吳 奎

（無錫市惠山區(qū)第二人民醫(yī)院骨科，江蘇 無錫 214100）

脛骨平臺后外側(cè)骨折是臨床上膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中較為常見的骨折類型之一，主要由膝關(guān)節(jié)遭受內(nèi)/外翻暴力的撞擊或者墜落時造成的壓縮暴力引起。由于脛骨平臺后外側(cè)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，若患者采用保守方式進行治療，無法對其膝關(guān)節(jié)進行固定，極易造成膝關(guān)節(jié)屈曲不穩(wěn)，影響預(yù)后與生活質(zhì)量。外科手術(shù)是臨床治療脛骨平臺后外側(cè)骨折的有效方式，但因在手術(shù)過程中需分離結(jié)扎膝關(guān)節(jié)部分動脈網(wǎng)，使傳統(tǒng)手術(shù)存在一定局限性，加之骨折位置較深，屬于偏后側(cè)骨折，而常規(guī)手術(shù)方式的手術(shù)視野窄，無法充分暴露骨折部位，因此在復(fù)位和固定過程中，針對性較差，且手術(shù)創(chuàng)口大，會極大地提高術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，影響患者術(shù)后恢復(fù)[1]。脛骨干前外側(cè)入路手術(shù)方式便于探查、修補破裂的外側(cè)半月板與內(nèi)側(cè)副韌帶，可在直視下進行復(fù)位，便于后期拆除，但無法復(fù)位與固定向后側(cè)移位的后外側(cè)壁與靠近后側(cè)邊緣的關(guān)節(jié)面，且對于部分SchatzkerⅣ型骨折患者復(fù)位難度高[2]。腓骨截骨入路方式可有效簡化手術(shù)步驟，以開闊的手術(shù)視野完成骨折復(fù)位和固定，手術(shù)時間短，出血量少，同時通過此種術(shù)式可有效避免對腓骨部位周圍血管及重要神經(jīng)的損傷，提升手術(shù)效果[3]。因此，本研究旨在探討脛骨平臺后外側(cè)骨折患者采用經(jīng)腓骨截骨入路與前外側(cè)入路治療的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2020年3月無錫市惠山區(qū)第二人民醫(yī)院收治的脛骨平臺后外側(cè)骨折患者104例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與試驗組，各52例。對照組患者中男性37例，女性15例；年齡30～71歲，平均（50.10±3.08）歲；入院至手術(shù)時間3～7 h，平均（4.18±1.03） h；骨折 Schatzker分型[4]：Ⅰ型8例，Ⅱ型9例，Ⅲ型12例，Ⅳ型14例，Ⅴ型9例。試驗組患者中男性39例，女性13例；年齡33～66歲，平均（50.24±3.02）歲；入院至手術(shù)時間3～6 h，平均（4.21±1.02） h；骨折Schatzker分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型10例，Ⅲ型6例，Ⅳ型11例，Ⅴ型15例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0 .05），組間具有可比性。診斷標準：符合《脛骨平臺骨折診斷與治療的專家共識》[5]中的相關(guān)診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準，且經(jīng)影像學檢查確診者；為閉合性骨折，且不存在血管神經(jīng)損傷者；膝關(guān)節(jié)術(shù)后可繼續(xù)行康復(fù)治療者等。排除標準：患有肝腎功能不全、心腦血管及造血系統(tǒng)疾病者；認知、意識及精神障礙者；下肢多發(fā)性骨折者等。本研究經(jīng)無錫市惠山區(qū)第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，且患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者采取脛骨干前外側(cè)入路手術(shù)治療：患者取平臥位，行常規(guī)全麻或硬腰聯(lián)合麻醉，于患者下肢放置氣囊止血帶，于腓骨小頭至脛骨平臺外側(cè)以弧線式切開，延長3～5 cm于股二頭肌腱前方，切線與其呈平行。由Gerdy結(jié)節(jié)作為入路切口，行髂脛束切開，并向近端延長，切開后將其進行分別處理，剝離髂脛束，剝離手法按照前后翻起式牽開，行脛骨外緣脛前肌肌膜切開。膝內(nèi)翻后，暴露外側(cè)間隙，并橫行切開，對外側(cè)半月板行3針縫合使其靠近近端，內(nèi)側(cè)使用拉鉤牽開，脛骨平臺內(nèi)插入弧形骨撬，并在插入后，對其外緣進行顯露處理。對骨折部位行排釘技術(shù)固定，并檢測復(fù)位程度、復(fù)位情況、固定情況，確定滿意度，半月板復(fù)位縫合，髂脛束覆蓋內(nèi)植物，逐層縫合傷口，手術(shù)完成。于術(shù)后麻醉劑失效后，行踝、趾關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，并對患肢進行彈力繃帶固定，時間需依據(jù)患者實際情況，控制在1～2周為宜，避免術(shù)后創(chuàng)口腫脹與創(chuàng)口積血現(xiàn)象的發(fā)生。試驗組患者采取腓骨截骨入路手術(shù)治療：患者取側(cè)臥懸浮體位，健肢于下方，行坐骨神經(jīng)、硬核外阻滯麻醉，于大腿根部放置止血帶，膝關(guān)節(jié)下方放置厚軟枕。針對患者情況，手術(shù)入路為膝關(guān)節(jié)外側(cè)腓骨，行縱切，并確保腓骨頭上方與近端切口距離控制在10 cm。切口延伸于骨折遠端10～15 cm，利用橡皮條在腓骨骨頸前端視野開放后，將骨頸牽開，剝離骨膜，充分顯露脛骨外側(cè)面。保護髂脛束與外側(cè)韌帶，截骨方向由近至遠，由外向內(nèi)，腓骨小頭翻開后，切開關(guān)節(jié)囊與冠狀韌帶，牽開半月板，充分顯露脛骨平臺后外側(cè)，將骨折斷端進行復(fù)位。若為塌陷式骨折，需采用間隙復(fù)位或撬拔復(fù)位的方式，保證關(guān)節(jié)面平整，而后利用克氏針進行臨時固定，并對復(fù)位情況、滿意度進行確定、復(fù)查，放置固定鋼板于腓骨頭外側(cè)與后外側(cè)，行螺釘固定，確定固定效果達到要求后，立即對冠狀韌帶進行縫合，并利用張力帶固定腓骨截骨部位。兩組患者術(shù)后均進行常規(guī)康復(fù)鍛煉，并隨訪17周。

