吳 燕，楊艷偉，李長娥，張彥奇，張文強(qiáng)，季 紅*

1.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，山東 250014；2.山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)畸形及多間室關(guān)節(jié)炎的主要方法[1?2]，且遠(yuǎn)期療效顯著。TKA通過外科技術(shù)將金屬、高分子聚乙烯、陶瓷等材料制成的人工膝關(guān)節(jié)假體植入人體內(nèi)，代替患病關(guān)節(jié)功能，有效矯正畸形、緩解疼痛。TKA 術(shù)只是給病人提供了改善功能的條件，要達(dá)到恢復(fù)功能的目的，病人必須在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下通過系統(tǒng)的功能鍛煉才能實現(xiàn)[3]。隨著外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步、加速康復(fù)護(hù)理的應(yīng)用，TKA 病人平均住院日不斷縮短[4?5]。接受TKA 的病人要經(jīng)過6 個月的系統(tǒng)康復(fù)鍛煉，才能達(dá)到膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的目的，關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)程度直接影響病人生活質(zhì)量及對手術(shù)效果的滿意程度。課題組經(jīng)過文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)分析、德爾菲專家函詢，構(gòu)建膝關(guān)節(jié)置換病人社區(qū)醫(yī)院延續(xù)護(hù)理模式，并于2020 年7 月—2020 年12 月在某三級甲等醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科進(jìn)行隨機(jī)對照研究，現(xiàn)將具體研究過程及結(jié)果介紹如下。

1 TKA 病人社區(qū)醫(yī)院延續(xù)護(hù)理模式的構(gòu)建

1.1 文獻(xiàn)分析 課題組人員通過前期的文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)分析、小組討論構(gòu)成初稿，內(nèi)容涵蓋團(tuán)隊建設(shè)、延續(xù)護(hù)理干預(yù)模式、干預(yù)方法、延續(xù)護(hù)理流程、內(nèi)容、效果評價指標(biāo)及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等方面，包括組織框架、人員職責(zé)、組織實施、評價指標(biāo)4 個方面，并對人員組成及職責(zé)、具體實施流程、干預(yù)方法和考核指標(biāo)進(jìn)行了詳細(xì)描述。

1.2 德爾菲專家函詢 為了保證函詢結(jié)果的權(quán)威可靠，課題組嚴(yán)格遴選函詢專家[6]。本次函詢邀請了省內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域的專家20 名，分別從事護(hù)理管理、護(hù)理教育、臨床護(hù)理、社區(qū)護(hù)理工作，所有專家均具有本科及以上學(xué)歷、10 年以上工作經(jīng)驗。兩輪函詢專家的權(quán)威系數(shù)（Cr）分別為0.894，0.905，均>0.7。主要通過郵件形式向?qū)＜野l(fā)放函詢問卷，專家之間互不聯(lián)系，課題組人員與函詢專家充分溝通，保證函詢順利進(jìn)行。本次共經(jīng)過2 輪專家函詢，每輪發(fā)放問卷20 份，回收有效問卷20 份，有效回收率為100%；函詢專家的變異系數(shù)為0.000～0.091，專家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.401～0.657，且P<0.01，有統(tǒng)計學(xué)意義。對同一組專家、同一個函詢條目，一般要求變異系數(shù)<0.25[7]，協(xié)調(diào)系數(shù)為0～1，協(xié)調(diào)系數(shù)越大，證明專家協(xié)調(diào)性越好[7]。以上數(shù)據(jù)說明，本次專家函詢符合德爾菲專家函詢法的構(gòu)建程序，TKA術(shù)后社區(qū)醫(yī)院延續(xù)護(hù)理模式構(gòu)建過程科學(xué)。

