王 琳

（張家港市第六人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 蘇州 215625）

脛腓骨骨折在臨床較為常見，該骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是臨床治療首選術(shù)式。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療脛腓骨骨折效果確切，但手術(shù)操作過程較為復(fù)雜，易引起應(yīng)激反應(yīng)，且術(shù)后患者往往會出現(xiàn)劇烈疼痛，影響術(shù)后恢復(fù)[1]。由于脛腓骨骨折發(fā)生后即可導(dǎo)致患者疼痛，提前使用麻醉藥物可防止產(chǎn)生有害刺激，完成超前鎮(zhèn)痛，維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，利于手術(shù)順利進(jìn)行[2]。布托啡諾鎮(zhèn)痛效果良好，能夠激動和拮抗相應(yīng)的阿片受體發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛作用，給藥后可緩解患者應(yīng)激反應(yīng)，維持心率（HR）、血壓平穩(wěn)，但單純使用該藥物鎮(zhèn)痛效果并不理想，且患者術(shù)后易出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[3]。右美托咪定兼具鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜雙重效果，有利于減輕患者疼痛，是臨床常用的麻醉藥物。臨床研究顯示，右美托咪定可提高布托啡諾用于胃癌微創(chuàng)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，并降低布托啡諾的不良反應(yīng)發(fā)生率[4]。鑒于此，本研究旨在探討右美托咪定復(fù)合布托啡諾對脛腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果與血流動力學(xué)指標(biāo)的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年6月至2021年6月張家港市第六人民醫(yī)院收治的60例行脛腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。對照組患者中男性19例，女性11例；年齡24～74歲，平均（58.61±4.25）歲；體質(zhì)量42～82 kg，平均（65.81±2.96） kg；骨折原因：暴力擊打6例，車禍傷20例，高處墜落4例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[5]分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級13例。觀察組患者中男性18例，女性12例；年齡23～74歲，平均（58.97±4.86）歲；體質(zhì)量43～86 kg，平均（65.24±2.59） kg；骨折原因：暴力擊打7例，車禍傷18例，高處墜落5例；ASA分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級12例。對比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行組間對比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南：骨科分冊》[6]中關(guān)于脛腓骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)前檢查無心、肺疾病者；無肝、腎功能異常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血功能障礙者；對本研究所用藥物存在過敏反應(yīng)者；伴有心臟疾病或凝血功能障礙者；術(shù)前1周服用阿片類鎮(zhèn)靜劑者等。研究在張家港市第六人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)下實施，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組患者均行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)前均禁食8 h、禁水4 h，無術(shù)前用藥，完善術(shù)前檢查，監(jiān)測心電圖、脈搏、血氧飽和度、血壓等。術(shù)中麻醉方案：對照組患者使用微量泵以0.01 mg/(kg·h)泵注酒石酸布托啡諾注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020454，規(guī)格：1 mL∶1 mg）；觀察組患者使用微量泵以0.4 μg/(kg·h)泵注鹽酸右美托咪定注射液（四川美大康華康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213533，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）與布托啡諾，布托啡諾的用法與用量參照對照組，于術(shù)前15 min停止。注入后等待10 min，實施腰叢聯(lián)合坐股神經(jīng)阻滯，采用外周神經(jīng)刺激器（德國B.BRAUN公司，型號：Stimuplex HNS11）正級與患者腿部皮膚相連，負(fù)極與穿刺針相連。腰叢神經(jīng)阻滯：患者取側(cè)臥位，健側(cè)向下，屈膝屈髖，經(jīng)髂后上棘畫棘突連線平行線，經(jīng)L4棘突畫兩條平行線的垂直線，穿刺點確定為兩條平行線中外1/3交界處，進(jìn)針后回抽無血液時在兩側(cè)髂嵴間注入20 mL 0.4%鹽酸羅哌卡因注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163174，規(guī)格：10 mL∶75 mg） +10 mL 1%鹽酸利多卡因注射液（遼寧新高制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21024265，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）。坐骨神經(jīng)阻滯： 取髂后上棘和股骨大轉(zhuǎn)子的連線，此連線的中垂線與骶裂孔和股骨大轉(zhuǎn)子連線的交點為進(jìn)針點，進(jìn)針后回抽無血液后注入20 mL 0.4%羅哌卡因+10 mL 1%利多卡因。術(shù)后連接自控鎮(zhèn)痛泵：使用3 μg/kg體質(zhì)量枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg） +0.04 mg 鹽酸托烷司瓊注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173343，規(guī)格：5 mL∶5 mg），使用150 mL 0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行稀釋，自控給藥劑量為2 mL/次，鎖定15 min，泵注輸入3 mL/h。

