劉北祥

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬順德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 佛山 528315）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是慢性支氣管炎、肺氣腫發(fā)展到一定程度出現(xiàn)的疾病，肺動(dòng)脈高壓是COPD常見(jiàn)的合并癥，是由于肺小動(dòng)脈痙攣和內(nèi)膜增生、重構(gòu)及原位血栓的形成引發(fā)，以氣道反復(fù)感染為特征，同時(shí)可引發(fā)高碳酸血癥、低氧血癥，最終導(dǎo)致心力衰竭，死亡率較高。沙美特羅替卡松吸入粉霧劑是丙酸氟替卡松與沙美特羅的復(fù)方制劑，氟替卡松在藥物性質(zhì)上，屬于糖皮質(zhì)激素，可抑制炎性因子的生成，并提高受體敏感性，但單獨(dú)使用效果欠佳[1]。鹽酸法舒地爾注射液可選擇性地降低肺動(dòng)脈壓，對(duì)改善患者肺部血流動(dòng)力學(xué)有積極作用，且安全性良好[2]。本研究選擇80例COPD合并肺動(dòng)脈高壓患者，開(kāi)展前瞻性研究，旨在探討鹽酸法舒地爾注射液聯(lián)合沙美特羅替卡松吸入粉霧劑對(duì)COPD合并肺動(dòng)脈高壓患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法將廣州醫(yī)科大學(xué)附屬順德醫(yī)院2019年1月至2021年1月收治的80例COPD合并肺動(dòng)脈高壓患者分為對(duì)照組（40例，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用沙美特羅替卡松吸入粉霧劑治療）與觀察組（40例，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合鹽酸法舒地爾注射液治療）。對(duì)照組中男、女患者為27、13例；年齡46～84歲，平均（61.37±8.89）歲；病程3～24年，平均（11.59±1.48）年；肺動(dòng)脈收縮壓32～65 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），平均（55.72±4.92） mmHg。觀察組中男、女患者為29、11例；年齡47～85歲，平均（61.34±8.91）歲；病程2～23年，平均（11.45±1.59）年；肺動(dòng)脈收縮壓34～64 mmHg，平均（55.79±5.71） mmHg。對(duì)比兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：與《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[3]中COPD合并肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合者；具備端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難等肺動(dòng)脈高壓典型癥狀和體征者；近2個(gè)月無(wú)抗生素或皮質(zhì)類(lèi)固醇激素治療史者；肺動(dòng)脈收縮壓 > 30 mmHg者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺動(dòng)脈瓣與右心室流出道狹窄者；其他疾病所致肺動(dòng)脈高壓者；近2個(gè)月有急性心腦血管病史者；肝腎功能不全者；近2個(gè)月有呼吸衰竭病史者；合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者等。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下開(kāi)展本研究，患者及家屬均知情同意。

1.2 治療方法 所有患者均接受抗感染、平喘止咳等常規(guī)治療[4]。對(duì)照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合沙美特羅替卡松吸入粉霧劑（Laboratoire GlaxoSmithKline，注冊(cè)證號(hào) H20150325，規(guī)格：50 μg/500 μg）霧化吸入，1 吸 /次，2次/d。在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，給予觀察組患者鹽酸法舒地爾注射液（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040356，規(guī)格：2 mL∶30 mg）治療，取鹽酸法舒地爾注射液30 mg與0.9%氯化鈉溶液100 mL混勻，靜脈滴注，2次/d。兩組均接受為期14 d的治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。分為顯效、有效、無(wú)效3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，顯效：呼吸困難、咳嗽、咳痰等臨床癥狀和肺部啰音均消失；有效：上述表現(xiàn)有所緩解；無(wú)效：上述表現(xiàn)不見(jiàn)消失。總有效率=顯效率+有效率[3]。②肺功能。治療前后用肺功能儀檢測(cè)如下指標(biāo)：第1秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）及第1秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）。③血?dú)庵笜?biāo)。取兩組治療前后股動(dòng)脈血5 mL，用血?dú)夥治鰞x測(cè)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。④不良反應(yīng)。觀察兩組發(fā)生低血壓、腹瀉等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別以 (±s)、[ 例 (%)]表示，分別用t、χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療后觀察組患者臨床總有效率(95.00)，對(duì)照組（80.00%），觀察組與對(duì)照組比升高顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 肺功能 治療后兩組患者肺功能指標(biāo)與治療前比均顯著升高，且觀察組與對(duì)照組比升高顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較( ?±s)

表2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較( ?±s)

注：和治療前比，*P<0.05。FEV1：第1秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量；FEV1/FVC：第1秒用力呼氣容積/用力肺活量。

