張貝貝，段志光，2*，王香玉，蘇閆兵

1.山西醫(yī)科大學人文社會科學學院，山西 030001；2.山西中醫(yī)藥大學；3.山西白求恩醫(yī)院（山西醫(yī)科科學院同濟山西醫(yī)院），山西醫(yī)科大學第三醫(yī)院

2018 年全球癌癥統(tǒng)計顯示，全球癌癥負擔呈現(xiàn)加劇趨勢，未來20 年內將新增2 840 萬例癌癥病例[1]。護士作為醫(yī)療保健系統(tǒng)中的重要組成成分，與醫(yī)療質量和全民健康有直接關系[2]?！耙越】禐橹行摹钡淖o理模式將護理范圍擴展到所有與健康相關的領域，預示著在護理領域中更加鮮明地體現(xiàn)了人文科學屬性。腫瘤護理以循證為基礎，以健康為中心，在癌癥控制的各個階段（癌癥預防、早期發(fā)現(xiàn)、診斷、治療、帶癌生存、臨終期）實施護理。本研究基于Web of Science 核心合集和中國知網（CNKI）相關文獻發(fā)表情況，借助VOSviewer 可視化軟件分析近15 年國內外該研究領域的整體發(fā)展概況和動態(tài)變化，以期對護士人文角色產生更清晰的認識，為促進腫瘤護理從關注疾病到以健康為中心的轉變提供理論支撐。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以Web of Science 核心合集和中國知網（CNKI）為數(shù)據(jù)來源，檢索以腫瘤病人護理過程中護士角色為主題的相關文獻，排除報紙、會議文獻、圖書等，納入涉及主題的相關文獻。時間跨度限定為2006年1月1日—2020年12月31日。英文檢索式:TS=(nursing OR nurse*)AND TS=(neoplasm* OR cancer*OR adenocarcinoma* OR leukaemia OR carcinoma*OR sarcoma* OR lymphoma* OR glioma* OR gliomata OR melanoma OR tumour* OR oncology OR tumor*OR malignancy)AND TS=(role OR roles OR multi?role)，文獻類型為Article 和Review，語種設為英語；以“腫瘤/淋巴瘤/癌/膠質瘤/白血病/黑色素瘤/腺瘤、護理/護士、角色”為中文關鍵詞檢索CNKI 數(shù)據(jù)庫。

1.2 數(shù)據(jù)處理 為了清晰展示可視化分析結果，運用Python 程序對關鍵詞進行預處理，合并單復數(shù)，如“nurse”和“nurses”合并為“nurses”等；將語義相同或相近但表達不同的關鍵詞，如“cancer”“oncology”“neoplasm”合并為“cancer”等；刪除無意義的詞，如“access”“methods”等。中文數(shù)據(jù)處理清洗方法與上述過程類似，最終形成軟件可識別的UTF?8 文本格式。采用VOSviewer 1.6.16 軟件的文本挖掘算法，基于關系強度與方向的測度指標聚類到不同顏色指示的集群中，形成科學知識的可視化網絡圖譜[3]。

2 結果

檢索Web of Science 核心合集數(shù)據(jù)庫獲取3 060 篇題條，檢索CNKI 數(shù)據(jù)庫獲取4 284 篇題條。

2.1 國內外發(fā)文量概況 整體來看，國內近15 年發(fā)文量呈下降趨勢，國外發(fā)文量呈上升趨勢。2016 年以前國內的發(fā)文量遠高于國外發(fā)文量，2016 年以后國外發(fā)文量開始高于國內發(fā)文數(shù)量，見圖1。

