賀彩玲，張佳惠

山西省人民醫(yī)院，山西 030012

快速康復(fù)理念最早是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet 提出，是指在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后采用一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施，減輕病人圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到快速康復(fù)的目的。黎介壽教授首次引入快速康復(fù)理念，目前已在眾多學(xué)科開展且在結(jié)直腸癌術(shù)后康復(fù)中成效顯著[1]。精細(xì)化護(hù)理服務(wù)思想源于泰勒的“科學(xué)管理”，運(yùn)用程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)化和信息化手段，使護(hù)理服務(wù)更精確、高效、協(xié)同和持續(xù)運(yùn)行，不但強(qiáng)調(diào)“以人為本，以健康為中心”的服務(wù)理念，而且始終貫徹病人滿意為核心，強(qiáng)化了護(hù)理服務(wù)意識(shí)，提倡護(hù)士主動(dòng)服務(wù)、人性化服務(wù)，注重病人的住院感受。貫穿于病人住院全過程的護(hù)理服務(wù)中，注重護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的動(dòng)態(tài)性和持續(xù)改進(jìn)，形成完整的精細(xì)化護(hù)理管理體系。近年來，隨著老齡化進(jìn)程的加快，骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年上升，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是以關(guān)節(jié)軟骨變性及纖維化為主要特性的疾病[2]，其中單間室病變?cè)诠切躁P(guān)節(jié)炎中發(fā)病率最高[3?4]。膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty,UKA）是指僅對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)間室進(jìn)行表面置換，用以替代膝關(guān)節(jié)脛股關(guān)節(jié)被破壞的軟骨表面。UKA 用于KOA 治療已經(jīng)有40 余年歷史，其主要目的是以人工關(guān)節(jié)假體代替被破壞的脛骨軟骨面。手術(shù)創(chuàng)傷小，康復(fù)時(shí)間短，出血量及感染率也相對(duì)較低，術(shù)后接近正常生理狀態(tài)，是臨床常用的骨性關(guān)節(jié)炎治療方式。為使骨性關(guān)節(jié)炎病人在UKA 后盡早恢復(fù)功能鍛煉，下床活動(dòng)，護(hù)理人員制定了精細(xì)化護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，旨在加快術(shù)后快速康復(fù)進(jìn)程，提高病人生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018 年6 月1 日—2019 年6 月1 日擇期行UKA 的病人43 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)KOA 病人，并在單髁置換手術(shù)適應(yīng)證范圍內(nèi)，對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)良好，或?qū)?cè)已行膝關(guān)節(jié)置換時(shí)間超過1年，目前功能良好，無絕對(duì)手術(shù)禁忌證，知情同意并配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：同期行兩側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者，患病前已喪失運(yùn)動(dòng)能力或障礙者，語言交流障礙，全身或局部有活動(dòng)性感染。兩組病人術(shù)前檢查雙下肢血管超聲未見異常，肌力正常，足背動(dòng)脈可觸及、浮髕試驗(yàn)陰性。兩組病人一般資料比較見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)流程與鎮(zhèn)痛方案 所有病人均采用腰硬聯(lián)合麻醉，由同一主刀醫(yī)生做手術(shù)，采用同一款骨水泥假體，術(shù)中均以氣囊止血帶加壓止血，使用氨甲環(huán)酸1 g，加入100 mL 生理鹽水中，靜脈輸注，皮膚閉合前放入同種型號(hào)的潘氏管及抗反流引流袋，術(shù)后夾閉引流管4 h 后開放，24 內(nèi)拔除引流管。鎮(zhèn)痛方案：病人回房時(shí)均帶有自控鎮(zhèn)痛泵（patient controlled analgesia,PCA），內(nèi)加藥液為舒芬太尼，為單次給藥模式（2 mL/h），病人每按1 次止疼泵自控按鍵會(huì)追加2 mL 的藥液，止疼泵可使用48 h。手術(shù)當(dāng)天即可使用非甾體類消炎藥鎮(zhèn)痛。

