李 淼 康云梅 于雪俠 李 猛 姚小君

安徽省阜陽市婦女兒童醫(yī)院 安徽省阜陽市第六人民醫(yī)院普外科，安徽阜陽 236000

我國是胃癌高發(fā)國家之一，胃癌的發(fā)病率、死亡率均高居我國惡性腫瘤第2 位[1]。手術(shù)聯(lián)合放化療是治療胃癌的主要方式，但受罹患疾病、手術(shù)創(chuàng)傷、放化療所致毒副作用、預后不良等各種因素的影響，患者多伴有嚴重的負性情緒，導致治療與護理的依從行為低下[2]。沙盤游戲是以心理分析無意識理論為基礎(chǔ)，通過完成游戲激發(fā)患者內(nèi)心潛在的積極力量，最終達到非語言心理治療的目的[3-4]。目前還少有應用于胃癌術(shù)后患者的文獻報道，本研究以心境狀態(tài)、應對方式為切入點，分析團體沙盤治療在胃癌術(shù)后患者中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017 年8 月至2020 年12 月安徽省阜陽市第六人民醫(yī)院收治的胃癌術(shù)后患者120 例。納入標準：①符合湯釗猷《現(xiàn)代腫瘤學》[5]胃癌相關(guān)診斷標準，且經(jīng)手術(shù)病理證實；②胃癌手術(shù)，且有明確的手術(shù)指征；③可正常溝通。排除標準：①合并認知障礙；②嚴重肝腎功能異常；③既往伴有焦慮或抑郁癥。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。納入患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各60 例。觀察組男40 例，女20 例；年齡44～87 歲，平均（62.22±7.71）歲；TNM 分期：Ⅱ期16 例，Ⅲ期34 例，Ⅳ期10 例；城鎮(zhèn)49 例，農(nóng)村11 例；初中及以下23 例，高中或中專19 例，大專及以上18 例。對照組男39 例，女21 例；年齡43～86 歲，平均（63.86±8.59）歲；TNM分期：Ⅱ期17 例，Ⅲ期32 例，Ⅳ期11 例；城鎮(zhèn)46 例，農(nóng)村14 例；初中及以下25 例，高中或中專20 例，大專及以上15 例。兩組性別、年齡、TNM 分期、居住地及文化程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

對照組給予胃癌術(shù)后患者常規(guī)護理干預，包括入院環(huán)境介紹、疾病健康教育、心理干預及飲食指導、隨訪等，觀察組聯(lián)合應用團體沙盤游戲。（1）組建團體沙盤游戲小組。包括護士長1 名、心理咨詢師3 名、?？谱o士3 名，組織學習胃癌手術(shù)、沙盤游戲、心境狀態(tài)、應對方式相關(guān)知識，采用“胃癌”“藝術(shù)性治療”“沙盤游戲”等關(guān)鍵詞，檢索國內(nèi)外文獻資料，搜尋經(jīng)循證醫(yī)學支持的胃癌手術(shù)患者沙盤游戲證據(jù)，制訂胃癌術(shù)后患者團體沙盤游戲方案：共組建10 個小組（每組4～5 名），每組由心理咨詢師及專業(yè)護士各1 名負責，每組每周2 次游戲，連續(xù)3 周，40 min/次。（2）游戲前的準備。首先準備裝好沙子的干、濕沙盤，另外準備各種動植物及食物模型、球類及其他生活用具等，最后準備記錄工具及評估工具。（3）操作步驟。①采用簡明心境狀態(tài)量表（profile of mood states，POMS）[6]、癌癥應對問卷（cancer coping modes questionnaire，CCMQ）[7]對患者的心境狀態(tài)及應對方式予以評價，建立信任的護患關(guān)系。②在專門的游戲室內(nèi)，由?？谱o士向患者介紹不同游戲的專用指導詞，使患者了解沙盤游戲的方法及規(guī)則，然后引導小組所有患者共同合作完成6 次沙盤作品。③心理咨詢師注意關(guān)注小組每例患者在參與游戲過程中的心理狀態(tài)，以探索其不經(jīng)意間泄露的內(nèi)心狀態(tài)。④完成沙盤作品后，心理咨詢師誘導患者基于各個角度評價作品，讓其描述其作品的內(nèi)涵，探索患者自身心理矛盾，并通過引導患者將自身心理狀態(tài)與目前生活相聯(lián)系，鼓勵患者主動尋找積極的方式進行應對。⑤前3 次游戲不指定主題，后3 次游戲由心理咨詢師根據(jù)本研究內(nèi)容（心境狀態(tài)、應對方式）設計主題，規(guī)定患者按主題完成沙盤游戲，并為作品自行命名，同時描述和分享對游戲作品的感受。兩組均干預3 周。

