張 霞，潘世琴，馬 琴，孫曉林，杜彩霞

青海省人民醫(yī)院，青海 810007

規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士為院校畢業(yè)后新進(jìn)入工作崗位的護(hù)士[1]。隨著醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)的飛速發(fā)展，我國注冊護(hù)士數(shù)量大幅增長，2020 年較2015 年增加121 萬人，大量新護(hù)士涌入臨床，規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士問題在臨床愈加凸顯[2?4]。劉瑋等[5?7]相關(guān)研究表明，規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的臨床實(shí)踐能力欠佳、團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)不強(qiáng)、專業(yè)發(fā)展方向不明確，將成為臨床護(hù)理管理的安全隱患。新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的最終目的是幫助新護(hù)士盡快勝任臨床工作，完成從護(hù)生到合格護(hù)士的過渡[8]。目前，我國對規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的培訓(xùn)主要采用以案例導(dǎo)向的情景模擬教學(xué)或微課等形式的教學(xué)方式[9?12]，這些教學(xué)方式較傳統(tǒng)的教學(xué)方式已經(jīng)有了很大的革新，打破了以往單純“老師講、護(hù)生聽”的被動(dòng)接受模式，但還是不能更好地發(fā)揮規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的主觀能動(dòng)性，如何快速提升重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）快速提升規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的崗位勝任力，國內(nèi)外都進(jìn)行了積極的探索[13?15]。“學(xué)習(xí)金字塔理論”由美國學(xué)者Edgar Dale 于1946 年提出，探討了不同的學(xué)習(xí)方式對學(xué)習(xí)內(nèi)容平均留存率的影響，最高效的學(xué)習(xí)方式為主動(dòng)學(xué)習(xí)[16?18]，該理論國內(nèi)研究主要見于大學(xué)高校的某些課程教學(xué)[19?20]。以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)法（TBL）由美國Michaelsen 等[21?22]提出，可以有效提高護(hù)生解決問題的能力[23?25]。結(jié)合“學(xué)習(xí)金字塔理論”和TBL 教學(xué)模式，能更好地鍛煉ICU 規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和評判性思維能力，掌握危重病人管理相關(guān)知識(shí)。我科將基于學(xué)習(xí)金字塔理論的TBL協(xié)作模式運(yùn)用在規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士護(hù)理教學(xué)查房中，取得較好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2019 年1 月—2020 年12 月在我院ICU 輪轉(zhuǎn)的規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士作為研究對象，其中2019年1 月—2019 年12 月輪轉(zhuǎn)的規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士31 人為對照組，2020 年1 月—2020 年12 月輪轉(zhuǎn)的規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士31 人為觀察組。對照組：年齡（25.07±1.01）歲；男3 人，女28 人；?？? 人，本科27 人。觀察組：年齡（24.55±1.88）歲；男4人，女27人；?？?人，本科27人。兩組護(hù)士性別、年齡、學(xué)歷等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)查房方法

1.2.1 對照組教學(xué)查房 對照組采用傳統(tǒng)護(hù)理教學(xué)查房方法，即授課老師收集病例信息、查閱文獻(xiàn)，根據(jù)查房目的，準(zhǔn)備查房PPT，組織查房，帶教老師進(jìn)行病例及相關(guān)知識(shí)點(diǎn)介紹，床旁示范查體。最后在會(huì)議室匯總護(hù)理診斷與護(hù)理措施，提問規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士此次查房的相關(guān)問題。查房后考核相關(guān)內(nèi)容和收集反饋，進(jìn)行護(hù)理教學(xué)質(zhì)控，了解學(xué)習(xí)效果。

1.2.2 觀察組教學(xué)查房 觀察組采用基于學(xué)習(xí)金字塔理論的TBL 協(xié)作模式的護(hù)理教學(xué)查房。

1.2.2.1 閱讀（病例選擇） 帶教老師提前10 d 左右選擇病例，選好后通知規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士全員自覺查閱、熟悉病例資料，根據(jù)病人病情、疑難程度熟悉病例。注意要點(diǎn)：選擇病例要與主管醫(yī)生做好溝通，在規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士獲取查房相關(guān)資料過程中給予最大幫助。

