朱文祥

[廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院（佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院）放射科，廣東 佛山 528318]

肝臟占位性病變中較為常見的是肝血管瘤、肝細(xì)胞癌、肝囊腫及肝轉(zhuǎn)移瘤等，以上病變的臨床癥狀缺乏特異性，當(dāng)影像學(xué)表現(xiàn)不典型時，常導(dǎo)致診斷效果較差，進(jìn)而易造成漏診與誤診。磁共振（MR）是臨床上較為常見的診斷方式，其對肝臟局灶性病變的檢出具有一定的意義，但難以通過病灶大小、形態(tài)、毗鄰關(guān)系、信號強(qiáng)度等對良惡性肝臟占位性病變進(jìn)行有效的診斷[1]。擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）在臨床上被廣泛用于肝臟疾病的鑒別診斷，其中DWI序列掃描可通過反映細(xì)胞水分子擴(kuò)散情況，進(jìn)一步提高診斷效果，但其仍存在誤診的情況[2]。而強(qiáng)化掃描診斷可增強(qiáng)組織間MR圖像信號對比度，并可有效評價(jià)占位性病變新生血管變化情況，但會因肝臟良惡性組織相互重疊導(dǎo)致特異性降低[3]。將MR DWI序列掃描與強(qiáng)化掃描聯(lián)合檢測，可結(jié)合各自優(yōu)勢，在確定患者肝臟占位性病變的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步判斷病變部位，為后續(xù)臨床治療、預(yù)后改善提供依據(jù)。本研究旨在探討1.5 T超導(dǎo)型全身MR DWI在鑒別肝臟良惡性病變中的診斷價(jià)值，為其臨床診斷與治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2021年1月于廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院（佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院）就醫(yī)的50例（72個病灶）肝臟占位性病變患者的臨床資料，男、女患者分別為26、24例；年齡42～68歲，平均（55.33±4.05）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～24 kg/m2，平均（22.28±0.40） kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肝臟良性占位性病變的診斷與治療專家共識（2016版）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；初次進(jìn)行MR DWI檢查者；臨床資料與隨訪資料齊全者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：對MR DWI檢查存在相關(guān)禁忌證者；胸腰椎、腹部手術(shù)史者；金屬植入物者；安裝人工心臟起搏器者；伴有血液系統(tǒng)疾病、全身感染性疾病、自身免疫性疾病及凝血功能異常者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷方法 所有患者均使用磁共振成像系統(tǒng)[通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)貿(mào)易發(fā)展(上海)有限公司，型號：Signa HDi]，8通道腹部相控陣線圈；取仰臥位，行肝臟掃描；T1WI軸位予以屏氣相雙回波擾相梯度回波[視野（FOV）40×30，矩陣320×256，層厚5 mm，層距2 mm，恢復(fù)時間（TE）5 ms，重復(fù)時間（TR）196 ms]；T2WI冠狀位、軸位予以脂肪抑制快速恢復(fù)自旋回波（FOV 40×30，矩陣320×256，層厚5 mm，層距 2 mm，TE 95 ms，TR 9668 ms），共采集20層；先后接受DWI序列掃描、增強(qiáng)掃描。DWI序列掃描：予以SENSE技術(shù)快速彌散加權(quán)平面回波成像（EPI）序列DWI成像，掃描予以不同b值（500、800、1 000 mm2/s，F(xiàn)OV 40×30，矩陣 320×256，層厚5 mm，層距2 mm），共采集20層；增強(qiáng)掃描：予以LAVA 3D軸位掃描（FOV 40×30，層厚4 mm，矩陣320×256，TR 7 ms，TE 1.6 ms），予以磁性對比劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）增強(qiáng)掃描，流速2 mL/s，0.1 mmol/kg體質(zhì)量；平衡期掃描3～5 min，動脈期掃描17～20 s，門靜脈期掃描45～50 s。本次檢查所得的圖像均由兩名具有高職稱且經(jīng)驗(yàn)豐富的MR診斷醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行分析，觀察圖像，確定病灶位置、形態(tài)、血流等，在表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）圖上手動繪制感興趣區(qū)（ROI），測量病灶A(yù)DC值，測3次，取平均值。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較MR DWI序列掃描、強(qiáng)化掃描及聯(lián)合檢測對肝臟良惡性病變的檢出結(jié)果。②比較良性與惡性肝臟占位性病變的ADC值。③比較MR DWI序列掃描、強(qiáng)化掃描及聯(lián)合檢測對肝臟良惡性病變的靈敏度、準(zhǔn)確度、特異度。靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（假陽性+真陰性）例數(shù)×100%；準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④分析典型病例MR DWI序列掃描與強(qiáng)化掃描的影像學(xué)特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢出結(jié)果 經(jīng)病理診斷結(jié)果，72個肝臟占位性病變中惡性病變42個（原發(fā)性肝癌32個、轉(zhuǎn)移瘤10個），良性病變30個（肝膿腫6個、血管瘤21個、肝局灶性結(jié)節(jié)樣增生3個）。經(jīng)MR DWI序列掃描正確確診30個惡性病變，23個良性病變，同時漏診12個，誤診7個；經(jīng)MR強(qiáng)化掃描正確確診33個惡性病變，24個良性病變，同時漏診9個，誤診6個；經(jīng)聯(lián)合診斷正確確診41個惡性病變，30個良性病變，同時漏診1個，誤診0個；聯(lián)合診斷的陽性檢出率為56.94%（41/72），MR DWI序列掃描、強(qiáng)化掃描的陽性檢出率分別為51.39%（37/72）、54.17%（39/72），組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義描= 0.111，均P>0.05），見表 1。

