李 靜 黃 瑩 周建斌 朱 彤 林 建 陶高見

1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院疼痛醫(yī)學(xué)科，江蘇南京 210008；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院疼痛科，江蘇南京 210014

凍結(jié)肩是指肩關(guān)節(jié)周圍炎癥所導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限[1]。雖然該病具有自限性，但在病程中患者的日常工作和生活會(huì)受到明顯干擾，且在病程末期仍有部分患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度不能恢復(fù)到正常范圍[2]。因此，在該病治療中恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度具有積極的臨床意義[3]。目前臨床上多采用在臂叢[4]或靜脈全麻[5]下行單純手法松解來減少肩關(guān)節(jié)周圍組織粘連，增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，但治療后仍有再發(fā)粘連的可能[6]。內(nèi)熱針治療是將針體刺入病變肌肉組織內(nèi)并進(jìn)行局部加熱，可達(dá)到改善局部血液循環(huán)、消除無菌性炎癥、松解粘連等作用[7]。南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院（以下簡稱“我院”）疼痛醫(yī)學(xué)科采用超聲引導(dǎo)下臂叢麻醉進(jìn)行肩關(guān)節(jié)松解聯(lián)合內(nèi)熱式骨骼肌附著點(diǎn)治療，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年6 月我院疼痛醫(yī)學(xué)科收治并符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的62 例凍結(jié)肩患者，包括男19 例，女43 例；年齡42～81 歲，平均（55.62±8.04）歲；病程2～14 個(gè)月，平均（6.62±3.21）個(gè)月。按隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組（30 例）和B 組（32 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《凝肩：ISAKOS 上肢委員會(huì)專家共識(shí)（下）》[8]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：病程≥2 個(gè)月；視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分≥3 分；肩關(guān)節(jié)前屈<100°，外旋<10°，后伸內(nèi)旋低于腰5 棘突水平。②患側(cè)肩關(guān)節(jié)正位片符合肩關(guān)節(jié)退變表現(xiàn)。③所有入選患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并出凝血功能障礙；②合并嚴(yán)重的心肺、肝腎功能損害；③理解障礙和/或配合欠佳者；④頸肩部穿刺部位附近有感染者；⑤既往有患側(cè)肩關(guān)節(jié)松解或手術(shù)史。

1.2 治療方法

A 組在超聲引導(dǎo)的臂叢麻醉下行手法松解，操作方法為：患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾，采用索諾聲Edge 型便攜超聲（美國SonoSite 公司）引導(dǎo)下行肌間溝臂叢麻醉。待患肢完全松弛后，行手法松解：一手在肩關(guān)節(jié)囊周圍保護(hù)，另一手持肘關(guān)節(jié)，輕柔行上舉、外展及后伸方向活動(dòng)地使患側(cè)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)至正常范圍。在松解過程中，可感到粘連部位撕拉感，每個(gè)方向應(yīng)重復(fù)活動(dòng)2～3 次以充分松解。治療后予患者口服非甾體類藥物鎮(zhèn)痛，同時(shí)督促患者每日至少行3 次肩關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉（爬墻法、健手拉患手法等），每次至少20 min[9]。

在A 組的治療基礎(chǔ)上，B 組在手法松解后，將患者轉(zhuǎn)為健側(cè)臥位，在患側(cè)肩周及肩胛區(qū)域行內(nèi)熱式骨骼肌附著點(diǎn)松解治療。喙突、肩峰下至肩胛外側(cè)緣以間距1～2 cm 為進(jìn)針點(diǎn)，肩胛內(nèi)緣、外緣分別向內(nèi)2 cm以間距2 cm 標(biāo)兩排進(jìn)針點(diǎn)。標(biāo)記完畢后，消毒鋪巾，取內(nèi)熱針自進(jìn)針點(diǎn)分別向喙突，肱骨大、小結(jié)節(jié)上端及結(jié)節(jié)間溝，岡上肌附著點(diǎn)，肩峰下滑囊，小圓肌起始腱及岡下肌進(jìn)針，針抵骨質(zhì)。穿刺到位后，連接NRZ-4OR-B 型內(nèi)熱針治療儀（深圳市百世康醫(yī)療設(shè)備有限公司）進(jìn)行加熱，溫度設(shè)置為50℃，時(shí)間20 min（圖1）。

圖1 內(nèi)熱針進(jìn)針點(diǎn)

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛評(píng)估 記錄兩組治療前和治療后7、30、90 d的VAS 評(píng)分。

1.3.2 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估 分別記錄兩組治療前和治療后7、30、90 d 的Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分[10]，包括肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（40 分）、肌力（25 分）、疼痛（15 分）及日常功能活動(dòng)（20 分）四部分，總分100 分，分?jǐn)?shù)與肩關(guān)節(jié)功能成正比。

1.3.3 療效評(píng)估 Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分≥90 分為治愈；70～89 分為顯效；46～69 分為有效；≤45 分為無效。愈顯率=（治愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4 不良反應(yīng) 觀察治療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較

整體分析：兩組時(shí)間、組間、交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），提示兩組療效存在差異。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：治療后，兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），提示治療后兩組患者的疼痛較治療前改善；組間比較：治療后，B 組各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分低于A 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），提示B 組治療后疼痛改善更明顯。見表2。

