尹 祺

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二三醫(yī)院普通外科，廣西 南寧 530021）

肛周膿腫是由于肛管直腸周圍發(fā)生急性化膿性感染引起的疾病，主要發(fā)生的部位為肛門、肛管及直腸周圍，發(fā)病率高，屬于細(xì)菌感染；而肛瘺指在肛門直腸周圍發(fā)生的膿腫破潰或切口引流的后遺病變，主要臨床癥狀表現(xiàn)為肛門直腸發(fā)熱和疼痛，在直腸的周邊會(huì)出現(xiàn)腫塊，同時(shí)伴有波動(dòng)感和壓痛感。手術(shù)治療是臨床常用方法，但由于肛瘺創(chuàng)面多呈開放性，又因創(chuàng)口位于消化道最末端，感染嚴(yán)重，且肛周神經(jīng)較為敏感，使患者術(shù)后疼痛難忍，且手術(shù)創(chuàng)面可因肛門每日排便導(dǎo)致擴(kuò)張，增加創(chuàng)面愈合難度，進(jìn)而對(duì)患者生活質(zhì)量造成影響[1-2]。藥物外敷、熏洗及內(nèi)服等途徑為臨床上促進(jìn)創(chuàng)面愈合的主要方式，同時(shí)臨床上也研制出具有較小刺激作用的敷料，以此來減輕對(duì)創(chuàng)面的影響，但仍有創(chuàng)面愈合困難的情況。鑒于此，本研究對(duì)肛瘺及肛周膿腫患者經(jīng)手術(shù)治療后創(chuàng)面愈合困難的影響因素進(jìn)行探究，旨在為臨床肛瘺及肛周膿腫患者手術(shù)治療后預(yù)防創(chuàng)面愈合困難方案的制定提供參考和依據(jù)，現(xiàn)將此次研究結(jié)果作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年2月至2021年2月于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二三醫(yī)院就醫(yī)的198例肛瘺及肛周膿腫患者的臨床資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《外科學(xué)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且結(jié)合臨床癥狀確診者；臨床資料完整者；手術(shù)切口≤?3個(gè)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；多個(gè)間隙受累的復(fù)雜肛周膿腫者；術(shù)前合并肛門局部或直腸炎癥者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 所有患者于術(shù)后2周統(tǒng)計(jì)創(chuàng)面恢復(fù)情況，從創(chuàng)面分泌物[0分（敷料未浸潤，創(chuàng)面無明顯分泌物）、1分（敷料浸潤<1/3，分泌物少許）、2分（敷料浸潤1/3～2/3）、3分（敷料浸潤>2/3，大量分泌物）]、創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況[0分（肉芽組織生長(zhǎng)良好，創(chuàng)面完全愈合）、1分（肉芽組織生長(zhǎng)旺盛，創(chuàng)面平坦呈鮮紅色顆粒狀）、2分（肉芽組織生長(zhǎng)較為旺盛，創(chuàng)面平坦呈淡紅色）、3分（肉芽組織生長(zhǎng)緩慢，創(chuàng)面凹陷呈暗灰色）]、創(chuàng)面疼痛程度[0分（基本無疼痛）、1分（有可耐受輕微疼痛且不影響日常睡眠與生活）、2分（有難以耐受明顯疼痛且影響到日常睡眠與生活）、3分（有劇烈疼痛且必須采取鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)）]3項(xiàng)內(nèi)容評(píng)判創(chuàng)面愈合情況，總分為9分，分值越高說明創(chuàng)面愈合情況越差，并按照分值將所有患者分為愈合較差組（≥?4分，49例）與愈合良好組（< 4分，149例）。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)兩組患者的臨床資料[年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、患病類型、合并糖尿病、合并便秘、合并甲狀腺疾病、合并腫瘤、合并胃腸炎、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口類型、手術(shù)方式、大便性狀、恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間、繼發(fā)感染等]，并對(duì)其進(jìn)行單因素分析。②影響肛瘺及肛周膿腫患者手術(shù)治療后創(chuàng)面愈合困難的危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic回歸分析模型進(jìn)行篩選。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；肛瘺及肛周膿腫患者手術(shù)治療后創(chuàng)面愈合困難的相關(guān)影響因素采用多因素Logistic回歸分析進(jìn)行篩選。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，愈合較差組BMI < 18.5 kg/m2、合并糖尿病、大便性狀欠佳、繼發(fā)感染患者的占比均顯著高于愈合良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 影響肛瘺及肛周膿腫患者手術(shù)治療后創(chuàng)面愈合困難的單因素分析[ 例(%)]

2.2 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，以肛瘺及肛周膿腫患者手術(shù)治療后創(chuàng)面愈合情況作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，BMI < 18.5 kg/m2、合并糖尿病、大便性狀欠佳、繼發(fā)感染均為影響肛瘺及肛周膿腫患者手術(shù)治療后創(chuàng)面愈合困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR= 1.225、1.257、1.271、1.269，均P<0.05），見表2。