組別 例數(shù) FEV1(L) FVC(L) FEV1/FVC(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 40 1.04±0.22 1.50±0.36* 1.41±0.25 1.75±0.33* 58.39±6.59 64.22±4.31*觀察組 40 1.02±0.19 1.71±0.33* 1.40±0.28 1.97±0.43* 58.21±7.56 68.17±3.72*t值 0.435 2.720 0.168 2.567 0.114 4.388 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 血?dú)庵笜?biāo) 治療后兩組患者PaO2水平與治療前比均顯著升高，且觀察組與對(duì)照組比升高顯著，PaCO2水平均顯著降低，且觀察組與對(duì)照組比降低顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較( ?±s?, mmHg)

表3 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較( ?±s?, mmHg)

注：和治療前比，*P<0.05。PaO2：動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓。1 mmHg = 0.133 kPa。

組別 例數(shù) P a O 2 P a C O 2治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 4 0 4 3.7 2±5.2 0 5 9.3 4±5.7 2*6 8.1 1±6.9 2 5 8.5 9±5.4 2*觀察組 4 0 4 3.2 9±5.1 6 6 8.4 9±8.2 1*6 8.0 9±6.8 1 5 2.8 2±5.9 7*t值 0.3 7 1 5.7 8 3 0.0 1 3 4.5 2 6 P值 >0.0 5 <0.0 5 >0.0 5 <0.0 5

2.4 不良反應(yīng) 觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率(7.50%)與對(duì)照組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率（12.50%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

隨著COPD病情不斷的加重，支氣管壁炎癥反應(yīng)擴(kuò)散至周?chē)鷧^(qū)域，促使支氣管黏膜下鄰近肌束發(fā)生萎縮斷裂，周?chē)w維組織增生，使肺泡彈性纖維斷裂，導(dǎo)致肺動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)出現(xiàn)不同程度的重塑，血管床明顯減少，使肺血管阻力增加、小氣道結(jié)構(gòu)改變，最終形成不完全可逆的氣流受限、肺功能減退，從而誘導(dǎo)肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生。沙美特羅替卡松吸入粉霧劑在給藥后，可舒張氣道平滑肌，使氣道炎性細(xì)胞密集程度降低，并降低血管通透性，還可抑制肥大細(xì)胞炎性介質(zhì)的表達(dá)，但單獨(dú)使用治療效果不理想[5]。

鹽酸法舒地爾注射液可以特異性地阻斷Rho信號(hào)通路，逆轉(zhuǎn)肺血管和右心室重構(gòu)，同時(shí)還可以促進(jìn)舒張血管物質(zhì)的合成與分泌，進(jìn)而減輕肺組織局部血液循環(huán)阻力，使肺部動(dòng)脈壓力、肺毛細(xì)血管壓力降低，改善微循環(huán)，促進(jìn)肺功能得到改善[6-7]。FEV1和FVC是反映肺功能受損程度與預(yù)后的主要指標(biāo)，F(xiàn)EV1反映COPD合并肺動(dòng)脈高壓患者的肺通氣功能，F(xiàn)VC可以反映患者呼吸道有無(wú)阻力，F(xiàn)EV1/FVC具有結(jié)果穩(wěn)定和重復(fù)性好的特點(diǎn)，臨床常用來(lái)反映COPD合并肺動(dòng)脈高壓的病情嚴(yán)重程度[8]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者臨床總有效率及FEV1、FVC、FEV1/FVC水平與對(duì)照組比升高顯著，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明鹽酸法舒地爾注射液聯(lián)合沙美特羅替卡松吸入粉霧劑可有效改善COPD合并肺動(dòng)脈高壓患者的肺功能，療效顯著，且安全性高。

COPD向肺動(dòng)脈高壓轉(zhuǎn)變的核心環(huán)節(jié)是缺氧，缺氧可引發(fā)血管收縮，引起肺血管內(nèi)皮受損和肺血管的重構(gòu)，最終導(dǎo)致一系列的病理改變。PaCO2是反映呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo)，其水平升高提示患者通氣不足，PaO2反映肺功能和缺氧狀態(tài)[9]。鹽酸法舒地爾注射液由于對(duì)肌球蛋白輕鏈磷酸化形成阻礙，影響血管平滑肌收縮，促使血管擴(kuò)張，對(duì)肺血管重構(gòu)予以調(diào)節(jié)，使肺循環(huán)阻力降低，從而加快血流量，改善肺通氣，幫助機(jī)體二氧化碳的排出，改善肺組織缺血缺氧狀態(tài)并升高肺容積[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者PaO2水平與對(duì)照組比，顯著升高，PaCO2與對(duì)照組比，顯著降低，表明鹽酸法舒地爾注射液聯(lián)合沙美特羅替卡松吸入粉霧劑可有效改善COPD合并肺動(dòng)脈高壓患者的肺通氣，改善機(jī)體缺氧狀態(tài)。

綜上，鹽酸法舒地爾注射液聯(lián)合沙美特羅替卡松吸入粉霧劑可有效調(diào)節(jié)COPD合并肺動(dòng)脈高壓患者的肺功能，改善肺通氣，改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，療效顯著，且不增加不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。