公保吉

（青海省藏醫(yī)院內(nèi)科，青海 西寧 810007）

慢性乙型肝炎是肝臟疾病中最為常見的疾病，多由飲食不節(jié)，運(yùn)動(dòng)不足所致，大部分慢性乙型肝炎患者均會(huì)合并非酒精性脂肪肝，該病的肝纖維化發(fā)展進(jìn)程快，而且脂肪肝的嚴(yán)重程度也影響患者機(jī)體的抗病毒能力，因此要及時(shí)給予合理的治療。替諾福韋酯屬于一種新型的核苷酸類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，目前已經(jīng)是臨床上治療慢性乙型肝炎的首選藥物，但非酒精性脂肪肝的肝細(xì)胞被大量脂肪包圍，藥物無法和肝細(xì)胞進(jìn)行有效接觸，影響治療效果，導(dǎo)致單獨(dú)使用該藥物治療效果并不理想[1]。中醫(yī)認(rèn)為，慢性乙型肝炎屬“疫氣”范疇，多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，虛實(shí)夾雜，病位在肝，累及脾腎，氣血陰陽，且其臨床表現(xiàn)虛實(shí)錯(cuò)雜，治療應(yīng)遵循清熱解毒、健脾化濕、調(diào)肝理脾、化瘀益氣、滋養(yǎng)肝腎等原則[2]。十味訶子湯散具有益氣扶正、利濕退黃、清熱解毒的功效，其可用于濕熱黃疸，急、慢性病毒性肝炎等疾病的治療[3]。本研究主要探討了十味訶子湯散聯(lián)用替諾福韋酯對(duì)慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪肝患者血脂及血清總膽紅素（TBiL）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年1月青海省藏醫(yī)院收治的44例慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪肝患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（22例）與觀察組（22例）。對(duì)照組中男、女患者分別為13、9例；體質(zhì)量指數(shù)20～28 kg/m2，平均（24.13±2.87） kg/m2；年齡 22～51 歲，平均（36.68±5.59）歲。觀察組中男、女患者分別為14、8例；體質(zhì)量指數(shù)21～28 kg/m2，平均（24.24±2.67） kg/m2；年齡21～50歲，平均（36.55±5.47）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)《慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（2015年版）》[4]和《非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年修訂版）》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)《慢性乙型肝炎中醫(yī)診療指南（2018年版）》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；入組前2周未服用保肝藥物和降脂、減肥藥物者；乙肝表面抗原為陽性且持續(xù)時(shí)間6個(gè)月以上者；精神狀態(tài)正常且可進(jìn)行有效語言溝通者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：因病情急劇惡化，需要進(jìn)行其他治療方案者；合并惡性腫瘤疾病者；合并自身血液、免疫系統(tǒng)疾病者；腎臟、心臟功能嚴(yán)重不全者；對(duì)本研究所用藥物過敏者；妊娠或哺乳期婦女等。青海省藏醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員已批準(zhǔn)本研究，且患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均采用對(duì)癥支持、保肝等常規(guī)治療，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行低脂、低糖飲食。對(duì)照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合富馬酸替諾福韋二吡呋酯片（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173303，規(guī)格：300 mg/片）治療，口服，300 mg/次，1次/d。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合十味訶子湯散（青海帝瑪爾藏藥藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z63020174，規(guī)格：16 g/袋）治療，口服給藥，16 g/次，2次/d。均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。參照《非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年修訂版）》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，顯效：臨床癥狀消失，患者肝功能、血脂水平恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀減輕，患者肝功能、血脂水平明顯改善；無效：經(jīng)治療過后臨床癥狀、肝功能及血脂水平均未明顯改善甚至加重?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②脾靜脈內(nèi)徑、門靜脈內(nèi)徑、脾厚度及肝動(dòng)脈最大血流速度（Vmax）。分別于治療前后采用彩色多普超聲對(duì)兩組患者脾靜脈內(nèi)徑、門靜脈內(nèi)徑、脾厚度及肝動(dòng)脈Vmax進(jìn)行檢測(cè)。③血脂水平。分別采集兩組患者治療前后空腹靜脈血4 mL，離心設(shè)置（3 000 r/min，10 min），取上清，采用全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平。④肝功能。血樣采集、血清制備方法同③，采用全自動(dòng)血液分析檢測(cè)兩組患者治療前后血清TBiL、AST、ALT水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（臨床療效）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（脾靜脈內(nèi)徑、門靜脈內(nèi)徑、脾厚度、肝動(dòng)脈Vmax、血脂指標(biāo)及肝功能指標(biāo)）以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療后，對(duì)照組與觀察組患者臨床總有效率分別為63.64%、95.45%，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 脾靜脈內(nèi)徑、門靜脈內(nèi)徑、脾厚度及肝動(dòng)脈Vmax 與治療前相比，治療后兩組患者脾靜脈內(nèi)徑、門靜脈內(nèi)徑及脾厚度均變小，且觀察組與對(duì)照組比明顯變小，肝動(dòng)脈Vmax均高于治療前，且觀察組與對(duì)照組比明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者脾靜脈內(nèi)徑、門靜脈內(nèi)徑、脾厚度及肝動(dòng)脈Vmax比較( ?±s)