1.2.2 護(hù)理 對(duì)照組實(shí)施骨科常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施精細(xì)化護(hù)理。具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理 ①飲食：與常規(guī)術(shù)前禁食10～12 h，禁飲6～8 h 不同的是依據(jù)麻醉方式給予病人飲食指導(dǎo)，術(shù)前6 h 可進(jìn)食300 mL 勻漿膳，2 h 前可飲用溫?zé)岷巧俚乃M早開通靜脈通路補(bǔ)充身體能量，術(shù)前存在低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、感染病人，可通過預(yù)防性使用抗生素、口服水解蛋白、靜脈補(bǔ)液等方式提高病人身體機(jī)能，為后期手術(shù)或術(shù)后恢復(fù)做好準(zhǔn)備；②體位及功能鍛煉：自由體位，以病人舒適為準(zhǔn)，可進(jìn)行深呼吸、吹氣球、咳嗽訓(xùn)練、霧化治療，主動(dòng)進(jìn)行早期適應(yīng)性訓(xùn)練，床上患肢肌力鍛煉，如踝泵鍛煉、直腿抬高練習(xí)、股四頭肌練習(xí)，有效糾正患肢畸形及肌肉攣縮，增強(qiáng)肌肉收縮力，為術(shù)后盡早開始功能鍛煉提供基礎(chǔ)，針對(duì)不同病人，制定個(gè)性化的膝關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉計(jì)劃；③用藥指導(dǎo)：術(shù)前檢查血糖、血壓，進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)篩查，有效調(diào)控病人的基礎(chǔ)代謝水平，保證各項(xiàng)指標(biāo)在合理、穩(wěn)定的范圍內(nèi)，避免波動(dòng)過大影響手術(shù)進(jìn)行。

1.2.2.2 術(shù)后護(hù)理 ①有效管理術(shù)后疼痛：采用多模式鎮(zhèn)痛方法，通過靜脈、口服、外敷等多種途徑聯(lián)合給藥模式鎮(zhèn)痛，如阿片類與非甾體類消炎藥（NSAIDs)聯(lián)合或?qū)σ阴０被勇?lián)合應(yīng)用。②血栓預(yù)防：術(shù)后12 h開始預(yù)防性抗血栓治療，并持續(xù)用藥至出院或術(shù)后14 d，除藥物治療外，指導(dǎo)病人多飲水、早期下床活動(dòng)、避免下肢靜脈穿刺。③功能鍛煉：平臥位，患肢抬高20°～30°，足下墊小枕，保持患肢外展中立位30°，遵醫(yī)囑砂袋加壓，24 h 內(nèi)傷口周圍冰袋冷敷，指導(dǎo)病人在床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（方法：病人下肢放平，肌肉放松，以踝關(guān)節(jié)為中心，足部進(jìn)行360°環(huán)繞，盡量保持幅度最大）、直腿抬高運(yùn)動(dòng)（讓病人抬起患肢，如無法抬起，盡量收縮大腿肌肉），同時(shí)輔以氣壓泵、持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)儀（continuous passive motion，CPM）、助行器等器材和工具的使用。④預(yù)防傷口感染：嚴(yán)格無菌操作，留置尿管及引流管保持通暢，盡早拔除；術(shù)前30 min 及術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，若早期發(fā)生感染，進(jìn)行充分引流及沖洗，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果對(duì)癥治療。⑤健康教育：采用多種形式的宣教手段提高病人及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知及遵醫(yī)行為，通過病區(qū)展板、走廊宣傳欄、入院宣教資料袋宣教及微信公眾號(hào)定期推送，每周定期開展健康大講堂系列專題講座，提高病人治療疾病及康復(fù)鍛煉的積極性和依從性。出院病人每人發(fā)放1 份個(gè)性化出院指導(dǎo)書，涵蓋出院后注意事項(xiàng)、功能鍛煉過程中可能出現(xiàn)的問題及解決的辦法。⑥出院隨訪：采用電話和微信方式對(duì)術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月的病人進(jìn)行回訪，微信群及時(shí)解答病人疑問，給出合理化建議，督促病人定期復(fù)查，采用膝關(guān)節(jié)功能量表Lysholm 對(duì)術(shù)后病人膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行正確評(píng)分，做好資料收集與保存。

