礎(chǔ)生命體征指標(biāo)正常，則可實(shí)施間斷性監(jiān)測(cè)；同時(shí)護(hù)理人員需對(duì)患者血糖、血脂等生化指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，如發(fā)現(xiàn)異常，則需及時(shí)采取相應(yīng)的干預(yù)措施。③并發(fā)癥防護(hù)。重癥腦卒中患者因病情危重，治療期間發(fā)生各類(lèi)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，護(hù)理人員需要加強(qiáng)相關(guān)防護(hù)護(hù)理，定期進(jìn)行肢體按摩，改善機(jī)體循環(huán)狀態(tài)，預(yù)防壓瘡的發(fā)生；完善抗感染干預(yù)及病室內(nèi)的消毒管理，降低院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，若發(fā)生患者出現(xiàn)墜積性肺炎時(shí)，需及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行吸痰，加強(qiáng)口鼻腔清潔護(hù)理，預(yù)防呼吸道感染癥狀的發(fā)生。④早期康復(fù)護(hù)理。護(hù)理人員可引導(dǎo)生命體征平穩(wěn)的患者進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理，具體包括：通過(guò)體位調(diào)整、四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等，促進(jìn)關(guān)節(jié)、肌肉功能的恢復(fù)；患者關(guān)節(jié)功能、四肢功能逐漸恢復(fù)且可下床后，可進(jìn)行站立訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練等，包括自我洗漱、走路等，幫助其盡快回歸正常生活。⑤健康知識(shí)教育。重癥腦卒中患者年齡普遍較大，對(duì)自身疾病普遍缺乏完善的認(rèn)識(shí)，待患者清醒后，護(hù)理人員結(jié)合患者認(rèn)知水平、文化程度開(kāi)展腦卒中相關(guān)的綜合健康教育，包括腦卒中的發(fā)病機(jī)制、臨床治療方案、采取營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的重要性、功能障礙發(fā)生原因、相關(guān)康復(fù)計(jì)劃及防治方法等，可通過(guò)口頭講解、疑問(wèn)解答、音視頻資料播放等途徑開(kāi)展健康教育，提升患者的認(rèn)知水平。⑥心理護(hù)理。待患者清醒后，護(hù)理人員可對(duì)患者的心理狀況進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)心理評(píng)估結(jié)果對(duì)患者采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理方法，可主動(dòng)與患者交流，鼓勵(lì)其訴說(shuō)內(nèi)心想法，并適時(shí)給予言語(yǔ)安慰與鼓勵(lì)，解答其困惑；可向患者強(qiáng)調(diào)“積極的心態(tài)有利于疾病恢復(fù)”，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，進(jìn)而促進(jìn)其病情恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，分別于治療前后抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min后，分離血清，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清前白蛋白（PA）、血紅蛋白（Hb）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、總蛋白（TP）水平。②免疫功能，血液采集與血清制備同①，采用散射比濁法檢測(cè)免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）及免疫球蛋白G（IgG）水平。③不良反應(yīng)，記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括肺部感染、腹瀉、電解質(zhì)紊亂、便秘及應(yīng)激性消化道出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 與治療前比，治療后研究組患者血清PA、Hb、TRF及TP水平均升高，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較( ?±s?, g/L)

表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較( ?±s?, g/L)

注：與治療前比，*P < 0.05。PA：前白蛋白；Hb：血紅蛋白；TRF：轉(zhuǎn)鐵蛋白；TP：總蛋白。

組別 例數(shù)PA Hb TRF TP治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 30 150.75±13.75 180.85±16.73*118.86±16.74 128.26±15.89* 1.76±0.74 2.35±0.53* 61.45±5.12 65.94±6.51*研究組 30 150.14±15.31 203.56±19.12*117.19±16.88 141.13±14.96* 1.77±0.31 2.78±0.55* 61.98±5.41 70.21±3.97*t值 0.162 4.896 0.385 3.230 0.068 3.084 0.390 3.067 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.2 免疫功能 治療前比，治療后研究組患者血清IgA、IgM及IgG水平均升高，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者免疫功能比較( ?±s?, g/L)

表2 兩組患者免疫功能比較( ?±s?, g/L)