表2 兩組患者脾靜脈內(nèi)徑、門靜脈內(nèi)徑、脾厚度及肝動(dòng)脈Vmax比較( ?±s)

注：與治療前比，*P<0.05。Vmax：最大血流速度。

組別 例數(shù)脾靜脈內(nèi)徑(mm) 門靜脈內(nèi)徑(mm) 脾厚度(mm) 肝動(dòng)脈Vmax(cm/s)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 22 13.30±1.27 11.34±1.15* 13.39±1.47 10.36±1.22* 46.84±4.13 39.98±5.03* 13.32±3.33 16.66±4.29*觀察組 22 13.26±1.31 8.11±1.21* 13.42±1.54 8.71±1.10* 46.77±4.11 35.16±3.69* 14.35±3.21 19.26±4.01*t值 0.103 9.076 0.066 4.711 0.056 3.624 1.045 2.077 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 血脂水平 與治療前相比，治療后兩組患者血清TC、TG、LDL-C水平均降低，且觀察組與對(duì)照組比明顯降低，HDL-C水平均高于治療前，且觀察組與對(duì)照組比明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者血脂水平比較( ?±s , mmol/L)

表3 兩組患者血脂水平比較( ?±s , mmol/L)

注：與治療前比，*P<0.05。TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇。

TC TG LDL-C HDL-C治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 22 3.83±0.27 2.01±0.23* 6.69±1.28 3.56±1.21* 3.38±0.45 2.13±0.34* 0.93±0.12 1.43±0.26*觀察組 22 3.85±0.28 1.57±0.21* 6.77±1.31 2.15±1.03* 3.34±0.44 1.41±0.12* 0.91±0.10 1.97±0.20*t值 0.241 6.626 0.205 4.162 0.298 9.366 0.601 7.721 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05組別 例數(shù)

2.4 肝功能 治療后兩組患者血清TBiL、AST及ALT水平均低于治療前，且觀察組與對(duì)照組比明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

表4 兩組患者肝功能指標(biāo)比較( ?±s)

表4 兩組患者肝功能指標(biāo)比較( ?±s)

注：與治療前比，*P<0.05。TBiL：總膽紅素；AST：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶。

TBiL(μmol/L) AST(U/L) ALT(U/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 22 28.81±2.59 16.53±1.67* 191.46±17.28 74.16±7.33* 143.03±13.85 71.89±5.89*觀察組 22 28.79±2.67 10.71±1.56* 191.33±17.34 45.38±4.61* 142.36±13.97 43.12±5.06*t值 0.025 11.945 0.025 15.589 0.160 17.378 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05組別 例數(shù)