2 TKA 病人社區(qū)醫(yī)院延續(xù)護(hù)理模式應(yīng)用研究

2.1 研究類型 本研究為隨機(jī)對照研究。

2.2 研究對象 選取2020 年7 月—2020 年12 月在某三級甲等醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科行TKA 的病人60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參加本次研究，且簽署知情同意書的病人；②明確診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者；③首次接受、單側(cè)TKA 者；④居住地為濟(jì)南市區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能疾病、腦卒中后肢體功能障礙、癡呆、精神障礙及惡性腫瘤；②中途退出本研究者；③研究期間因其他疾病再次入院的病人。符合納排標(biāo)準(zhǔn)的病人出院時采用信封法進(jìn)行隱匿隨機(jī)分組，分成觀察組和對照組各30 例。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批。

2.3 干預(yù)方法

2.3.1 觀察組 由社區(qū)醫(yī)院實施延續(xù)護(hù)理。①由醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員與社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員組成延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊，醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)對社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)。②病人出院當(dāng)天醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員完成評估，將病人信息、診療經(jīng)過轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院。③社區(qū)醫(yī)院于病人出院3 d 內(nèi)及出院2 周、4 周、8 周進(jìn)行隨訪，第1 次隨訪為家庭訪視，其余隨訪根據(jù)病人需求采取家庭訪視或電話隨訪等形式。隨訪內(nèi)容包括功能鍛煉、切口護(hù)理、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、鎮(zhèn)痛方法指導(dǎo)、生活技巧指導(dǎo)、并發(fā)癥的排除及預(yù)防指導(dǎo)等。④社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員完成隨訪后，填寫病人延續(xù)護(hù)理隨訪表，并將隨訪結(jié)果于2 d內(nèi)反饋至醫(yī)院。⑤醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員及時跟蹤社區(qū)醫(yī)護(hù)人員隨訪結(jié)果，并根據(jù)隨訪結(jié)果進(jìn)行必要的指導(dǎo)。⑥醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)完成病人術(shù)后45 d、3 個月門診復(fù)查，并將復(fù)查結(jié)果轉(zhuǎn)給社區(qū)醫(yī)院。

2.3.2 對照組 由醫(yī)院護(hù)理人員實施常規(guī)延續(xù)護(hù)理，即發(fā)放出院病人康復(fù)指導(dǎo)，為出院病人提供紙質(zhì)指導(dǎo)；出院1 個月內(nèi)完成電話隨訪；設(shè)置微信群，及時回復(fù)病人或家屬的咨詢。

2.4 數(shù)據(jù)收集 ①病人一般資料：姓名、性別、身高、體重、年齡、文化程度、醫(yī)保類型、是否獨居等,于病人出院當(dāng)日由指定的主管護(hù)師收集。②記錄兩組病人出院當(dāng)日、術(shù)后45 d、術(shù)后3 個月美國特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)功能以及不良事件[包括假體周圍感染、切口感染、切口愈合不良、靜脈血栓栓塞癥（VTE）、跌倒墜床、與本次手術(shù)相關(guān)再入院]發(fā)生次數(shù)，由1 名主治醫(yī)師負(fù)責(zé)收集；兩組病人出院當(dāng)日、術(shù)后45 d、3 個月健康調(diào)查簡表（SF?36）、簡易營養(yǎng)評估表數(shù)據(jù)，由同1 名主管護(hù)師收集。HSS膝關(guān)節(jié)評分于1976 年提出，用于評估膝關(guān)節(jié)術(shù)前、術(shù)后功能，包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度、肌力、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性6 個維度[8]。SF?36 是測評生活質(zhì)量的通用量表，包括生理職能、生理功能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會功能、情感職能、精神健康8 個維度，屬于生理健康和心理健康兩大類，用于評估健康人群或者病人的生活質(zhì)量[9?10]。簡易營養(yǎng)評估表用于一般評估、營養(yǎng)篩查。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 對資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，定量資料進(jìn)行兩獨立樣本t檢驗；定性資料進(jìn)行χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 病人一般資料 本研究共納入60 例病人，觀察組和對照組各30 例病人，在3 個月的干預(yù)中，觀察組有1 例病人因遷往外地居住，無法按時完成門診復(fù)查退出本研究，有1 例病人失訪退出本研究；對照組有1 例病人因其他疾病再次入院?？偯撀淙藬?shù)為3 例，最后共收集57 例病人資料，觀察組28 例，對照組29 例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

