張玉新 閆金亮 田景中

安徽省亳州市人民醫(yī)院急診外科，安徽亳州 236800

創(chuàng)傷性脾破裂主要是由于外力撞擊所致，在各類腹部損傷中所占比例高達(dá)40%～50%，且患者通常會(huì)伴有大量出血，死亡率約為10%，預(yù)后較差[1-2]。手術(shù)是此類患者的重要治療手段[3-4]。傳統(tǒng)手術(shù)方案中主要選擇脾修補(bǔ)、脾切術(shù)等，但容易加重脾臟創(chuàng)傷，影響到術(shù)后康復(fù)[5-6]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（partial splenic artery embolization，PASE）也逐漸在臨床上得到開展，該方式主要是應(yīng)用栓塞劑釋放于破裂出血的靶動(dòng)脈中，具有較好的止血效果[7-8]。因此，本研究旨在探討PASE 在單純性Ⅲ、Ⅳ級創(chuàng)傷性脾破裂伴失血性休克患者中的應(yīng)用效果，并觀察其對免疫功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年6 月至2020 年12 月安徽省亳州市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的86 例單純性Ⅲ、Ⅳ級創(chuàng)傷性脾破裂伴失血性休克患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《脾臟損傷治療方式的專家共識（2014 版）》[9]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為閉合性損傷，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為Ⅲ、Ⅳ級創(chuàng)傷性脾破裂，且患者伴有休克癥狀（血紅蛋白≤100 g/L，收縮壓＜100 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）。②受傷到手術(shù)時(shí)間＜10 h。③臨床資料完整，獲得隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)伴有其余臟器損傷；②合并心、肺、腦功能障礙；③合并血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙等；④合并嚴(yán)重感染、免疫系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等；⑤長期服用糖皮質(zhì)激素等對T 淋巴細(xì)胞有抑制作用的藥物；⑥妊娠期哺乳期。按照手術(shù)方式不同，分為觀察組和對照組，各43 例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、受傷到手術(shù)時(shí)間、脾破裂分級、受傷原因、血紅蛋白、收縮壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

對照組患者采用傳統(tǒng)手術(shù)治療，方法如下：①全麻下開展手術(shù)，根據(jù)患者脾臟大小及病情程度選擇合適切口，進(jìn)入腹腔后，仔細(xì)探查腹內(nèi)臟器，若有脾臟破裂情況，則進(jìn)行及時(shí)止血。②再根據(jù)脾臟損傷部位、程度，確定具體手術(shù)方案，包括脾臟修補(bǔ)術(shù)或者切除術(shù)等。③手術(shù)完成后，進(jìn)行徹底止血并清理腹腔，常規(guī)放置引流管予以引流。

觀察組患者采用PASE 治療，方法如下：①全麻下開展手術(shù)，使用改良Seldinger 穿刺法穿刺，選擇右股動(dòng)脈進(jìn)行插管，將4-5F Cobra 導(dǎo)管置入脾動(dòng)脈主干部位，采用脾動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）技術(shù)，確定患者脾破裂具體損傷部位、范圍及是否有活動(dòng)性出血等情況。②導(dǎo)管選擇性插入出血位置的脾段或者脾葉動(dòng)脈，栓塞劑選擇明膠海綿顆粒，確認(rèn)栓塞滿意后，再次接受造影檢查，評估止血效果，若止血未成功則再次進(jìn)行栓塞，直至患者無出血征象。③手術(shù)完成后，于左下腹位置置入腹腔引流管予以引流。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍手術(shù)期情況：記錄內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、收縮壓恢復(fù)（≥100 mmHg）時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。②免疫功能：收集兩組患者術(shù)前、術(shù)后2 周及4 周時(shí)的靜脈血3 ml，使用流式細(xì)胞儀FACSCalibur 型（美國BD 公司）檢測T 淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）的變化情況。③并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后4 周內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，兩兩比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期情況比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、收縮壓恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期情況比較（）

表2 兩組圍術(shù)期情況比較（）

2.2 兩組手術(shù)前后免疫功能比較

整體分析發(fā)現(xiàn)，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+組間、時(shí)間及交互作用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較，兩組術(shù)后2 周CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均低于術(shù)前，觀察組術(shù)后4 周CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于術(shù)前及術(shù)后2 周，對照組術(shù)后4 周CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均低于術(shù)前且均高于術(shù)后2 周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；組間比較，觀察組術(shù)后2、4 周時(shí)CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后免疫功能比較（）