1.3 觀察指標(biāo) ①分別于術(shù)前、術(shù)后3、6、12、24、48 h比較兩組患者靜息時、活動時的疼痛程度，采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[7]進(jìn)行評估，分值范圍為0～10分，分值越高，表明患者疼痛程度越嚴(yán)重。②分別于兩組患者麻醉前（T0）、給藥10 min后（T1）、神經(jīng)阻滯完成（T2）、復(fù)位成功后（T3）、手術(shù)結(jié)束時（T4），記錄平均動脈壓（MAP）、HR水平，采用生命體征監(jiān)測儀監(jiān)測MAP、HR水平。③比較兩組患者呼吸抑制、惡心嘔吐、心動過緩等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理文中數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗，多時間點比較采用重復(fù)測量方差分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分 與術(shù)前比，術(shù)后3～48 h兩組患者靜息時、活動時VAS評分均呈先降低后升高再降低趨勢，且術(shù)后觀察組患者各時間點VAS評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者VAS評分比較( ?±s?, 分)

表1 兩組患者VAS評分比較( ?±s?, 分)

注：與術(shù)前比，*P<0.05；與術(shù)后3 h比，#P<0.05；與術(shù)后6 h比，△P<0.05；與術(shù)后12 h比，▲P<0.05；與術(shù)后24 h比，□P<0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù)靜息時術(shù)前 術(shù)后3 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h對照組 30 5.48±1.79 2.19±0.77* 2.69±0.85*# 3.11±0.94*# 3.88±0.82*#△▲ 2.51±0.84*▲□觀察組 30 5.53±1.84 1.38±0.63* 1.83±0.76*# 2.15±0.77*# 2.39±0.65*#△ 1.49±0.59*▲□t值 0.107 4.459 4.131 4.327 7.799 5.443 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05活動時術(shù)前 術(shù)后3 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h對照組 30 6.98±2.64 2.94±0.88* 3.58±0.94*# 4.19±1.02*#△ 4.65±0.92*#△ 3.38±0.86*▲□觀察組 30 7.14±2.59 1.65±0.65* 2.42±0.79*# 2.63±0.93*# 2.99±0.88*#△ 2.04±0.73*#▲□t值 0.237 6.458 5.174 6.190 7.142 6.506 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05組別 例數(shù)

2.2 血流動力學(xué)指標(biāo) 與T0時比，T1～T4時兩組患者M(jìn)AP與對照組患者HR均呈先升高后降低趨勢，且觀察組T1～T4時MAP、HR均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），觀察組患者T1～T4時HR變化不顯著，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較( ?±s?)

表2 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較( ?±s?)

注：與T0時比，■P<0.05；與T1時比，○P<0.05；與T2時比，●P<0.05；與T3時比，◇P<0.05。MAP：平均動脈壓；HR：心率。1 mmHg = 0.133 kPa。

組別 例數(shù)MAP(mmHg)T0 T1 T2 T3 T4對照組 30 82.65±5.39 87.54±6.94■ 96.68±7.09■○ 92.17±7.35■○● 87.21±6.14■●◇觀察組 30 83.07±5.54 84.02±6.11 90.05±6.74■○ 87.89±6.25■○ 83.12±5.66●◇t值 0.298 2.085 3.712 2.430 2.683 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 HR(次/min)T0 T1 T2 T3 T4對照組 30 79.12±4.37 84.98±6.43■ 89.43±7.35■○ 87.24±6.47■ 84.53±5.12■●觀察組 30 79.51±4.25 80.72±5.52 80.15±5.71 79.22±4.76 79.53±4.31 t值 0.350 2.753 5.461 5.469 4.092 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05組別 例數(shù)