表1 MR DWI序列掃描、強(qiáng)化掃描及聯(lián)合診斷在肝臟良惡性病變中的診斷結(jié)果

2.2 ADC值 轉(zhuǎn)移瘤、肝膿腫及血管瘤的低、中、高b值A(chǔ)DC值均高于原發(fā)性肝癌，且肝膿腫、血管瘤高于轉(zhuǎn)移瘤；肝局灶性結(jié)節(jié)樣增生的低、中、高b值A(chǔ)DC值均低于肝膿腫、血管瘤，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表 2。

表2 良性與惡性肝臟占位性病變的ADC值比較( ?±s?, ×10-3 mm2/s )

表2 良性與惡性肝臟占位性病變的ADC值比較( ?±s?, ×10-3 mm2/s )

注：與原發(fā)性肝癌比，*P<0.05；與轉(zhuǎn)移瘤比，#P<0.05；與肝膿腫比，△P<0.05；與血管瘤比，▲P<0.05。ADC：表觀擴(kuò)散系數(shù)。

病變類型 例數(shù) b值 = 500 b值 = 800 b值 = 1500惡性病變 原發(fā)性肝癌 32 2.09±0.25 2.02±0.29 1.74±0.22轉(zhuǎn)移瘤 10 2.36±0.38* 2.38±0.47* 1.99±0.45*肝膿腫 6 2.88±0.55*# 2.93±0.50*# 2.76±0.52*#血管瘤 21 2.90±0.56*# 2.97±0.39*# 2.81±0.53*#肝局灶性結(jié)節(jié)樣增生 3 2.20±0.32△▲ 2.18±0.30△▲ 1.90±0.36△▲良性病變

2.3 診斷效能 MR DWI序列聯(lián)合強(qiáng)化掃描的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均高于單一診斷，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 MR DWI序列、強(qiáng)化掃描及聯(lián)合檢測診斷肝臟良惡性病變的診斷效能(%)

2.4 典型病例分析 某患者，男性，55歲，臨床表現(xiàn)及穿刺活檢病理學(xué)檢查診斷為肝右葉后段原發(fā)性肝癌，病灶增強(qiáng)后呈不均勻明顯強(qiáng)化，DWI彌散受限，見圖1-A；ADC值約1.35×10-3mm2/s，肝癌血管豐富，原發(fā)性肝癌中水分子較其他良性腫瘤擴(kuò)散運(yùn)動速度快，見圖1-B。某患者，男性，44歲，臨床表現(xiàn)及穿刺活檢病理學(xué)檢查診斷為肝左上外側(cè)段肝膿腫，病灶增強(qiáng)后呈環(huán)形明顯強(qiáng)化，DWI彌散受限，見圖2-A；ADC值約1.68×10-3mm2/s，肝膿腫中水分子較肝癌擴(kuò)散運(yùn)動速度慢，見圖2-B。某患者，女性，21歲，臨床表現(xiàn)及穿刺活檢病理學(xué)檢查診斷為肝左上外側(cè)段局灶性結(jié)節(jié)增生，病灶增強(qiáng)后呈明顯均勻強(qiáng)化，DWI彌散受限，見圖3-A；ADC值約1.74×10-3mm2/s，肝局灶性結(jié)節(jié)增生中水分子較原發(fā)性肝癌擴(kuò)散運(yùn)動速度慢，見圖3-B。某患者，女性，49歲，臨床表現(xiàn)及穿刺活檢病理學(xué)檢查診斷為肝右后上段血管瘤，病灶增強(qiáng)后呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，DWI彌散受限，見圖4-A；ADC值約2.49×10-3mm2/s，肝臟血管瘤中水分子較原發(fā)性肝癌擴(kuò)散運(yùn)動速度越慢，見圖4-B。

圖1 肝右葉后段肝癌MR表現(xiàn)

圖2 肝左上外側(cè)段肝膿腫MR表現(xiàn)