1.2.2.2 聽講（教學(xué)目標(biāo)設(shè)定） 根據(jù)教學(xué)查房病例，設(shè)定本次教學(xué)查房目標(biāo)，并告知全員，此步驟在規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士熟悉病例時(shí)由總帶教同步完成。

1.2.2.3 構(gòu)建小組 根據(jù)教學(xué)查房目標(biāo)，結(jié)合規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的個(gè)性、弱項(xiàng)和強(qiáng)項(xiàng)，以及通過床旁帶教老師反饋、規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士個(gè)人意愿等綜合考量，預(yù)判每名規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士對不同知識(shí)點(diǎn)的授課勝任力，對此次護(hù)理查房涉及的病例資料、知識(shí)點(diǎn)等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行分配，并發(fā)布要求和完成時(shí)間。其中任務(wù)分配角色設(shè)四大類，分別為模塊責(zé)任人、模塊輔助人、小組負(fù)責(zé)人、總負(fù)責(zé)人。除總負(fù)責(zé)人外，規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士一般每人擔(dān)任2 個(gè)任務(wù)角色，任務(wù)內(nèi)容相輔相成，對病例相關(guān)知識(shí)能全面涉及，也能體現(xiàn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)。角色人數(shù)匹配與分工見表1。

表1 基于學(xué)習(xí)金字塔理論的TBL 協(xié)作模式教學(xué)查房角色匹配與分工情況

1.2.2.4 文獻(xiàn)檢索及示范演示 規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士收到任務(wù)分工后，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)借助書本、互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行自學(xué)領(lǐng)會(huì)，然后積極與該病例責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生、呼吸治療師等溝通學(xué)習(xí)，主動(dòng)將知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行內(nèi)化吸收，制作PPT，書寫學(xué)習(xí)筆記，并與教學(xué)查房總帶教聯(lián)系，向總帶教進(jìn)行一對一預(yù)講，總帶教根據(jù)規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士授課情況給予錯(cuò)誤糾正、改善建議，保證教學(xué)查房實(shí)施時(shí)規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士授課內(nèi)容正確，使其最終達(dá)成“授課者”角色，此步驟耗時(shí)6～8 d。

1.2.2.5 訓(xùn)練他人（組織查房） 查房前用線上答題的方式對規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士進(jìn)行本次護(hù)理教學(xué)查房重點(diǎn)知識(shí)點(diǎn)綜合情況的掌握評估，耗時(shí)5～10 min。答題后進(jìn)行教學(xué)查房，總負(fù)責(zé)人為查房主持人，全程把控查房內(nèi)容具體實(shí)施步驟和進(jìn)度，模塊責(zé)任人擔(dān)任各自板塊的主講人，當(dāng)其他規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士提出問題或主講人表述欠缺時(shí)，模塊輔助人及時(shí)補(bǔ)充。

1.2.2.6 實(shí)際演練（床旁護(hù)理查體） 教學(xué)查房環(huán)節(jié)中涉及護(hù)理查體時(shí)由病史匯報(bào)者進(jìn)行查體，查體后集中討論，提出護(hù)理診斷以及切實(shí)有效、符合病人實(shí)際情況的護(hù)理措施，并對重點(diǎn)護(hù)理措施給予演示，對于不正確和不全面的內(nèi)容，模塊輔助人及時(shí)糾正和補(bǔ)充，護(hù)理診斷與措施討論環(huán)節(jié)視病人病情可在床旁或會(huì)議室進(jìn)行。

1.2.2.7 小組討論 總帶教老師帶領(lǐng)規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)再回顧，對PPT 中的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充說明，并圍繞病例提出1 個(gè)或2 個(gè)查房過程中未涉及的問題進(jìn)行討論，最后對每名規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的表現(xiàn)給予評價(jià)，以肯定、鼓勵(lì)、建議和期望為主，留下課后思考問題，以促進(jìn)規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士對所學(xué)內(nèi)容的掌握，此過程耗時(shí)2 h 左右。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床勝任綜合能力 采用自行設(shè)計(jì)的規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士綜合能力自評表對學(xué)習(xí)主動(dòng)性、查房參與情況、查房相關(guān)知識(shí)掌握情況、評判性思維能力、實(shí)踐能力提高情況等12 個(gè)方面進(jìn)行評價(jià)，采用Likert 5 級評分，總分為12～60 分，得分越高說明ICU 規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的臨床勝任力綜合水平越高。