1.3 觀察指標 ①手術(shù)指標：觀察、記錄兩組患者手術(shù)時間、骨折愈合時間及術(shù)中出血量。骨折愈合判定標準：患者表現(xiàn)出局部無異?；顒?、骨折部無疼痛感、X線片顯示骨折線模糊、功能測定正常為骨折愈合[5]。②治療效果：術(shù)后10周，參照《外科學》[6]中的相關(guān)標準進行療效評估。顯效：行手術(shù)治療后，基于一段時間恢復(fù)后，行X線復(fù)查，骨折部位完全愈合，可負重行走，Rasmussen功能評分[7]27～30分；有效：行手術(shù)治療后，基于一段時間恢復(fù)后，行X線復(fù)查，骨折部位部分愈合，可負重行走，Rasmussen功能評分20～26分；無效：行手術(shù)治療后，基于一段時間恢復(fù)后，出現(xiàn)錯位或復(fù)位不全等情況，Rasmussen功能評分

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料與計量資料分別使用[ 例(%)]、(±s)表示，分別行χ2、t檢驗，多時間點計量資料比較采用重復(fù)測量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標 試驗組患者手術(shù)時間、骨折愈合時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標比較( ?±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標比較( ?±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(m i n)骨折愈合時間(周)術(shù)中出血量(m L)對照組 5 2 1 3 8.5 7±1 6.2 5 1 3.2 1±2.4 7 3 3 2.0 7±5 0.1 1試驗組 5 2 1 1 8.2 6±1 5.4 2 1 1.8 9±2.7 9 2 9 4.3 0±4 8.6 2 t值 6.5 3 8 2.5 5 4 3.9 0 1 P值 <0.0 5 <0.0 5 <0.0 5

2.2 治療效果 術(shù)后10周，試驗組患者治療總有效率（96.15%）高于對照組（80.77%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表 2。

表2 兩組患者治療效果比較[ 例(%)]

2.3 膝關(guān)節(jié)功能和膝關(guān)節(jié)活動度 與術(shù)前比，術(shù)后10～17周，兩組患者HSS評分和膝關(guān)節(jié)活動度均逐漸升高，且術(shù)后10、17周試驗組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能和膝關(guān)節(jié)活動度比較( ?±s)

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能和膝關(guān)節(jié)活動度比較( ?±s)

注：與術(shù)前比，*P<0.05；與術(shù)后10周比，#P<0.05。HSS：美國紐約特種外科醫(yī)院。

組別 例數(shù) HSS評分(分) 膝關(guān)節(jié)活動度(°)術(shù)前 術(shù)后10周 術(shù)后17周 術(shù)前 術(shù)后10周 術(shù)后17周對照組 52 39.46±4.64 65.46±4.65* 83.74±5.05*# 31.87±10.52 64.48±9.22* 86.67±9.69*#試驗組 52 39.45±4.59 82.16±3.46* 93.52±5.24*# 32.04±10.44 79.56±9.87* 100.05±11.28*#t值 0.011 20.777 9.691 0.083 8.051 6.488 P值 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05

2.4 并發(fā)癥 術(shù)后試驗組患者并發(fā)癥總發(fā)生率（7.69%）低于對照組（23.08%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

