王秋穎

（徐州市銅山區(qū)人民醫(yī)院CT室，江蘇 徐州 221006）

腹部閉合性損傷屬于外科臨床中發(fā)生率較高的急腹癥，通常是因鈍性暴力，如外界機(jī)械性擠壓、打擊等造成腹腔內(nèi)臟器、氣管損傷，一般情況下多為復(fù)合損傷。臨床中根據(jù)受損臟器情況將其分為空腔臟器損傷和實(shí)質(zhì)性臟器損傷，損傷發(fā)生后患者最主要的臨床癥狀為出血，可對(duì)患者機(jī)體多個(gè)組織和器官灌注產(chǎn)生影響，甚至誘發(fā)休克。腹部閉合性損傷通常發(fā)展變化較快，預(yù)后情況不理想，因此早期準(zhǔn)確判斷病情，給予及時(shí)有效的救治是保證患者生命安全的關(guān)鍵。臨床中通常利用腹腔穿刺抽液檢查患者疾病情況，但該檢查方式為有創(chuàng)操作，加之腹腔內(nèi)具有極為特殊和復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，因此容易影響結(jié)果準(zhǔn)確度[1]。超聲檢查簡(jiǎn)便易行，但腹腔中存在氣體，體位變換時(shí)其會(huì)隨之變換，因此難以獲得準(zhǔn)確定位而影響診斷結(jié)果[2]。多層螺旋CT具有高分辨率、病變情況診斷準(zhǔn)確等特點(diǎn)，主要應(yīng)用于腹部疾病的診斷，圖像信息豐富，腹部臟器毗鄰關(guān)系清晰，能夠清楚、客觀地展現(xiàn)損傷的部位、范圍，迅速評(píng)估患者病情[3]。因此，本研究旨在分析多層螺旋CT檢查與超聲檢查在腹部閉合性損傷臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析徐州市銅山區(qū)人民醫(yī)院2018年1月至2020年12月收治的50例腹部閉合性損傷患者的臨床資料，其中男性患者32例，女性患者18例；年齡18～58歲，平均（37.14±3.52）歲；受傷至就診時(shí)間0.5～10 h，平均（3.10±0.26） h；受傷原因：車(chē)禍損害27例，高空墜落15例，外力傷害5例，重物壓迫3例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)》[4]中腹部閉合性損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；具有手術(shù)指征且均經(jīng)過(guò)手術(shù)檢查證實(shí)者；年齡≥?18歲；受傷至就診時(shí)間短于24 h者；入院后及時(shí)接受體格、輔助檢查者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹部開(kāi)放性損傷者；合并心、肝、腎等重要臟器功能異常者；肝、脾破裂合并失血性休克者；伴有嚴(yán)重酸堿失衡者；昏迷、休克及精神或意識(shí)障礙無(wú)法配合檢查者等。本研究經(jīng)徐州市銅山區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法 所有患者入院后均接受腹腔穿刺檢查，檢查結(jié)果均為陰性：未存在血液、膽汁、異常腹水、腸胃內(nèi)容物及尿液異常[5]。所有患者均接受多層螺旋CT與超聲檢查，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行準(zhǔn)確記錄。①多層螺旋CT檢查方法：多層螺旋CT掃描機(jī)器選擇64排螺旋CT（上海西門(mén)子醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：SOMATOM Perspective），檢查前要求患者將佩戴的金屬物品摘除，指導(dǎo)患者掌握正確的呼吸方式，并提前進(jìn)行憋氣練習(xí)，確保檢查順利完成，避免受到外界干擾而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。