圖1 2006 年-2020 年國內外腫瘤護士角色領域發(fā)文量

2.2 熱點主題共現(xiàn)結果 通過VOSviewer 軟件對文獻關鍵詞進行共現(xiàn)分析，呈現(xiàn)出腫瘤護理領域中護士角色的總體特征及發(fā)展熱點。英文文獻選擇490 個主題，中文文獻選擇221 個主題，引用頻率均大于10 次，建立共詞矩陣并繪制共現(xiàn)網絡圖譜。其中每個節(jié)點代表1 個被引用的關鍵詞，節(jié)點大小表示該關鍵詞的引用頻率，2 個節(jié)點之間的連接表示關鍵詞的共引，2 個節(jié)點之間連線粗細程度反映了節(jié)點關系親密強度，2 個節(jié)點之間的距離表示共現(xiàn)網絡中的相關性[3]。本研究中，國外文獻分為6 個聚類：決策與實踐、家庭照護、健康促進與知識傳播、兒科腫瘤治療、精神關懷、癥狀管理與評估；國內文獻分為整體護理及角色轉換、護理教育、專科護士及社區(qū)服務、護理質量管理、角色沖突及壓力、跨學科合作6 個聚類。隨著時間的推移，部分領域的研究呈現(xiàn)基本穩(wěn)定的趨勢，部分領域研究位置明顯轉向了整個關鍵詞共現(xiàn)的中心，部分領域研究顯現(xiàn)較多的新元素，可能代表1 種新的發(fā)展趨勢，見圖2～圖5。圖2 和圖4 中不同顏色代表不同高頻關鍵詞聚類。

圖2 2006 年—2020 年國外腫瘤護士角色研究熱點

圖3 2006 年—2020 年國外腫瘤護士角色研究熱點趨勢

圖4 2006 年-2020 年國內腫瘤護士角色研究熱點

圖5 2006 年-2020 年國內腫瘤護士角色研究熱點趨勢

3 討論

3.1 國外腫瘤護士角色研究分析 網絡可視化視圖顯示，護士在腫瘤病人護理過程中的角色包括決策與實踐、家庭照護、健康促進與知識傳播、兒科腫瘤治療、精神關懷、癥狀管理與評估。這與近年來腫瘤診療護理模式轉變方向一致。人類癌癥90%的危險因素是由外部因素導致，如吸煙、過度飲酒、不正確的飲食方式、感染等。因此，關注病人的生活質量、心理、社會、權利、生存等方面顯得尤為重要[4]。在此背景下，護士作為衛(wèi)生系統(tǒng)人力資源的重要組成部分，腫瘤護理實踐受醫(yī)學水平、社會經濟等影響，直接影響醫(yī)療質量和全民的健康[2]。現(xiàn)依據(jù)六大聚類，詳細介紹其主要特征。

3.1.1 聚類1（紅色）：關于決策與實踐研究 在這個聚類中，腫瘤護理、護士角色、初級衛(wèi)生保健、以病人為中心、病人教育、決策、多學科合作是發(fā)生共現(xiàn)次數(shù)和關聯(lián)強度相對較高的主題詞。在衛(wèi)生系統(tǒng)中，大部分初級衛(wèi)生保健由護士提供。通常情況下，護士針對病人目前的健康狀況、疼痛程度、生命體征、心理狀態(tài)、跌倒風險以及社會支持進行非正式對話，通常在量表評分的支持下收集相關信息，為后續(xù)的治療、護理提供應對策略[5]。Lamb 等[6]的一項研究結果表明，診療小組大部分成員認為病人信息應由臨床護士收集，在診療決策中發(fā)揮核心作用，并在參與病人治療小組討論時起到補充作用。這種以病人為中心的護理協(xié)調已被公認為是初級衛(wèi)生保健的核心維度之一[7]。在標簽視圖上，以病人為中心作為新興主題明顯向圖譜中心移動，表明它與其他主題有更緊密的聯(lián)系；在全球健康背景下，病人參與、合作主題都強調了醫(yī)務工作者與病人之間的直接關系[8]，從“全人”角度出發(fā)，表現(xiàn)出健康文化的包容性、開放性和實踐性[9]。在決策與實踐研究領域中，護士是信息收集者、決策參與者、臨床實踐者、協(xié)調者。

3.1.2 聚類2（綠色）：關于腫瘤家庭照護研究 從演化醫(yī)學角度來講，腫瘤屬于生命演化的產物，其病理特點遵循了非傳染/感染性慢性病共性規(guī)律[10]。慢性病屬于多因素綜合作用的結果，不僅病程長、再入院率高，而且病人體力不支。因此，家庭照護對整個癌癥護理至關重要[11]。該聚類中，姑息治療、定性研究、家庭照護者、生命質量、焦慮、抑郁以及臨終關懷主題頻次較高，與近年來國際醫(yī)療保健的主要趨勢密切相關。從標簽視圖中可以看出，家庭照護者、臨終關懷為新興的醫(yī)療保健主題。首先，臨終關懷的服務對象一般為惡性腫瘤晚期病人及他們的家屬；其次，服務內容不再是單純的醫(yī)療和護理服務，而是包括醫(yī)療、護理、生命教育、社會支持等多學科統(tǒng)一體[12]；最后，倡導以提高生命質量為宗旨，接納死亡的社會價值觀[13]。因此，以家庭為中心的腫瘤護理模式代表了一種理性和道德相結合的護理方法。醫(yī)護人員不僅是健康服務的提供者、教育者、管理者、指導者，還是與病人和家庭建立關系連續(xù)性的護理協(xié)調者。