表2 影響肛瘺及肛周膿腫患者手術(shù)治療后創(chuàng)面愈合困難的多因素Logistic回歸分析

3 討論

肛瘺是指直腸、肛管與周圍皮膚相通所形成的瘺管，其主要臨床癥狀包括瘙癢、局部反復(fù)流膿及疼痛等。肛周膿腫多表現(xiàn)為肛管、直腸周圍軟組織炎癥反應(yīng)，同時(shí)可引起其周圍間隙內(nèi)發(fā)生急性化膿性感染，繼而形成膿腫，該癥多表現(xiàn)為自行破潰，或手術(shù)切開引流后常形成肛瘺。肛瘺、肛周膿腫一般不能自發(fā)愈合，因此外科手術(shù)仍是其治療的有效手段，但由于術(shù)后排便及腸管分泌物的排出、肛管解剖位置的特殊性，外加創(chuàng)面本身存在感染等因素，也可導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面愈合不良[4]。對(duì)肛瘺及肛周膿腫患者手術(shù)治療后創(chuàng)面愈合困難的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩選，可為患者術(shù)后的治療提供相應(yīng)的參考依據(jù)，進(jìn)而促使其預(yù)后效果得以改善。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，肛瘺及肛周膿腫患者手術(shù)治療后創(chuàng)面愈合困難的危險(xiǎn)因素包括BMI < 18.5 kg/m2、合并糖尿病、大便性狀欠佳、繼發(fā)感染。分析其原因可能為，BMI < 18.5 kg/m2代表患者體質(zhì)量過低，說明患者營養(yǎng)不足，而當(dāng)患者機(jī)體營養(yǎng)不良時(shí)，可延長(zhǎng)手術(shù)創(chuàng)傷后達(dá)到正氮平衡的時(shí)間，降低機(jī)體免疫功能，外加創(chuàng)面愈合所需物質(zhì)的缺乏，進(jìn)而導(dǎo)致創(chuàng)面愈合難度增加[5]。因此，術(shù)前飲食干預(yù)影響著創(chuàng)面愈合質(zhì)量，患者可在術(shù)前多食用含蛋白質(zhì)、維生素豐富的食物，但需禁止使用刺激性、辛辣食物，以此來改善其營養(yǎng)狀況，促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面愈合。糖尿病患者代謝障礙，糖異生能力增強(qiáng)導(dǎo)致蛋白分解增多，進(jìn)而促使切口愈合所需蛋白大量缺乏，同時(shí)，高血糖時(shí)間維持過長(zhǎng)可導(dǎo)致各類血管并發(fā)癥發(fā)生率得以增加，增大病原菌定植與增殖的可能性，進(jìn)而導(dǎo)致創(chuàng)面愈合困難；有研究表明，血小板源傷口愈合因子和胰島素治療糖尿病，具有有效改善患者傷口愈合效果的作用；同時(shí)，糖尿病患者傷口邊緣沉積的膠原Ⅰ可對(duì)傷口愈合速度造成影響，影響傷口愈合速度的重要因素之一是膠原Ⅰ表達(dá)受阻[6-7]。因此，對(duì)于合并糖尿病的患者，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)控糖的相關(guān)預(yù)防和治療措施，以促進(jìn)患者創(chuàng)面愈合。便溏可增加患者排便次數(shù)，提高保持創(chuàng)面干燥、清潔的難度，而便秘會(huì)導(dǎo)致患者疼痛感加重，引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體內(nèi)激素調(diào)節(jié)失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致創(chuàng)面愈合質(zhì)量欠佳，最終導(dǎo)致肛瘺及肛周膿腫患者手術(shù)治療后創(chuàng)面愈合困難[8-9]。因此，患者術(shù)后可適量增大粗糧、水果及蔬菜的攝入比例，控制大便性狀在合理范圍之內(nèi)，同時(shí)，創(chuàng)面包扎的松緊適度也可對(duì)創(chuàng)面愈合質(zhì)量產(chǎn)生影響，因此，需注重創(chuàng)面包扎的松緊度，促進(jìn)肛瘺及肛周膿腫患者手術(shù)治療后創(chuàng)面愈合。肛門因其屬特殊的消化系統(tǒng)生理部位，其在手術(shù)后不可避免的受到因排便而導(dǎo)致的拉扯，使肛管皮膚擴(kuò)張；同時(shí)術(shù)后創(chuàng)面消毒不徹底、清理不徹底，導(dǎo)致手術(shù)治療后患者創(chuàng)面愈合困難[10]。因此，術(shù)中需保持無菌操作，術(shù)后需注重創(chuàng)面清潔與消毒，以加快肛瘺及肛周膿腫患者手術(shù)治療后創(chuàng)面愈合速度。

綜上，肛瘺及肛周膿腫患者手術(shù)治療后創(chuàng)面愈合困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括BMI<18.5 kg/m2、合并糖尿病、大便性狀欠佳及繼發(fā)感染，臨床可依據(jù)上述因素予以適當(dāng)干預(yù)措施，以改善肛瘺及肛周膿腫患者經(jīng)手術(shù)治療后創(chuàng)面愈合情況，進(jìn)而改善患者預(yù)后效果。