檢查過(guò)程中要求患者保持仰臥體位并將雙臂上舉，電流和電壓分別為250～300 mA、140 kV，窗寬和窗位分別為300～400 U、40 HU，層厚和層距均為5 mm，螺距1.0，薄層重建0.75 mm。掃描區(qū)域包括劍突直至恥骨聯(lián)合上方，首先進(jìn)行平掃，之后根據(jù)情況再進(jìn)行增強(qiáng)掃描，對(duì)于突出部位可以進(jìn)行薄層掃描（層厚3 mm），重建0.75 mm超薄層圖像傳至工作站進(jìn)行多平面重建，取得多方位圖像。根據(jù)患者實(shí)際情況還可以進(jìn)行肺窗掃描。多層螺旋CT檢查如果發(fā)現(xiàn)臟器包膜下血腫，實(shí)質(zhì)性出血、粉碎及撕裂等情況表明臟器受損；實(shí)質(zhì)性臟器包括器官破裂或存在血腫，臟器內(nèi)表現(xiàn)為條狀、片狀或是裂隙狀低密度影；包膜下存在血腫多表現(xiàn)為條形或是新月形低密度影；腹腔和腹膜后存有積血，表現(xiàn)為累及器官周?chē)嬖诟呙芏?、等密度及低密度影?？涨慌K器表現(xiàn)包括：腸胃壁血腫呈高密度影；膈下或是腹腔存在少量積液或氣體呈低密度影。②超聲檢查方法：彩色超聲診斷儀（荷蘭皇家飛利浦公司，型號(hào)：IU22），將頻率設(shè)置為4.0 MHz，檢查過(guò)程中患者保持平臥位，根據(jù)檢查需要，協(xié)助患者保持其他體位（俯臥位、側(cè)臥位、半坐位等）。檢查重點(diǎn)為腹腔積液狀況，重點(diǎn)觀察腹部受傷位置或是疼痛區(qū)域器官。明確實(shí)質(zhì)性臟器如肝、脾受損情況，以及腹膜后組織，包括腎臟和胰腺等，同時(shí)還需要明確腹部大血管、膀胱等組織具體情況，判斷患者損傷情況；實(shí)質(zhì)性臟器表現(xiàn)為變性或是增大，發(fā)生實(shí)質(zhì)性挫傷后早期表現(xiàn)為回聲增強(qiáng)，形成血腫后則表現(xiàn)為液性暗區(qū)或是低回聲；發(fā)生破裂則表現(xiàn)為包膜回聲不連續(xù)，裂口處存在條索狀或是內(nèi)片狀回聲，有液性暗區(qū)存在于臟器周?chē)?。空腔臟器表現(xiàn)為有液性暗區(qū)或是局部不規(guī)則液性區(qū)存在于腸袢間，腸蠕動(dòng)表現(xiàn)異常，腹腔積液常伴有腸曲充液擴(kuò)張，腹腔前區(qū)及肝前間隙存在游離氣體多重反射，且檢查過(guò)程中隨著體位改變而發(fā)生變化。各項(xiàng)檢查結(jié)果均由2名及以上高年資影像學(xué)醫(yī)師共同進(jìn)行診斷，無(wú)異議后一致結(jié)論為最終診斷結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo) ①參照手術(shù)結(jié)果，比較多層螺旋CT檢查和超聲檢查對(duì)腹部閉合性損傷患者的定性診斷準(zhǔn)確度。②比較多層螺旋CT和超聲檢查對(duì)腹部閉合性損傷患者各臟器損傷的定位診斷結(jié)果，包括肝臟、脾臟、腎臟、胰腺、胃腸、膀胱及結(jié)腸。③分析典型病例多層螺旋CT檢查和超聲檢查的影像學(xué)圖像特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料使用[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，多組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)。以P< 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 多層螺旋CT檢查和超聲檢查對(duì)腹部閉合性損傷的定性診斷準(zhǔn)確度 參照手術(shù)結(jié)果，多層螺旋CT檢查診斷腹部閉合性損傷的準(zhǔn)確度為98.00%，超聲檢查診斷的準(zhǔn)確度為86.00%，多層螺旋CT檢查對(duì)腹部閉合性損傷的定性診斷準(zhǔn)確度高于超聲檢查，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），見(jiàn)表 1。