1.2.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后并發(fā)癥:包括出血、深靜脈血栓、感染、肺炎。②疼痛：采用視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale,VAS），于術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h 進(jìn)行測(cè)評(píng)，分?jǐn)?shù)越高，表示疼痛越嚴(yán)重。③膝關(guān)節(jié)屈曲主動(dòng)活動(dòng)度：病人取俯臥位，量角器軸心擺放于膝關(guān)節(jié)正中，固定臂沿股骨縱軸擺放，活動(dòng)臂跟隨腓骨縱軸，囑病人盡力屈曲膝關(guān)節(jié)，保持3 s,記錄活動(dòng)臂所在角度[5]。④膝關(guān)節(jié)功能：采用膝關(guān)節(jié)功能Lysholm 評(píng)分量表，對(duì)實(shí)施單髁置換手術(shù)病人隨訪至術(shù)后6 個(gè)月，對(duì)其功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。包括膝關(guān)節(jié)疼痛、不安定度、閉鎖感、腫脹度、跛行、樓梯攀爬、蹲姿、使用支撐物8 個(gè)項(xiàng)目，最高分為100 分，積分95 分為優(yōu)秀，85～94 分為良好，65～84 分為尚可，小于65 分為差，分?jǐn)?shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好[6]。⑤病人滿意度，采用骨關(guān)節(jié)科病人住院滿意度調(diào)查表測(cè)評(píng)，90 分以上為滿意，60～90 分為基本滿意，60 分以下為不滿意。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的定量資料采用秩和檢驗(yàn)，定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（見表2）

表2 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較單位：例(%)

2.2 兩組病人術(shù)后不同時(shí)間VAS 評(píng)分比較(見表3)

表3 兩組病人術(shù)后不同時(shí)間VAS 評(píng)分比較（±s）單位：分

表3 兩組病人術(shù)后不同時(shí)間VAS 評(píng)分比較（±s）單位：分

組別對(duì)照組觀察組P例數(shù)21 22術(shù)后6 h 3.55±1.52 3.76±1.48 0.342術(shù)后12 h 3.56±0.58 2.01±0.49<0.01術(shù)后24 h 4.52±1.94 1.85±0.56<0.01術(shù)后48 h 4.02±0.44 2.54±0.39<0.01

2.3 兩組病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度及術(shù)后1 個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能Lysholm 量表評(píng)分比較（見表4）

表4 兩組病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度及術(shù)后1 個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能Lysholm 量表評(píng)分比較（±s）

表4 兩組病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度及術(shù)后1 個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能Lysholm 量表評(píng)分比較（±s）

組別對(duì)照組觀察組P例數(shù)21 22術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度術(shù)后3 d 40.25°±5.16°45.33°±7.41°<0.01術(shù)后7 d 73.37°±6.29°80.57°±7.26°<0.05 Lysholm 量表評(píng)分（分）80.24±1.87 91.14±2.39<0.01