2.3 并發(fā)癥 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療脛腓骨骨折可完全復(fù)位，恢復(fù)患者正常功能，但術(shù)中創(chuàng)傷較大，患者易因疼痛、恐懼等情緒引起強(qiáng)烈應(yīng)激，導(dǎo)致血流動力學(xué)出現(xiàn)大幅波動，影響手術(shù)安全；另外，患者過度焦慮會引起交感神經(jīng)興奮，促使兒茶酚胺的分泌增加及大量炎性因子釋放，導(dǎo)致HR加快、血壓升高，易誘發(fā)嚴(yán)重的心血管事件，對術(shù)后恢復(fù)造成不良影響。

超前鎮(zhèn)痛是在手術(shù)實施前予以鎮(zhèn)痛藥物，提前阻止中樞神經(jīng)系統(tǒng)接受外周損傷沖動的傳遞，使中樞敏感化降低，不僅能減輕術(shù)中疼痛，還能減輕術(shù)后疼痛感，減少鎮(zhèn)痛藥物使用量，是傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法的重要創(chuàng)新[8]。脛腓骨骨折造成的損傷會釋放大量炎性介質(zhì)，對外周感應(yīng)器造成影響，促使其閾值降低，導(dǎo)致疼痛程度不斷加重。另外，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中操作時也會引起疼痛，引起患者HR、血壓波動。減輕術(shù)中疼痛利于維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，更利于肌力與膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，故合理使用鎮(zhèn)痛藥物是保證手術(shù)安全、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵。布托啡諾既是阿片受體的拮抗劑，也是激動劑，可對阿片μ受體產(chǎn)生拮抗，κ受體產(chǎn)生激動，對中樞與外周沖動的傳遞進(jìn)行阻止，從而發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛作用，但該藥物使用過量可產(chǎn)生呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)[9]。

右美托咪定作為一種新型的α2受體激動劑，一般通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藍(lán)斑核α受體作用實現(xiàn)到鎮(zhèn)痛效果，藥物起效后患者類似睡眠狀態(tài)，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果理想；其鎮(zhèn)痛作用機(jī)制主要在于通過脊髓上水平和脊髓水平兩條途徑產(chǎn)生，在脊髓上水平，右美托咪定通過影響下行去甲腎上腺素神經(jīng)元通路，使脊髓背角的神經(jīng)元P物質(zhì)、谷氨酸等的釋放被抑制，從而進(jìn)一步抑制疼痛的上行傳導(dǎo)通路；在脊髓水平，則主要是通過作用于脊髓背角的α2C和α2A受體而抑制痛覺信息的傳導(dǎo)[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3～48 h觀察組患者靜息時、活動時VAS評分均顯著低于對照組，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明右美托咪定復(fù)合布托啡諾在脛腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)患者中應(yīng)用價值較高，能夠增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生，安全性良好。

MAP水平變化幅度小表明血流動力學(xué)趨于正常，生命體征穩(wěn)定；手術(shù)過程中可能對HR造成影響，影響患者生命體征。右美托咪定具有較好的特異性與選擇性，可發(fā)揮理想的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感作用，且不會抑制患者呼吸，與布托啡諾聯(lián)合使用時作用的位點不同，兩種藥物可發(fā)揮協(xié)同作用，進(jìn)而維持患者血流動力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定[11]。本研究中，觀察組患者T1～T4時HR、MAP顯著低于對照組，表明右美托咪定復(fù)合布托啡諾應(yīng)用于脛腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中，不會對患者生命體征造成影響，可維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定。

綜上，右美托咪定復(fù)合布托啡諾應(yīng)用于脛腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中，鎮(zhèn)痛效果確切，能夠維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生，安全性良好，值得臨床廣泛應(yīng)用。