3.2 兩組病人術(shù)后不同時間HSS 膝關(guān)節(jié)評分比較（見表2）

表2 兩組病人術(shù)后不同時間HSS 膝關(guān)節(jié)評分（±s）單位：分

① 與觀察組同時間比較，P<0.05。

項目總分疼痛功能關(guān)節(jié)活動度肌力膝關(guān)節(jié)屈曲畸形膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性術(shù)后3 個月對照組（n=29）82.18±7.13①25.72±2.86①16.81±3.55①12.83±0.95①9.45±0.90①8.24±1.20①9.00±1.00①觀察組（n=28）57.85±2.58 15.17±0.91 6.63±1.88 11.08±0.25 8.07±0.36 9.93±0.38 8.00±0.01出院當(dāng)日對照組（n=29）57.59±1.87 15.00±0.12 6.31±1.39 11.24±0.62 8.00±0.01 9.93±0.37 7.93±0.36觀察組（n=28）82.29±6.67 24.38±0.04 15.69±4.25 13.52±1.14 9.62±0.76 9.98±0.59 9.33±0.92術(shù)后45 d對照組（n=29）73.33±10.24①21.94±3.81①12.94±3.50①12.13±1.13①8.98±1.00①7.59±1.60①8.67±1.18①觀察組（n=28）92.76±5.90 27.78±2.44 20.00±3.28 15.24±13.8 9.98±0.17 9.87±0.43 9.90±0.39

3.3 兩組病人術(shù)后不同時間SF?36 評分比較（見表3）

表3 兩組病人術(shù)后不同時間SF?36 評分比較（±s）單位：分

表3 兩組病人術(shù)后不同時間SF?36 評分比較（±s）單位：分

① 與觀察組同時間比較，P<0.05。

項目總分生理機(jī)能生理職能軀體疼痛一般健康狀況精力社會功能情感職能精神健康對照組（n=29）56.72±8.68①67.53±12.53①56.72±8.68①63.44±7.76①59.58±8.32①64.38±5.03①70.09±6.66①36.91±16.26①62.63±4.50①觀察組（n=28）48.59±3.66 38.77±6.52 41.65±11.53 40.58±7.32 51.06±7.52 63.88±5.78 62.11±3.29 29.43±10.03 60.74±7.79出院當(dāng)日對照組（n=29）47.04±4.25 39.47±8.34 36.24±12.53 39.87±9.86 50.83±7.09 62.16±6.90 63.32±3.96 28.46±11.38 61.37±6.99觀察組（n=28）56.93±2.46 63.96±8.66 46.00±8.75 59.83±4.03 56.67±7.92 65.91±5.18 63.37±6.19 33.90±10.60 62.71±6.17術(shù)后45 d對照組（n=29）50.17±3.97①49.90±13.32①33.83±15.12①49.11±10.15①51.55±7.13①61.46±5.09①62.77±7.37①26.30±13.39①56.72±8.68①術(shù)后3 個月觀察組（n=28）68.42±4.24 84.22±4.45 59.30±12.12 70.01±5.56 65.40±5.56 68.43±5.42 79.50±10.63 55.40±15.80 65.19±3.34