表3 兩組手術(shù)前后免疫功能比較（）

注：與本組術(shù)前比較，aP ＜0.05；與本組術(shù)后2 周比較，bP ＜0.05；與對照組同期比較，cP ＜0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

脾臟是人體的重要器官，具有儲存、血液濾過等功能[10-11]。但脾臟的生物結(jié)構(gòu)質(zhì)地較為脆弱，當(dāng)機(jī)體遭受到外力創(chuàng)傷時(shí)極易出現(xiàn)損傷，造成創(chuàng)傷性脾破裂，若破裂部位處于脾臟動(dòng)脈、或者脾臟的損傷范圍過大時(shí)，則可誘發(fā)失血性休克，威脅著患者的生命安全[12-13]。因此，如何積極有效地治療創(chuàng)傷性脾破裂伴失血性休克患者顯得十分重要[14-15]。

傳統(tǒng)的脾切除術(shù)、修補(bǔ)術(shù)等術(shù)式中，雖然可有效止血，但由于需開腹，且手術(shù)時(shí)間長，對患者的損傷較大，會(huì)影響到術(shù)后免疫功能的恢復(fù)，降低預(yù)后[16-17]。PASE 是目前較為成熟的一種術(shù)式，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)比較，其手術(shù)操作過程相對簡單，且對患者的創(chuàng)傷更小，在有效止血的同時(shí)，也便于術(shù)后恢復(fù)[18-19]。然而在既往的臨床中，PASE 多用于Ⅰ、Ⅱ級和少數(shù)的Ⅲ級創(chuàng)傷性脾破裂患者中，在損傷較重的患者中較多學(xué)者認(rèn)為還需要進(jìn)行開腹手術(shù)[20-21]。但也有研究指出，對于全身狀況良好、無其余臟器損傷的較多Ⅲ、Ⅳ級患者中，可適當(dāng)放寬PASE 適應(yīng)證，并不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[22-23]。

本研究結(jié)果顯示，采用PASE 治療的患者圍手術(shù)期情況、術(shù)后免疫功能的恢復(fù)情況均更好，分析是由于在PASE 中破裂的靶動(dòng)脈血管釋放栓塞劑，可迅速有效地阻礙靶血管供血，促使脾臟血流減少，可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮迅速止血效果，在有效修復(fù)脾破裂的同時(shí)，也可減少手術(shù)損傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。且脾臟是人體重要的免疫器官，具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫的效果，傳統(tǒng)的手術(shù)會(huì)加劇脾臟損傷，繼而對脾臟細(xì)胞、免疫功能細(xì)胞的活性等產(chǎn)生影響，因此術(shù)后免疫功能指標(biāo)恢復(fù)速度較慢[24-25]。PASE 術(shù)中可保留脾臟組織的完整性，減少傳統(tǒng)手術(shù)對脾臟的不良影響，便于患者術(shù)后免疫功能的早期恢復(fù)。且本研究也顯示，采用PASE 的患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率也更低，也顯示出該術(shù)式的安全性更好，主要原因還是由于PASE 無需開腹、對患者機(jī)體損傷較小相關(guān)。因此研究認(rèn)為，PASE 適用于單純性Ⅲ、Ⅳ級創(chuàng)傷性脾破裂伴失血性休克患者的治療，在具有適應(yīng)證的患者中可適當(dāng)放寬該術(shù)式的適應(yīng)證。

筆者通過研究也總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，在實(shí)際臨床上也需注意，對于同時(shí)合并其余損傷、生命體征不平穩(wěn)等患者，仍需根據(jù)具體不同情況選擇合適的手術(shù)方案，不能盲目追求保脾，避免耽誤最有效的治療時(shí)機(jī)。本研究也為今后臨床治療單純性Ⅲ、Ⅳ級創(chuàng)傷性脾破裂伴失血性休克患者提供了新思路。但本研究也存在一定缺陷，例如研究時(shí)間較短、隨訪時(shí)間過短等，且回顧性分析可能在部分結(jié)果中存在偏倚，今后也將持續(xù)加深研究來驗(yàn)證本結(jié)論。

綜上所述，PASE 治療單純性Ⅲ、Ⅳ級創(chuàng)傷性脾破裂伴失血性休克患者的效果明顯，有助于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥，且可改善患者免疫功能及預(yù)后，值得推廣。