表1 多層螺旋CT檢查和超聲檢查對(duì)腹部閉合性損傷的定性診斷準(zhǔn)確度比較

2.2 多層螺旋CT和超聲檢查對(duì)腹部閉合性損傷患者各臟器損傷的定位診斷準(zhǔn)確度 本研究中50例患者，經(jīng)臨床手術(shù)證實(shí)有77處腹腔臟器損傷，其中肝臟、脾臟、腎臟、胰腺、胃腸、膀胱、結(jié)腸分別有20（25.97%）、18（23.38%）、10（12.99%）、3（3.90%）、14（18.18%）、2（2.60%）、10（12.99%）處；兩種檢查方式對(duì)肝臟、脾臟、腎臟、胰腺、胃腸、膀胱及結(jié)腸處腹腔臟器損傷的診斷準(zhǔn)確度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P> 0.05），見(jiàn)表2。

表2 多層螺旋CT檢查和超聲檢查對(duì)腹部閉合性損傷患者各臟器損傷的定位診斷結(jié)果比較[ 例(%)]

2.3 典型病例影像學(xué)表現(xiàn) 患者李某，男性，年齡41歲，手術(shù)結(jié)果顯示為脾出血。超聲檢查顯示，團(tuán)塊狀回聲增強(qiáng)或回聲強(qiáng)弱不均勻，透聲欠佳，見(jiàn)圖1-A；多層螺旋CT檢查顯示，脾臟形態(tài)欠規(guī)則，實(shí)質(zhì)的密度不均勻，周?chē)谐鲅牡兔芏扔埃?jiàn)圖1-B?；颊咝炷衬常行?，年齡39歲，手術(shù)結(jié)果顯示為結(jié)腸壁破裂。超聲檢查顯示，腸壁變厚，腸內(nèi)充盈，存在細(xì)密點(diǎn)狀回聲反應(yīng)，且局部腸壁回聲變強(qiáng)，見(jiàn)圖2-A；多層螺旋CT檢查顯示，腸壁不連續(xù)，存在腫脹，腸壁間可見(jiàn)氣體，同時(shí)伴腸系膜浸潤(rùn)，見(jiàn)圖2-B。

圖1 脾出血超聲檢查與多層螺旋CT檢查診斷影像學(xué)圖片

圖2 結(jié)腸壁破裂超聲檢查與多層螺旋CT檢查影像學(xué)圖片

3 討論

腹部閉合性損傷是較為常見(jiàn)的創(chuàng)傷，受傷患者可能存在一個(gè)或是多個(gè)器官受損，如果診斷和治療不及時(shí)，可能導(dǎo)致患者死亡，因此及時(shí)明確患者病情和損傷部位，給予有效救治措施，對(duì)于保證治療效果、改善預(yù)后和降低死亡率具有積極的臨床意義[6]。臨床中對(duì)腹部閉合性損傷檢查的方法較多，包括腹腔抽液檢查、超聲檢查及CT檢查等。

超聲檢查主要是通過(guò)向人體發(fā)射超聲波，通過(guò)體表到達(dá)機(jī)體組織內(nèi)各層面，經(jīng)反射形成超聲波回聲，再經(jīng)過(guò)儀器轉(zhuǎn)化為相應(yīng)影像的檢查方式，其應(yīng)用廣泛，具有檢查安全、操作便利、無(wú)創(chuàng)傷等優(yōu)勢(shì)，基本能夠明確臟器的大小、形狀，判斷是否存在損傷、損傷具體部位及嚴(yán)重程度等，還可用于觀察臟器周?chē)e液和積血狀況，可對(duì)臟器進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察；此外，超聲檢查還可依據(jù)血流情況對(duì)血管損傷進(jìn)行準(zhǔn)確判定，但其易受腸氣的干擾，影響檢查結(jié)果，甚至對(duì)空腔臟器的損傷造成漏診，且超聲檢查在視野效果、清晰度、分辨率等方面存在不足[7-8]。

多層螺旋CT檢查具有較高的密度分辨率，圖像清晰，對(duì)于腹膜后的結(jié)構(gòu)如腎臟、腎上腺、胰腺等損傷觀察清晰，不易漏診，且信息量大，可以發(fā)現(xiàn)腹部損傷以外的部分肋骨和脊柱椎體的損傷，對(duì)復(fù)合型外傷診斷意義重大；此外，多層螺旋CT檢查除可提供無(wú)組織重疊的橫斷面圖像外，還可利用多平面重建技術(shù)，從多角度觀察圖像，能更好地檢出損傷部位、范圍及損傷程度，為臨床治療提供有效依據(jù)[9-10]。但多層螺旋CT檢查也存在一定不足，如檢查要求在固定的CT檢查室中進(jìn)行，因此對(duì)于受傷后不能隨意挪動(dòng)患者進(jìn)行CT檢查存在一定困難。本研究結(jié)果顯示，多層螺旋CT對(duì)腹部閉合性損傷的定性診斷準(zhǔn)確度高于超聲檢查多層螺旋，表明CT對(duì)腹部閉合性損傷的定性診斷準(zhǔn)確度較高，具有一定的臨床診斷價(jià)值，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于本研究樣本量小所致。