2.4 兩組病人滿意度比較（見表5）

表5 兩組病人滿意度比較單位：例（%）

3 討論

KOA 是關(guān)節(jié)外科的常見病、多發(fā)病，以中老年病人多見，女性多于男性[7],主要臨床表現(xiàn)為上下樓梯疼痛明顯加重[8]。沈鵬飛[9]研究顯示，KOA 在40 歲人群中的發(fā)病率為10%～17%，在60 歲以上人群中的發(fā)病率為50%，而在75 歲以上人群中發(fā)病率達(dá)到80%甚至更高，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。KOA 病人UKA術(shù)后并發(fā)癥以感染較為常見。郭萬首等[10]報(bào)道，感染是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗的主要原因，引起感染的細(xì)菌包括表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌、微球菌等。因此，病人入院后應(yīng)積極治療身體其他部位潛在的感染，預(yù)防性使用抗生素，在層流手術(shù)室備皮，減少術(shù)中人員數(shù)量及人員流動(dòng)，縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后保持床單位整潔，及時(shí)傾倒引流液，關(guān)注病人體溫變化，這些護(hù)理措施均有利于降低感染率。深靜脈血栓是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，術(shù)前詳細(xì)檢查患肢的血液循環(huán)情況，行下肢血管彩超檢查，早期評(píng)估病人下肢血運(yùn)情況，根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)制定護(hù)理計(jì)劃，可有效預(yù)防血栓發(fā)生。精細(xì)化護(hù)理過程中，預(yù)防深靜脈血栓形成采取聯(lián)合治療，住院期間遵醫(yī)囑應(yīng)用低分子肝素鈉等抗凝藥，使用抗血栓祙和足底靜脈泵等機(jī)械療法預(yù)防，出院病人繼續(xù)口服抗血栓藥物（如利伐沙班）至術(shù)后35 d。術(shù)后功能鍛煉是UKA 手術(shù)成功的保障[11]，合理、及時(shí)的功能康復(fù)指導(dǎo)有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

傷口疼痛是術(shù)后病人的常見癥狀，通過精細(xì)化護(hù)理，術(shù)后疼痛緩解不再單純依賴止疼泵，在靜脈補(bǔ)液中增加止疼藥物，如氟比洛芬酯、酮咯酸氨丁三醇，可極大地緩解病人的疼痛，增加病人的舒適度，保障病人睡眠質(zhì)量，VAS 評(píng)分可直觀反映病人的疼痛程度，評(píng)估簡(jiǎn)單、易操作且節(jié)省時(shí)間，為臨床醫(yī)護(hù)人員評(píng)估病人疼痛程度提供了方便的評(píng)估工具，不足的是由于個(gè)體對(duì)疼痛敏感度不一致，術(shù)后傷口疼痛為個(gè)體主觀感受，缺乏更加客觀、準(zhǔn)確的測(cè)評(píng)工具。

膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度是膝關(guān)節(jié)術(shù)后恢復(fù)過程中1 個(gè)有效的觀察指標(biāo)，可為下一步功能鍛煉提供依據(jù)。精細(xì)化護(hù)理的開展，使護(hù)理人員在術(shù)前就開始指導(dǎo)病人主動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉，踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高、股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練均有預(yù)防肌肉攣縮、促進(jìn)下肢血液循環(huán)、預(yù)防血栓的功效，前期主動(dòng)訓(xùn)練配合后期各種輔助器械的使用，加快了患肢功能恢復(fù)的速度。Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表由Lysholm 等于1982 年編制[6]，量表的可靠性、有效性和敏感性已被國際認(rèn)可，UKA 病人出院回家繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)鍛煉對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有積極促進(jìn)作用。觀察組病人出院時(shí)進(jìn)行了系統(tǒng)而全面的健康宣教，包括紙質(zhì)版、漫畫版、功能鍛煉小手冊(cè)，通過微信公眾號(hào)的圖文推送和微信病友群的聊天互動(dòng)及出院隨訪的電話記錄等多途徑、多方式進(jìn)行患肢康復(fù)鍛煉的宣教及反饋，有助于督促病人及家屬持續(xù)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，定期復(fù)診也有助于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解病人術(shù)后康復(fù)過程中的問題，及時(shí)給予解答與指導(dǎo)，糾正鍛煉過程中的錯(cuò)誤，盡早恢復(fù)患肢膝關(guān)節(jié)功能。

4 小結(jié)

骨性關(guān)節(jié)炎是中老年人常見的慢性病，嚴(yán)重影響病人的膝關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量，早期、有效、系統(tǒng)的治療對(duì)骨關(guān)節(jié)炎病人的康復(fù)具有重要意義，在快速康復(fù)理論指導(dǎo)下，實(shí)施精細(xì)化護(hù)理，旨在加快肢體恢復(fù)進(jìn)程，盡早開展康復(fù)功能鍛煉，最終達(dá)到提高病人生活質(zhì)量的目的。本研究樣本量較少，且為單中心調(diào)查研究，建議進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，實(shí)施更為規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。