3.1.3 聚類3（藍色）：關于健康促進與知識傳播研究護士作為健康促進與知識傳播的中堅力量，通過教育咨詢確保病人、照顧者的知情同意，預見性健康宣教以口述、書面、講堂、軟件、網絡等形式促進病人養(yǎng)成健康的行為方式，增強應對復雜情況的能力。由此可見，護士在建立彼此信任的基礎上改善病人的生存結局，體現(xiàn)醫(yī)學人文價值。在該聚類中發(fā)現(xiàn)，護士在健康知識傳播方向的研究呈基本穩(wěn)定趨勢，飲食、肥胖、人乳頭瘤病毒疫苗接種預防及宮頸癌篩查是相對較新的主題。意味著護士不再局限于臨床教育，已經擴大到預防護理等初級保健知識教育領域中，提升了病人的主動性和自護能力?？傮w上看，新興主題是聚類1 研究趨勢的延續(xù)，在新的社會形態(tài)下，重新思考生命、生活與健康的關系。

3.1.4 聚類4（黃色）：關于兒科腫瘤治療領域研究在該聚類中，共引詞頻較高的主題主要是家庭護理、腫瘤治療手段和精神健康。由于醫(yī)療、藥物、護理技術的進步，腫瘤患兒存活率由30%提高到80%以上[14]。但隨著時間的推移，兒童腫瘤幸存者可能會出現(xiàn)不同程度的癌癥負擔，如軀體和精神的健康風險、社會適應和經濟困難等問題[15]。因此，對兒童腫瘤的長期隨訪和護理是非常必要的。靶向治療和精神健康是該領域目前較流行的主題。由于兒童腫瘤個體差異大，人口癌癥登記數(shù)據(jù)不完整，財政支持和照護可獲得性的差異較大，導致國家之間兒童腫瘤負擔存在較大差異[16]。腫瘤的診療聯(lián)合交叉學科，實現(xiàn)了個性化診療方案，靶向治療可能是兒童腫瘤的一線治療[17]。另外，來自丹麥和加拿大的兩項研究顯示，兒童癌癥幸存者因嚴重精神障礙住院和就診的風險高于普通人群[18?19]，還可能導致社會適應不良、教育機會缺失、社交活動障礙等問題。

3.1.5 聚類5（紫色）：關于精神健康 精神健康是腫瘤生存者的管理難題之一[20]。罹患腫瘤是復雜而又敏感的話題，大部分病人可能面臨焦慮、抑郁、經濟壓力、性功能障礙、社會關系等問題，護士位于治療路徑的中心位置，除了確保病人身體、心理需求得到及時和適當?shù)臐M足，還需要根據(jù)其文化背景、教育程度以及宗教信仰等以開放的溝通方式告知病人病情及預后，使病人積極面對生活。但護士與病人溝通有關癌癥話題方面仍有諸多避諱，家庭照顧者對病人未來和死亡的不確定性、情感負擔、生活限制、角色轉變以及社會關注的連續(xù)性問題，都反映了在目前社會衛(wèi)生保健模式下，護士責任和角色擴展仍待加強，需要更多的社會支持參與其中[21]。該聚類主題整體位于腫瘤護理研究領域的前沿，與聚類1、聚類2、聚類3 研究趨勢形成人文呼應。精神關懷作為情感支持、精神安慰需求的來源，提供關于希望、痛苦、死亡與生命的教導，對病人及家屬而言也是尋求更好的生活質量的手段之一[21]。