3 討論

慢性乙型肝炎是由于持續(xù)感染而導(dǎo)致的肝臟慢性疾病，可破壞正常肝臟組織，引起肝細(xì)胞缺氧、缺血，并減少肝臟中脂蛋白的合成，最終導(dǎo)致脂肪酸的氧化分解降低，載脂蛋白結(jié)合障礙，加速非酒精性脂肪肝的形成，該病主要以抗病毒、保肝、抗纖維化及免疫調(diào)劑等治療為主。替諾福韋酯是抗病毒藥物之一，其為鳥嘌呤核苷類似物，具有強(qiáng)效抗乙型肝炎病毒的作用，可以刺激機(jī)體產(chǎn)生抗病毒活性并抑制其增殖，還可緩解患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，且耐藥性低，對(duì)于多種抗病毒藥物失敗的患者也有治療效果，但其單獨(dú)使用效果仍不理想[7]。

中醫(yī)認(rèn)為，慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪肝其病因是濕熱疫毒蘊(yùn)結(jié)中焦、脾失健運(yùn)，日久則正氣受損，損及肝脾，最終導(dǎo)致氣滯血瘀、痰濕膠結(jié)，治療應(yīng)遵循活血化瘀、利濕化痰的原則[8]。十味訶子湯散中的訶子通利津液，榜噶解毒利濕，獐牙菜清熱利濕，毛訶子收斂養(yǎng)血，寬筋藤可舒筋活絡(luò)，大戟消腫散結(jié)，兔耳草利濕涼血，大黃破積滯行瘀血，臘腸果解熱清毒，余甘子解熱化痰，諸藥合用，共奏清熱解毒、活血逐瘀之效[9]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者臨床總有效率和肝動(dòng)脈Vmax均高于對(duì)照組，而脾靜脈內(nèi)徑、門靜脈內(nèi)徑、脾厚度及血清TBiL、AST、ALT水平均低于對(duì)照組，表明十味訶子湯散聯(lián)用替諾福韋酯可以提高慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪肝患者的抗病毒活性，改善肝功能，且療效顯著。

慢性乙型肝炎可造成患者機(jī)體肝內(nèi)微循環(huán)出現(xiàn)障礙，從而造成大量的脂肪積聚于肝細(xì)胞，肝臟會(huì)進(jìn)一步將積聚的脂肪轉(zhuǎn)化為TG，TC可以敏感地反映肝細(xì)胞內(nèi)脂肪積聚量的多少；同時(shí)TG的大量積聚造成抗病毒藥物與肝細(xì)胞的接觸面積大幅度減少，影響抗病毒藥物的治療療效，引起肝細(xì)胞的功能紊亂并破壞肝臟的正常結(jié)構(gòu)；LDL-C和HDL-C在血液中常以脂蛋白的形式存在，LDL-C是血漿中的主要脂蛋白，其水平升高可增加心血管發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)，HDL-C是高密度脂蛋白，也是機(jī)體之中唯一一個(gè)具有保護(hù)作用的優(yōu)質(zhì)膽固醇[10]。現(xiàn)代藥理學(xué)表明，訶子、獐牙菜、兔耳草中內(nèi)含三萜酸類、苦苷類、芒果苷類及簡(jiǎn)單脂類化合物均可以有效降血脂；余甘子、大黃中的內(nèi)含苯丁酮類物質(zhì)可有效改善脂肪患者的肝臟微循環(huán)障礙，進(jìn)而改善脂代謝[11]。結(jié)果顯示，觀察組患者治療后血清TC、TG、LDL-C水平低于對(duì)照組，HDL-C水平高于對(duì)照組，表明十味訶子湯散聯(lián)用替諾福韋酯可降低慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪肝患者的血脂水平，提高治療效果。

綜上，十味訶子湯散聯(lián)合替諾福韋酯可改善慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪肝患者的肝功能，降低血脂水平，且療效顯著，值得臨床推廣使用。