表2 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較（分，）

注：與本組治療前比較，aP ＜0.05；與A 組同期比較，bP ＜0.05。VAS：視覺模擬評(píng)分法

2.3 兩組治療前后Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

整體分析：兩組時(shí)間、組間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），提示兩組療效存在差異。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：治療后，兩組各時(shí)間點(diǎn)Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），提示治療后兩組肩關(guān)節(jié)功能均較治療前改善；組間比較：治療后，B 組各時(shí)間點(diǎn)Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于A 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），提示B 組治療后肩關(guān)節(jié)功能改善更好。見表3。

表3 兩組治療前后Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，）

表3 兩組治療前后Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，）

注：與本組治療前比較，aP ＜0.05；與A 組同期比較，bP ＜0.05

2.4 兩組治療后不同時(shí)間點(diǎn)愈顯率比較

治療后7、30、90 d，兩組愈顯率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療后不同時(shí)間點(diǎn)愈顯率比較[例（%）]

2.5 不良反應(yīng)比較

兩組均未見神經(jīng)損傷，局麻藥中毒及肩周肌肉、肌腱損傷等并發(fā)癥。A 組有5 例在治療后30 d 因疼痛明顯導(dǎo)致活動(dòng)不到位，而出現(xiàn)再次粘連，B 組有1 例再次粘連。

3 討論

凍結(jié)肩在病理上主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)囊壁變厚、膠原纖維退行性改變、滑膜纖維化、關(guān)節(jié)攣縮等[11]。逐步加重的肩周疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限是其臨床上的典型表現(xiàn)，致使患者無法完成日常所需活動(dòng)，如穿衣、脫衣、梳頭等，生活質(zhì)量下降[12]。該病的治療目的包括止痛和肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)兩部分。目前臨床上報(bào)道了很多方法，包括口服藥物，痛點(diǎn)阻滯[13]，玻璃酸鈉注入關(guān)節(jié)內(nèi)[14]，肩周沖擊波[15]治療、麻醉下手法松解[16]和關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)[17-18]等。近來一項(xiàng)多中心三臂隨機(jī)臨床試驗(yàn)在914 例原發(fā)性凍結(jié)肩患者中比較了麻醉下手法松解、關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)、早期組織結(jié)構(gòu)物理治療（包括關(guān)節(jié)活動(dòng)、居家功能鍛煉和類固醇注射）的效果，結(jié)果顯示在干預(yù)后12 個(gè)月，3 種療法的效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但麻醉下手法松解的經(jīng)濟(jì)成本效益最高[19]。本研究比較了麻醉下手法松解后加用或不加用內(nèi)熱針對(duì)凍結(jié)肩療效的差異，沒有與肩周類固醇注射、關(guān)節(jié)鏡等治療做比較，有一定的局限性，有待后續(xù)研究進(jìn)一步明確。

麻醉下手法松解是指在無疼痛無肌肉抵抗的情況下，解除軟組織粘連，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍。但有研究顯示，手法松解后可能出現(xiàn)肌肉、肌腱部分撕裂損傷、出血，繼而出現(xiàn)炎癥[20-22]，將導(dǎo)致麻醉消退后患側(cè)肩周再次出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛，主動(dòng)性肩關(guān)節(jié)功能鍛煉中斷，使得松解后的肩關(guān)節(jié)再次出現(xiàn)粘連[23]。本研究中A 組中有5 例出現(xiàn)再次粘連，而在手法松解后增加肩周軟組織內(nèi)熱針治療僅1 例患者在治療后30 d出現(xiàn)再次粘連，明顯減少了再粘連的發(fā)生率。

肩周內(nèi)熱溫控式經(jīng)皮骨骼肌松解治療的進(jìn)針點(diǎn)主要為喙突，肱骨大、小結(jié)節(jié)上端及結(jié)節(jié)間溝，岡上肌附著點(diǎn)，肩峰下滑囊，小圓肌附著點(diǎn)及岡下肌[24]，這些位置既是肩關(guān)節(jié)周圍炎癥、粘連的部位，也是手法松解后繼發(fā)性損傷可能出現(xiàn)的部位。將內(nèi)熱針刺入上述部位后，針尖工作端按照設(shè)定溫度發(fā)出熱能，可改善局部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)炎癥物質(zhì)及血管活性物質(zhì)的釋放[25]，松弛局部緊張的病變組織，對(duì)長期改善疼痛狀況有重要意義[26-27]。本研究結(jié)果顯示在加用肩周軟組織內(nèi)熱針治療后患者的疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較對(duì)照組改善明顯。

本研究有如下特點(diǎn)：①B 超引導(dǎo)下操作可確保臂叢麻醉的準(zhǔn)確性及麻醉效果，避免盲穿不到位及損傷周圍血管、組織的情況；②通過內(nèi)熱溫控式經(jīng)皮骨骼肌附著點(diǎn)松解來緩解局部炎癥反應(yīng)，松弛肌肉等組織，緩解疼痛。與A 組比較，治療后B 組在各時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分降低更明顯，而Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分升高更顯著；B 組愈顯率均顯著高于A 組。說明超聲引導(dǎo)臂叢麻醉下手法加內(nèi)熱式骨骼肌附著點(diǎn)松解治療凍結(jié)肩效果確切。

綜上所述，超聲引導(dǎo)臂叢麻醉下手法松解加內(nèi)熱溫控式經(jīng)皮骨骼肌附著點(diǎn)松解術(shù)治療凍結(jié)肩，術(shù)中麻醉完善，術(shù)后疼痛緩解快，松解效果較好，療效維持時(shí)間長，不良反應(yīng)少，是適合在凍結(jié)肩治療中推廣應(yīng)用的一種安全有效療法。