3.1.6 聚類6（青色）：關于癥狀管理 癥狀管理是體現(xiàn)腫瘤護士作為實踐者、教育者和協(xié)調者角色的關鍵。首先，護士的評估是動態(tài)的。病人治療前身體狀態(tài)的評估；與藥劑師協(xié)作，溝通確認藥物濃度、劑量及輸液裝置是否安全；觀察用藥期間是否出現(xiàn)外滲及不良反應；及時報告用藥后的副作用，如惡心、嘔吐、疲乏、腹瀉等，不僅使醫(yī)生有時間去照顧病情復雜的病人，也維護了病人的安全，提升病人的積極體驗[22]。其次，護士負責向病人提供他們需要的信息，并用專業(yè)知識和技能管理身體、心理癥狀，同時賦能病人共同參與治療決策。最后，基于病人的診斷和整體評估制定護理計劃。病人出現(xiàn)任何不良反應、癌癥復發(fā)等現(xiàn)象，有了治療總結和護理計劃，病人的負面情緒也會最小化[23]。在社區(qū)中，癌癥病人相關的保健咨詢和護理多由?？谱o士協(xié)調[24]。從時間趨勢圖來看，癥狀管理與評估發(fā)展趨勢驗證了專業(yè)護士在病人全面照護中的角色和責任是獲得癌癥良好結局的關鍵，也反映了健康文化的演變和發(fā)展過程[8]。

3.2 國內腫瘤護士角色研究分析

3.2.1 聚類1（紅色）:關于整體護理與角色轉換研究目前，世界醫(yī)療衛(wèi)生重點已由“醫(yī)療為主”轉向“更加重視預防和保健工作”?，F(xiàn)代護理不再是一項附屬于醫(yī)療的技術性職業(yè)，而是平行于醫(yī)療專業(yè)或其他健康服務專業(yè)的一個獨立分支。整體護理以現(xiàn)代護理理論為指導，涉及身心、社會、文化等多方面，以恢復健康為目標，為病人提供持續(xù)的優(yōu)質護理[25]。因此，未來的醫(yī)療工作需要多元化的護理角色。近年來，婦科腫瘤的綜合護理、生活質量以及質性研究迅猛發(fā)展。在充分、科學的證據(jù)支持下，護理方向從對癥護理轉向綜合護理，重點改善生活質量，形成實際問題和理論研究相結合的新模式。因此，新模式下的護理要求護士不僅是臨床實踐者，而且是研究者和教育者。在“大衛(wèi)生、大健康”背景下，將護理服務貫穿于生命健康全過程。

3.2.2 聚類2（綠色）:關于護理教育研究 科學、規(guī)范的臨床護理教學是保障護理工作質量的根本和發(fā)展醫(yī)學教育的重要環(huán)節(jié)[26]。在該聚類中，情景模擬教學代表了一種新的教學趨勢。通過角色扮演、臨床情景模擬等方法訓練學生思維能力及實踐技能，被稱為有效的教學策略[27]。金三麗等[28]建議高職、中職和本科護理院校之間加強合作和交流，在人文素養(yǎng)和臨床實踐能力培訓方面有著無以取代的優(yōu)勢?？傮w而言，由南丁格爾式的醫(yī)院型培養(yǎng)逐漸向院校教育模式轉變仍然是今后護理教育的大方向。

3.2.3 聚類3（藍色）：關于?？谱o士及社區(qū)服務領域?？谱o士及社區(qū)服務研究領域中，角色功能、?？谱o士、社區(qū)護士、培養(yǎng)、核心能力占主導地位，其發(fā)展方向與國際腫瘤研究一致。在連續(xù)性腫瘤照護中，護士倡導保護病人的權利，教育病人應對潛在并發(fā)癥，評估病人整個生命周期的健康需求。在此基礎上，社區(qū)衛(wèi)生服務參與養(yǎng)老服務、醫(yī)養(yǎng)結合新興領域，是推動健康老齡化發(fā)展的有力支撐。因此，?？谱o士和社區(qū)護理扮演著重要角色，承擔著越來越多的責任。

3.2.4 聚類4（黃色）：關于護理質量管理 護理質量管理是為提升護理水平，保證工作高效運轉而建立的管理體系。根據(jù)聚類結果，結合相關文獻閱讀，發(fā)現(xiàn)護理質量管理研究結構相對成熟穩(wěn)定，但管理方式單一化、缺少多部門參與，容易造成管理方式的程式化，不利于學科的發(fā)展[29]。在標簽視圖中，新護士、人文關懷、角色體驗和同理心發(fā)展較為活躍。新護士作為護理隊伍的新生力量，人文教育在護理關懷能力和護患關系信任度之間存在中介效應。從管理實踐角度出發(fā)，運用敘事教學、情景模擬教學、面授等方法，在貫穿人文關懷理論的同時加強人文理念。因此，把握好護士人文教育和護士人文執(zhí)業(yè)能力的關系是管理者近年來關注的重點。