注：與治療前比，*P < 0.05。IgA：免疫球蛋白A；IgM：免疫球蛋白M；IgG：免疫球蛋白G。

組別 例數(shù) IgA IgM IgG治療前 治療后 治療前 治療后 治療后 治療后對(duì)照組 30 2.81±0.33 3.43±0.29* 1.82±0.12 2.30±0.14* 9.33±0.77 10.68±0.89*研究組 30 2.79±0.30 3.82±0.12* 1.83±0.13 2.63±0.19* 9.45±0.78 11.89±0.99*t值 0.246 6.806 0.310 7.659 0.600 4.978 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 不良反應(yīng) 治療期間，研究組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

重癥腦卒中為臨床上常見(jiàn)的腦血管疾病，由于雙側(cè)大腦皮質(zhì)損傷可引發(fā)口腔、咽部感覺(jué)障礙、肌肉功能失常，導(dǎo)致患者聲門(mén)無(wú)法完全遮蔽、進(jìn)食困難，患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，進(jìn)而導(dǎo)致其出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力下降等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可致患者死亡。腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)為臨床上改善重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良的常用方法，其可通過(guò)深靜脈滴注的方式補(bǔ)充機(jī)體內(nèi)所需的氨基酸、維生素及碳水化合物等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，改善機(jī)體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，但其可增加合并心肺疾病重癥腦卒中患者的心臟負(fù)擔(dān)，部分嚴(yán)重患者還可出現(xiàn)急性心功能衰竭癥狀，整體治療效果不佳[7]。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可維持內(nèi)臟血流的穩(wěn)定及胃腸黏膜的完整性，同時(shí)其通過(guò)胃腸補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，可激活胃腸道神經(jīng) -?內(nèi)分泌免疫軸，加快腸道激素分泌速度，促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)及黏膜生長(zhǎng)，可有效改善機(jī)體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，且其具有保護(hù)胃腸黏膜屏障、抑制胃腸黏膜通透性異常、胃腸黏膜萎縮及降低腸源性感染發(fā)生的作用，可有效減少肺部感染、腹瀉、電解質(zhì)紊亂、便秘及應(yīng)激性消化道出血的發(fā)生[8]。綜合護(hù)理干預(yù)在護(hù)理期間給予患者早期康復(fù)護(hù)理、并發(fā)癥防護(hù)及健康知識(shí)教育等干預(yù)，可有效提高患者的配合度，減少治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生[9]。本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組患者血清PA、Hb、TRF及TP水平均高于對(duì)照組，且治療期間，研究組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于重癥腦卒中患者的治療中可有效改善其機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，且具有較高的安全性。

免疫球蛋白（Ig）是一組存在于機(jī)體中的可反映機(jī)體體液免疫功能的蛋白質(zhì)，同一或多種Ig機(jī)體水平降低可暗示機(jī)體免疫功能的降低，如IgA、IgM及IgG，重癥腦卒中患者由于其機(jī)體長(zhǎng)期處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，所需的氨基酸、脂肪酸、微量蛋白等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)長(zhǎng)期缺乏，中性粒細(xì)胞對(duì)細(xì)菌的殺傷能力下降，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體非特異性和特異性免疫功能底下，IgA、IgM及IgG水平低于健康人群[10-11]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的營(yíng)養(yǎng)灌注方式更符合人的自然生理特點(diǎn)，其通過(guò)鼻飼輸入的方式補(bǔ)充機(jī)體內(nèi)所需的氨基酸、維生素及碳水化合物等物質(zhì)，更利于胃腸道吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，可促進(jìn)胃腸道活動(dòng)，使腸道菌群保持正常，改善胃腸道功能，進(jìn)而調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能[12]。綜合護(hù)理干預(yù)在干預(yù)期間對(duì)基礎(chǔ)生命體征指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常并及時(shí)采取相應(yīng)的干預(yù)措施，進(jìn)而促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的正常進(jìn)行[13]。本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組患者血清IgA、IgM及IgG水平均高于對(duì)照組，提示將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合綜合護(hù)理應(yīng)用于重癥腦卒中患者的治療中可有效改善機(jī)體免疫功能，進(jìn)而控制病情發(fā)展。

綜上，對(duì)重癥腦卒中患者開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)，能夠有效改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況與免疫功能，且具有較高的安全性，值得臨床應(yīng)用與推廣。