1.3.2 考試成績及滿意度 對規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士入科時(shí)、查房后及出科時(shí)進(jìn)行考試。滿意度采用自行設(shè)計(jì)的護(hù)理教學(xué)滿意度評價(jià)表對規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士、床旁帶教老師、醫(yī)生進(jìn)行滿意度調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，定性資料以頻數(shù)表示。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)士臨床勝任綜合能力得分比較（見表2）

表2 兩組規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士臨床勝任綜合能力得分比較(±s)單位：分

表2 兩組規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士臨床勝任綜合能力得分比較(±s)單位：分

項(xiàng)目學(xué)習(xí)主動(dòng)性查房參與情況溝通能力表達(dá)能力組織協(xié)調(diào)能力評判性思維能力文獻(xiàn)檢索能力辦公軟件應(yīng)用能力團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力英文文獻(xiàn)閱讀能力查房相關(guān)專業(yè)知識(shí)掌握情況實(shí)踐能力提高情況對照組（n=31）2.68±0.79 2.52±0.77 2.94±0.96 2.68±0.87 2.26±0.73 2.13±0.76 2.19±0.87 2.65±0.92 2.55±0.68 1.52±0.72 2.58±0.62 2.55±0.57觀察組（n=31）3.65±0.84 3.90±0.70 3.10±0.87 3.23±0.92 2.87±0.85 3.00±0.86 2.77±0.81 3.35±0.84 3.68±0.91 1.94±0.81 3.74±0.78 3.52±0.85 t 值-4.674-7.426-0.692-2.409-3.056-4.227-2.724-3.184-5.553-2.143-6.522-5.265 P<0.001<0.001 0.492 0.019 0.003<0.001 0.008 0.002<0.001 0.036<0.001<0.001

2.2 兩組護(hù)士考試成績比較（見表3）

表3 兩組護(hù)士入科、查房后及出科考試成績比較(±s)單位：分

表3 兩組護(hù)士入科、查房后及出科考試成績比較(±s)單位：分

組別對照組觀察組t 值P人數(shù)31 31入科成績63.23±6.54 62.48±5.96 0.467 0.642查房后成績69.71±5.82 79.61±6.85-6.134<0.001出科成績76.65±5.79 81.13±4.94-3.279 0.002

2.3 規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士、醫(yī)生、臨床帶教老師滿意度比較 對照組護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)滿意度得分為（91.29±7.07）分，帶教老師滿意度得分為（82.58±8.55）分，醫(yī)生滿意度得分為（81.50±6.69）分；試驗(yàn)組護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)滿意度得分為（96.32±4.48）分，帶教老師滿意度得分為（91.06±5.24）分，醫(yī)生滿意度得分為（90.00±4.71）分。兩組規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士、醫(yī)生、臨床帶教老師滿意度得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