3.4 兩組病人術(shù)后不同時間簡易營養(yǎng)評估結(jié)果比較（見表4）

表4 兩組病人術(shù)后不同時間簡易營養(yǎng)評估結(jié)果比較（±s）單位：分

表4 兩組病人術(shù)后不同時間簡易營養(yǎng)評估結(jié)果比較（±s）單位：分

時間出院當(dāng)日例數(shù)28 29術(shù)后45 d 28 29術(shù)后3 個月組別觀察組對照組P觀察組對照組P觀察組對照組P 28 29總分23.72±1.27 23.74±1.21-0.432 24.52±1.46 21.53±1.98<0.001 24.84±2.64 22.31±1.56<0.001一般評估13.47±0.88 13.60±0.79-0.553 13.60±0.74 12.37±1.52<0.001 14.12±0.53 12.95±1.21<0.001營養(yǎng)篩查10.25±0.65 9.94±0.60 0.062 10.83±1.02 9.17±0.79<0.001 11.21±0.57 9.31±0.76<0.001

3.5 兩組不良事件發(fā)生情況比較（見表5）

表5 兩組病人術(shù)后3 個月不良事件發(fā)生情況比較

4 討論

在人口老齡化日益嚴(yán)重的形勢下，膝骨關(guān)節(jié)炎成為困擾老年人的主要疾病。人工TKA 是治療終末期膝骨關(guān)節(jié)炎最有效的治療手段，能夠恢復(fù)病人膝關(guān)節(jié)功能，且療效顯著[12]。隨著外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和加速康復(fù)的廣泛應(yīng)用，接受TKA 的病人平均住院日不斷縮短，若病人出院后得不到有效的康復(fù)指導(dǎo)，錯失最佳康復(fù)時機(jī)，容易發(fā)生各種并發(fā)癥[8,13]。國內(nèi)TKA 術(shù)后延續(xù)性護(hù)理研究中，醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員仍為TKA 術(shù)后延續(xù)性護(hù)理干預(yù)者，一方面干預(yù)方式多樣且隨機(jī)性大，現(xiàn)階段通過網(wǎng)絡(luò)平臺、微信、電話等方式延續(xù)護(hù)理[14?17]，存在形式單一、具有不可視性等局限性[18]；另一方面醫(yī)院的醫(yī)護(hù)資源緊張，連續(xù)性電話隨訪落實率低、上門家訪可行性低，無法及時、有效地為出院病人提供高質(zhì)量延續(xù)性護(hù)理服務(wù)?！吨袊ヂ?lián)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展?fàn)顩r統(tǒng)計報告》[19]指出，2020 年6 月，60 歲以上的老年人占17.3%，老年網(wǎng)民數(shù)量占9.04 億網(wǎng)民的6.7%，老年網(wǎng)民與老年人數(shù)的比例嚴(yán)重失衡。所以，現(xiàn)階段的延續(xù)護(hù)理模式尚不能滿足老年TKA 病人延續(xù)護(hù)理需求，與老年人網(wǎng)絡(luò)使用率低這一現(xiàn)狀有關(guān)。老年病人接受能力差，部分病人不會使用手機(jī)上網(wǎng)，甚至部分病人不識字，需依靠家屬的幫助接受與回復(fù)信息，故存在一定的局限性[20]；對于接受TKA 病人，出院后仍會出現(xiàn)許多護(hù)理問題。沈研等[21]針對接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人進(jìn)行延續(xù)護(hù)理需求調(diào)查發(fā)現(xiàn)，出院3 個月內(nèi)超過60%的病人需要醫(yī)護(hù)人員提供指導(dǎo)及幫助，并且需要確定延續(xù)護(hù)理的實施時間、實施內(nèi)容、指導(dǎo)方式等。對于接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人而言，出院后的延續(xù)護(hù)理尤為重要[22]，相關(guān)學(xué)者的研究也證實了延續(xù)護(hù)理在提高TKA病人健康結(jié)局方面的作用[23?25]。社區(qū)延續(xù)護(hù)理模式較現(xiàn)階段采用的延續(xù)護(hù)理模式能夠更好地滿足老年TKA 病人對延續(xù)護(hù)理的需求。同時將醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源與社區(qū)護(hù)理結(jié)合，提高社區(qū)護(hù)理人員的?？谱o(hù)理能力。