3.2.5 聚類5（紫色）：關于角色沖突及壓力風險 角色沖突及壓力風險在腫瘤護士中流行率特別高[30]。角色壓力、職業(yè)倦怠、角色沖突等是護理人員目前所面臨的挑戰(zhàn)。職業(yè)壓力、倦怠將導致用藥錯誤、護理質量差、護理人員流失等問題[31]。此外，領導力也是影響離職意向的一個重要因素[32]。社會支持研究為解決角色壓力提供了可能性。社會支持是指他人或社會在精神及物質方面給予的支持和幫助。有學者認為，家庭、同事與領導的支持有利于減輕角色壓力，降低職業(yè)倦怠[33]。結合聚類4 主題可以看出，人文理念在人力資源管理中的關鍵作用。

3.2.6 聚類6（青色）：關于跨學科合作診療 根據(jù)病人的生理狀況、心理狀態(tài)、病例類型等結合生物學改變，合理地應用多學科診療手段。專業(yè)護士在全面照護中，以病人為中心，促進病人與各專業(yè)人員往來和交流，提供完整的醫(yī)療資料，被認為是高質量癌癥護理實踐所必需的[34]。除了組織者和協(xié)調者外，?？谱o士還是教育者、咨詢者和支持者的代言人。該聚類的主題數(shù)量相對較低，在跨學科合作中角色被淡化，角色內部的沖突仍有待解決[35]。不管是從宏觀還是微觀層面來看，醫(yī)療服務系統(tǒng)變得越來越復雜，病人對高質量的護理服務要求也日漸增強。因此，接受專門培訓且有經驗的?？谱o士才能滿足其保健需要。我國?？谱o士培養(yǎng)起步較晚，護士的培訓、管理、法律保護等有待統(tǒng)一，?？谱o士的角色未得到充分發(fā)揮。

4 結論

4.1 國內外腫瘤護士角色研究重點不同 國外腫瘤護理文獻集中在護理人文的深度研究，分析個人、家庭、社區(qū)等不同層面的責任主體，尤其是兒童弱勢群體，著眼于健康全要素，賦予護士角色在健康領域的新內涵。國內文獻研究重點突出護士在臨床實踐中的角色，預防保健、連續(xù)性照護以及精神關懷領域仍處于初創(chuàng)階段。

4.2 國內外腫瘤護士研究廣度與深度不同 國外腫瘤文獻沿著癌癥照護的連續(xù)性脈絡，從腫瘤預防篩查到臨終關懷整個階段，探索護士與疾病不同階段之間的關系，構建腫瘤護理人文與工具的一體兩翼，研究廣泛、系統(tǒng)、深入；國內研究從護士角度分析了人、環(huán)境、健康、護理范式之間的互動關系，研究范圍較寬泛，研究深度不夠。

4.3 護理人文發(fā)展方興未艾 從研究熱點主題分析發(fā)現(xiàn)，國內外腫瘤護理核心是“以人為本”的健康理念，側重于從護士的專業(yè)技術價值向人文價值的轉變。在軀體健康、心理健康、行為健康、社會健康、環(huán)境健康的多元化背景下，強調護士角色的多樣化。此外，醫(yī)務人員自身的健康權利也得到良好的回應。因此，在實現(xiàn)全球癌癥控制目標背景下，護理人文性需要與工具性照護發(fā)揮的作用是相互依存、辯證統(tǒng)一的。

4.4 腫瘤護士角色發(fā)展的機遇與挑戰(zhàn)并存 從研究趨勢上看，腫瘤護士能夠有效地提供一系列支持性護理干預，滿足腫瘤病人的多種健康需求，有能力承擔與其角色相一致的責任。其次，在現(xiàn)有研究基礎上嘗試多學科的交叉融合，加強腫瘤護理專業(yè)性與人文性之間的共生關系。值得注意的是，護士角色研究及應用已經超出傳統(tǒng)范圍，在一定程度上，護士可能會產生不良情緒。就當前研究來看，專業(yè)的護理隊伍、充分的培訓、職業(yè)安全措施、團隊的認可，以及成為領導者、決策者機會，仍然需要完善的方案來解決。