3 討論

3.1 基于學(xué)習(xí)金字塔理論的TBL 協(xié)作模式教學(xué)查房可以提高ICU 規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的臨床勝任綜合能力本研究結(jié)果顯示，兩組規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士除溝通能力外的臨床勝任綜合能力11 個(gè)方面得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。護(hù)理教學(xué)查房是以傳授?？评碚撝R(shí)和技能、介紹護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為主要內(nèi)容的一種護(hù)理查房形式[26]。臨床常見的教學(xué)查房存在“以教師為中心”的現(xiàn)象[27?28]，或護(hù)生“在老師引導(dǎo)下”主動(dòng)討論學(xué)習(xí)的情況，這種教學(xué)查房模式護(hù)生大多處于被動(dòng)接受知識(shí)的狀態(tài)，學(xué)習(xí)主動(dòng)性不強(qiáng)[28]，不能對所學(xué)知識(shí)進(jìn)行積極內(nèi)化。臨床勝任綜合能力考查的是護(hù)士落實(shí)臨床護(hù)理工作，體現(xiàn)高質(zhì)量護(hù)理的核心能力，僅依靠傳統(tǒng)教學(xué)方式不能達(dá)到滿意的教學(xué)效果。根據(jù)學(xué)習(xí)金字塔理論，規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士通過聽講獲取知識(shí)，學(xué)習(xí)內(nèi)容的平均留存率是5%，而通過小組討論、實(shí)際演練、講授方式學(xué)習(xí)內(nèi)容的平均留存率分別為50%、75%、90%[29]?；趯W(xué)習(xí)金字塔理論的TBL 協(xié)作護(hù)理查房模式是以學(xué)習(xí)金字塔理論中的主動(dòng)學(xué)習(xí)模式為主線，以增強(qiáng)知識(shí)留存率為核心，根據(jù)每名規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的基礎(chǔ)、個(gè)性、臨床導(dǎo)師反饋、本次學(xué)習(xí)內(nèi)容以及規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士個(gè)人意見等綜合考量后，給每名規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士授以教學(xué)查房相關(guān)內(nèi)容某一板塊的“講授者”角色，并將全部內(nèi)容交叉安排，規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士主動(dòng)查閱資料、學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容時(shí)不是單一知識(shí)點(diǎn)的學(xué)習(xí)，而是在綜合學(xué)習(xí)基礎(chǔ)上重點(diǎn)攻破任務(wù)知識(shí)點(diǎn)，多途徑、多方法地積極接受知識(shí)的過程。通過TBL 協(xié)作分工，在規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士積極預(yù)學(xué)習(xí)基礎(chǔ)上，與總帶教進(jìn)行所授內(nèi)容的預(yù)溝通，保證基本知識(shí)點(diǎn)正確的情況下，以規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士中的總負(fù)責(zé)人為核心，有序組織所有規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士進(jìn)行個(gè)人知識(shí)點(diǎn)講授、規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士發(fā)問、規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士回答、重難點(diǎn)討論、床旁護(hù)理評估實(shí)操等步驟，最大限度地激發(fā)了規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的學(xué)習(xí)和講授熱情[30?31]。

3.2 基于學(xué)習(xí)金字塔理論的TBL 協(xié)作模式教學(xué)查房可以提高ICU 規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士臨床評判性思維與綜合滿意度 本研究結(jié)果顯示，兩組護(hù)士查房后理論成績和出科成績比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），且規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士、醫(yī)生、臨床帶教老師滿意度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。融合學(xué)習(xí)金字塔理論的TBL 協(xié)作查房方式是以“規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士為主線，老師為副線”，非?？简?yàn)規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的獨(dú)立思考能力以及對知識(shí)的理解、掌握、融會(huì)貫通的能力，通過討論、思想碰撞后會(huì)有更多的理解和體會(huì)[32]，加之總帶教在教學(xué)查房過程中進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌l(fā)問和引導(dǎo)，總結(jié)回顧環(huán)節(jié)對查房進(jìn)行重點(diǎn)梳理和相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的補(bǔ)充，及時(shí)為規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士解決討論中存在的困惑和提出未關(guān)注的點(diǎn)[33]。此種教學(xué)查房方式護(hù)士的專科知識(shí)掌握更扎實(shí)，由于從最初授予規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士“講授者”角色開始，就在督促規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士帶著一系列的思考去達(dá)成任務(wù)[34]，全程讓規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士打破慣性思維，保持評判性思考的方式。評判性思維是護(hù)理教育的核心內(nèi)容之一，是評價(jià)護(hù)理課程有效性的標(biāo)準(zhǔn)[35]。通過團(tuán)隊(duì)的共同學(xué)習(xí)，工作氛圍更加融洽，有利于增進(jìn)規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士工作投入，更快勝任重癥臨床護(hù)理工作。

4 小結(jié)

基于學(xué)習(xí)金字塔理論的TBL 協(xié)作護(hù)理查房可以提高規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性，學(xué)習(xí)效果突出。但此種教學(xué)查房方式對帶教老師專業(yè)能力、綜合能力要求較高，同時(shí)帶教老師還需要充足的時(shí)間聆聽和指導(dǎo)規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士完成和勝任任務(wù)。綜合來講，這種查房模式有助于規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士養(yǎng)成主動(dòng)、終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣，通過授予規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士“講授者”“查房主持人”“幻燈制作、美化負(fù)責(zé)人”等不同的角色，在達(dá)成角色時(shí)重視認(rèn)知成熟度能力的培養(yǎng)，也注重培養(yǎng)規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士組織、文獻(xiàn)查閱、辦公軟件應(yīng)用等能力，同時(shí)歷練了心理素質(zhì)和專業(yè)素養(yǎng)。