腹部實(shí)質(zhì)性器官損傷包括脾、肝、腎臟、胰腺損傷等，患者實(shí)質(zhì)性器官破裂、包膜撕裂可使血液流至腹腔，從而使得血液在血管外局部凝結(jié)，因此臨床檢查中可依據(jù)出血量預(yù)估損傷部位，并通過(guò)積血累及腹腔間隙的情況預(yù)估患者實(shí)質(zhì)性臟器出血情況和損傷程度。其中脾組織含血量豐富且脆弱，一旦出現(xiàn)損傷，后果較為嚴(yán)重且出血量極大，因此臨床需重點(diǎn)觀察患者有無(wú)脾臟損傷；由于患者可能存在呼吸運(yùn)動(dòng)，常有較多偽影，使腎表面周?chē)鷧^(qū)域呈弧形高密度區(qū)，作出“腎包膜下血腫”的錯(cuò)誤判斷，導(dǎo)致誤診；而肝臟損傷需與肝本身疾病進(jìn)行鑒別，如肝血管瘤等，否則容易出現(xiàn)誤診；對(duì)胰腺損傷的診斷相對(duì)較難，因部分小腸重疊于胰腺體尾部易造成腫脹現(xiàn)象，再加上周?chē)e液，誤診較多。超聲檢查易受外傷后腸管積氣的影響，且分辨率不高、清晰度不夠，從而影響檢查結(jié)果，造成漏診。而多層螺旋CT分辨率高，能夠?qū)Ω共客鈧颊吒共繉?shí)質(zhì)性器官損傷、腹腔出血情況、范圍、血流動(dòng)力學(xué)情況等進(jìn)行快速準(zhǔn)確的診斷，從而提供更客觀準(zhǔn)確的治療依據(jù)[11]。胃腸、膀胱及結(jié)腸屬于腹部空腔臟器損傷，其包括直接與間接征象，其中直接征象為腸壁斷裂或不連續(xù)，腸壁血腫與腸壁腫脹，間接征象則為外傷腹腔積氣、腹腔積液、腸系膜損傷等。多層螺旋CT可通過(guò)多窗位觀察患者有無(wú)胃腸道破裂口或可見(jiàn)游離氣體來(lái)評(píng)估腹部胃腸道損傷情況，其可在一次屏氣下，完成對(duì)整個(gè)腹部的掃描，不僅無(wú)層面遺漏、重復(fù)和運(yùn)動(dòng)偽影，還可以減少或消除部分容積效應(yīng)；此外，該檢查方式還能夠敏感發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)少量游離氣體及積血或積液，尤其是局限于小網(wǎng)膜囊或腸道周?chē)e氣，從而提高診斷準(zhǔn)確度[12]。本研究結(jié)果顯示，兩種檢查方式對(duì)肝臟、脾臟、腎臟、胰腺、胃腸、膀胱及結(jié)腸的診斷準(zhǔn)確度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中多層螺旋CT檢查存在漏診情況，分析其原因可能為，患者因?yàn)閯?chuàng)傷和疼痛影響無(wú)法完全屏氣，可導(dǎo)致掃描過(guò)程中產(chǎn)生較小的移位，從而產(chǎn)生呼吸偽影，影響判斷結(jié)果；且損傷細(xì)微時(shí)或和某些疾病不易鑒別時(shí)，僅平掃易漏診、誤診，因此建議臨床中進(jìn)行多層螺旋CT增強(qiáng)掃描，進(jìn)一步觀察組織的血供，提高對(duì)臟器內(nèi)細(xì)微隱匿的損傷和血管的損傷的診斷，并根據(jù)強(qiáng)化特點(diǎn)來(lái)鑒別血腫與某些占位性病變，進(jìn)一步明確疾病情況，提高診斷準(zhǔn)確度[13]。

綜上，多層螺旋CT檢查可準(zhǔn)確判斷腹腔穿刺為陰性的腹部閉合性損傷患者的具體情況，定位和定性診斷準(zhǔn)確度與超聲相似，可能與納入研究對(duì)象有限有關(guān)，樣本數(shù)量對(duì)研究結(jié)果準(zhǔn)確度存在一定影響，因此后期可納入更多樣本量開(kāi)展進(jìn)一步研究。