2.5 典型病例分析 患者李某，女性，年齡35歲，因車禍導(dǎo)致脛骨平臺后外側(cè)骨折。術(shù)前患者脛骨平臺內(nèi)外側(cè)粉碎性骨折、關(guān)節(jié)面塌陷，見圖1-A；經(jīng)脛骨干前外側(cè)入路手術(shù)治療，術(shù)后8周，關(guān)節(jié)面的高度、平整性恢復(fù)良好，見圖1-B。患者張某，女性，年齡39歲，因車禍導(dǎo)致脛骨平臺后外側(cè)骨折。術(shù)前X線片顯示骨折分離粉碎、關(guān)節(jié)面塌陷，對位對線差，見圖2-A；經(jīng)腓骨截骨入路手術(shù)治療，術(shù)后8周骨折復(fù)位、關(guān)節(jié)面高度恢復(fù)，對位對線良好，見圖2-B。

圖1 經(jīng)脛骨干前外側(cè)入路手術(shù)前后的X片

圖2 經(jīng)腓骨截骨入路手術(shù)前后的X片

3 討論

脛骨平臺后外側(cè)骨折，骨折線大多位于冠狀面，骨折后一般表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面塌陷或劈裂，一般是由外力暴擊膝關(guān)節(jié)后，致使軸向暴力促進踝骨頂撞脛骨平臺所致。臨床多以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)外形輪廓、軸向?qū)€及膝關(guān)節(jié)能力為主要治療目標。臨床采用后側(cè)入路或后外側(cè)入路外科手術(shù)進行治療時，一般采用支撐鋼板進行固定，臨床治療效果較好，但會對骨折部位附近血管及腓總神經(jīng)造成一定損傷；同時，此入路治療時，腓骨前后的交叉神經(jīng)血管會進一步影響手術(shù)切口的延伸，進而對骨膜的剝離產(chǎn)生一定阻礙，醫(yī)師無法正常直視下完成復(fù)位與固定[9]。

此外，前外側(cè)入路方式，不僅無法滿足直視固定與復(fù)位的條件，同時難以達到對塌陷骨折或劈裂骨折的撬拔復(fù)位，通過腓骨間隙進行復(fù)位，需要較大術(shù)野進行輔助，但骨窗寬度過大時會對脛骨平臺周圍組織神經(jīng)造成明顯影響，進而影響治療效果與預(yù)后。與前外側(cè)入路方式手術(shù)治療相比，腓骨截骨入路手術(shù)時，切口可由腓股延伸至其近側(cè)及遠側(cè)，其延伸范圍廣，因而有效地滿足了術(shù)野范圍，使骨折塊充分顯露，在此基礎(chǔ)上，醫(yī)師可對骨折部位進行直視復(fù)位及固定。針對Schatzker分型Ⅳ型和Ⅴ型骨折患者，此種入路方式無需在手術(shù)過程中更換體位，在滿足手術(shù)要求的基礎(chǔ)上，有效簡化手術(shù)步驟，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量；同時其固定效果得到了有效的改善，可有效促進患者術(shù)后恢復(fù)；此外，通過腓骨截骨入路進行手術(shù)治療，可有效避開腓股神經(jīng)周圍的重要血管及神經(jīng)組織，避免在手術(shù)中對其造成影響，進而減少術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生[10]。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者手術(shù)時間、骨折愈合時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組；術(shù)后10周試驗組患者治療總有效率高于對照組，而術(shù)后試驗組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示脛骨平臺后側(cè)骨折患者實施腓骨截骨入路手術(shù)能夠縮短縮短手術(shù)、骨折愈合時間，減少術(shù)中出血量，促進術(shù)后恢復(fù)，且具有較高的安全性與臨床應(yīng)用價值，療效更加顯著。

脛骨平臺后外側(cè)骨折患者會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)活動障礙及關(guān)節(jié)內(nèi)積血等癥狀，嚴重影響患者的膝關(guān)節(jié)功能，而腓骨截骨入路手術(shù)以開闊的術(shù)野完成直視骨折復(fù)位與固定，可有效避免損傷腓骨部位周圍血管及重要神經(jīng)，如腓總神經(jīng)，腘窩血管等，進而可促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；同時腓骨截骨入路方式需在術(shù)中將關(guān)節(jié)囊切開，提升了關(guān)節(jié)囊與骨折部位的接觸面積，術(shù)后可有效促進骨折愈合；同時其可減少在入路過程中應(yīng)力的集中問題，避免其作用力對腓骨關(guān)節(jié)功能造成損傷，在促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面發(fā)揮重要作用[11-12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后10、17周試驗組HSS評分和膝關(guān)節(jié)活動度高于對照組，說明腓骨截骨入路可進一步促進脛骨平臺后外側(cè)骨折患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上，相較于脛骨干前外側(cè)入路手術(shù)，脛骨平臺后側(cè)骨折患者實施腓骨截骨入路手術(shù)能夠縮短手術(shù)時間和骨愈合時間，減少術(shù)中出血量，同時可有效改善膝關(guān)節(jié)功能，治療效果顯著，且具有較高的安全性，值得臨床進一步研究與應(yīng)用。