圖3 肝左上外側(cè)段局灶性結(jié)節(jié)增生MR表現(xiàn)

圖4 肝右后上段血管瘤MR表現(xiàn)

3 討論

肝癌起病隱匿，早期無明顯臨床癥狀和體征，故臨床發(fā)現(xiàn)時多屬中晚期，且預(yù)后較差，因此早期診斷、治療肝臟占位性病變尤為重要，其將直接影響患者治療方案的選擇及生存期的長短。因此，選取一種積極有效的診斷方式以提高良惡性肝臟占位性病變的診斷率，對臨床有效治療措施的實(shí)施尤為關(guān)鍵。目前，臨床采用常規(guī)MR進(jìn)行診斷，其雖能在一定程度上診斷良惡性肝臟占位性病變，但無法通過病灶大小、信號強(qiáng)度等進(jìn)行有效鑒別診斷，易出現(xiàn)漏診、誤診情況[5]。

DWI序列掃描作為利用人體器官、組織內(nèi)水分子隨意運(yùn)動而進(jìn)行成像的一種掃描技術(shù)，可明顯提高對細(xì)胞微觀結(jié)構(gòu)、人體組織的觀察，準(zhǔn)確地提供水分子運(yùn)動信息，進(jìn)而有利于明確鑒別肝臟良惡性病變，但由于部分血管瘤或肝癌夾雜正常肝組織，對ADC值造成影響，進(jìn)而易導(dǎo)致誤診的發(fā)生[6]。強(qiáng)化掃描使用順磁性物質(zhì)作為對比劑時，可明顯縮短組織T1、T2弛豫時間，增強(qiáng)組織間MR圖像信號對比度，并可反映不同時間各種病變血供差異而導(dǎo)致的增強(qiáng)特征差異，進(jìn)而對占位性病變新生血管變化程度進(jìn)行有效評估[7]。本研究中發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝癌低、中、高b值A(chǔ)DC值較轉(zhuǎn)移瘤、肝膿腫、血管瘤均低，轉(zhuǎn)移瘤低、中、高b值A(chǔ)DC值較肝膿腫、血管瘤均低，肝局灶性結(jié)節(jié)樣增生低、中、高b值A(chǔ)DC值較肝膿腫、血管瘤均低，說明MR DWI序列掃描可有效提高肝臟良惡性病變的鑒別價(jià)值。分析其原因可能為，原發(fā)性肝癌患者由于腫瘤細(xì)胞密度較高，且腫瘤增殖速度較快，使得DWI檢查時水分子彌散運(yùn)動受限，進(jìn)而造成ADC值較低；肝轉(zhuǎn)移瘤患者由于已出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，使得DWI檢查時水分子彌散運(yùn)動范圍較廣，進(jìn)而造成ADC值較低；肝局灶性結(jié)節(jié)樣增生由于有纖維隔和增生的膽管，使得DWI檢查時水分子彌散運(yùn)動受限，進(jìn)而造成ADC值較低；肝血管瘤主要由纖維間隔、血竇組成，且血竇內(nèi)充滿較多血液，而肝膿腫內(nèi)含液體，進(jìn)而使得肝膿腫、肝血管瘤DWI檢查時水分子彌散運(yùn)動自由，運(yùn)動速度較快，導(dǎo)致測得ADC值較高。

相關(guān)研究顯示，MR DWI序列掃描可對肝臟良惡性腫瘤予以準(zhǔn)確鑒別，且其定性診斷價(jià)值顯著[8]。本研究中，MR DWI序列掃描聯(lián)合強(qiáng)化掃描診斷惡性肝臟占位性病變的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均高于單一診斷，進(jìn)一步說明MR DWI序列結(jié)合增強(qiáng)掃描對肝臟良惡性病變具有更高的診斷價(jià)值。分析原因可能為，MR DWI序列掃描或強(qiáng)化掃描均會出現(xiàn)誤診、漏診情況，而采用DWI序列掃描聯(lián)合強(qiáng)化掃描不僅能夠反映病變情況，還可查看血流狀況，彌補(bǔ)單一檢查的不足，進(jìn)而更有利于評估肝臟占位性病變良惡性[9]；同時相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，MR DWI序列掃描聯(lián)合強(qiáng)化掃描可通過評價(jià)肝臟占位性病變新生血管變化程度，并通過反映不同時間各種病變血供差異而提高肝臟良惡性病變的鑒別價(jià)值[10]。

綜上，MR DWI序列掃描與強(qiáng)化掃描單獨(dú)對肝臟良惡性病變的鑒別診斷均有一定的局限性，而聯(lián)合應(yīng)用，可彌補(bǔ)單一檢查的不足，為肝臟良惡性病變的定性診斷提供依據(jù)，值得臨床推廣應(yīng)用。