1.3 觀察指標

干預前、干預3 周后，評價下列指標。①心境狀態(tài)：采用POMS，包括緊張-焦慮（9 個條目）、抑郁-沮喪（15 個條目）、憤怒-敵意（12 個條目）、疲乏-遲鈍（7 個條目）、迷惑-混亂（7 個條目）、精力-活力（8 個條目）、干預性項目（7 個條目），每個條目評分0～4 分，分值越高對應維度越強烈。量表Cronbach’s α=0.899。本研究取前6 個條目進行比較。②應對方式：采用CCMQ，包括面對（7 個條目）、回避與壓抑（6 個條目）、屈服（5 個條目）、幻想（4 個條目）、發(fā)泄（4 個條目），每個條目評分1～4 分，分值越高對應維度越強烈。量表經(jīng)檢驗Cronbach’s α=0.825。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

觀察組中途退出6 例，無效問卷2 例，對照組無效問卷2 例。最終觀察組納入52 例，對照組納入58 例。

2.2 兩組干預前后心境狀態(tài)評分比較

干預前，兩組POMS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。干預后，兩組POMS 評分低于同組干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；觀察組緊張-焦慮、抑郁-沮喪、迷惑-混亂評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；兩組憤怒-敵意、疲乏-遲鈍、精力-活力評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后POMS 評分比較（分，）

表1 兩組干預前后POMS 評分比較（分，）

注：t1、P1 值表示兩組干預前比較；t2、P2 值表示兩組干預后比較。POMS：簡明心境狀態(tài)量表

2.3 兩組干預前后應對方式評分比較

干預前，兩組CCMQ 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。干預后，兩組面對評分高于干預前，回避與壓抑評分低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；觀察組面對評分高于對照組，回避與壓抑、屈服、幻想評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后CCMQ 評分比較（分，）

表2 兩組干預前后CCMQ 評分比較（分，）

注：t1、P1值表示兩組干預前比較；t2、P2值表示兩組干預后比較。CCMQ：癌癥應對問卷

3 討論

我國每年新發(fā)胃癌67.9 萬，嚴重影響患者身心健康與生命安全[8]。胃癌患者難以避免強烈應激反應，手術(shù)損傷、放化療、難以預測的預后，也是一種痛苦體驗過程，更會加劇應激程度[9]。胃癌術(shù)后患者多伴有強烈負性情緒，致使應對行為方式發(fā)生偏移，進而影響手術(shù)及術(shù)后綜合治療效果[10-11]。隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式的不斷推進，如何改善胃癌術(shù)后患者心理健康水平、促進其積極應對行為方式的養(yǎng)成，已成為越來越多學者關(guān)注的焦點。

健康教育、心理干預可有效改善患者的負性情緒，提高其自我管理能力[12-13]。因此，采用各種形式積極地拓展心理干預方式，更好地服務于胃癌術(shù)后患者，就顯得尤為重要。沙盤游戲療法由英國Margart Lowenfeld創(chuàng)建，Dora Kalff 不斷完善而成，目前已成為一種獨特的心理治療方法[14]。團體沙盤游戲是由多例患者共用一個沙盤，通過按其自己意愿放置沙具，在安全的心理空間中反映其真實所思所想，發(fā)泄負面情緒與心理陰影，通過人際關(guān)系的交互作用，讓患者重新建立積極的應對行為[15-16]。祝學敏等[17]研究認為，沙盤游戲心理干預更容易被癌癥患者所認同與接受；鄒曉影[18]研究報道，團體沙盤游戲能夠緩解肺癌患者焦慮、抑郁程度。本研究中，圍繞胃癌術(shù)后患者，圍繞心境狀態(tài)、應對方式研究主題，對每例患者實施6 次、2 階段團體沙盤游戲活動，游戲活動中要求心理咨詢師密切關(guān)注患者擺放沙具過程中情緒變化，合理運用身體覺察法、想象法等分析工具，借助團體支持力量，化解患者負性情緒。觀察組緊張-焦慮評分、抑郁-沮喪評分、迷惑-混亂評分明顯低于對照組，結(jié)論支持上述文獻觀點。

負性情緒往往會導致患者疾病管理能力降低，更難以選擇合理的應對方式[19-22]。團體沙盤游戲其實質(zhì)是通過模擬的一種情景狀態(tài)，讓患者在不斷修正沙盤游戲誤差的過程中，得到積極的情感體驗[23-26]。本研究中，觀察組面對評分高于對照組，回避與壓抑、屈服及幻想評分低于對照組，鄒曉影[18]將團體沙盤游戲用于85 例胃癌化療患者中也有類似的文獻報道。

綜上所述，團體沙盤游戲應用于胃癌術(shù)后患者中，能夠改善患者心境狀態(tài)，優(yōu)化患者應對方式。