湯瑞金，張 瑤，張 莉，韓 靜

徐州醫(yī)科大學(xué)，江蘇 221004

乳腺癌發(fā)病率居女性惡性腫瘤之首[1]。據(jù)報道，2020年中國女性乳腺癌發(fā)病率為59.0/10萬[2]。2021年，美國癌癥協(xié)會報道，乳腺癌占女性新發(fā)癌癥的30%[1]。乳腺癌不僅會給病人帶來身體上的痛苦，也會影響病人的心理健康。Lengacher 等[3]研究指出，乳腺癌病人在疾病診斷、治療和康復(fù)過程中面臨著較多的心理問題（焦慮、抑郁、感知壓力等）和認知功能障礙。多項研究表明，乳腺癌會影響病人整個家庭的調(diào)適[4?6]。家庭調(diào)適是指當(dāng)乳腺癌病人的家庭面臨危機時，家庭成員通過重新界定家庭的意義，評估家庭的需求，利用家庭資源，應(yīng)對壓力，進行調(diào)節(jié)和適應(yīng)的綜合結(jié)果，家庭調(diào)適的最終目的是使家庭重新調(diào)整到新的平衡，恢復(fù)其家庭功能[7]。現(xiàn)從家庭系統(tǒng)理論視角探討乳腺癌事件對家庭成員的影響、總結(jié)乳腺癌病人與家庭成員關(guān)系的測量工具、家庭系統(tǒng)理論視角下乳腺癌病人家庭調(diào)適現(xiàn)狀，旨在充分了解家庭成員間的相互作用，為制訂有針對性的家庭干預(yù)措施提供參考依據(jù)，進而提高乳腺癌病人家庭調(diào)適水平，促進整個家庭功能的康復(fù)。

1 家庭系統(tǒng)理論及主要概念

1.1 家庭系統(tǒng)理論[8]由美國著名心理治療專家Murray 教授于1963 年首次提出，該理論將家庭看成一個系統(tǒng)，家庭成員是系統(tǒng)的組成部分。每個成員之間都有交互作用，如果脫離了家庭中的其他成員，就不可能對某個單獨成員進行充分的了解。同時，家庭也是1 個情緒單元，1 個連鎖的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，某個家庭成員的情緒障礙會影響其關(guān)系系統(tǒng)，影響其家庭系統(tǒng)的穩(wěn)定[9]。醫(yī)護人員要想幫助病人的家庭成員解決問題，需要評估、分析整個家庭系統(tǒng)，特別是對家庭調(diào)適過程的整體把握。

1.2 家庭系統(tǒng)理論的主要概念 家庭系統(tǒng)理論包括2 個變量和1 個核心概念。①慢性焦慮：指個體對想象中的威脅的一種反應(yīng)。②分化：指個體成為一個能獨立思考、感覺和行動的人，分化值高的人能夠理智地對待自己和他人的行為，很少受外界的影響。③三角關(guān)系：是描述家庭中3 人關(guān)系系統(tǒng)的動力模式，在這種模式下個體的自我分化水平通過慢性焦慮影響其交往模式[8]。

2 家庭系統(tǒng)理論視角下乳腺癌事件對家庭成員的影響

在家庭系統(tǒng)中，當(dāng)沒有外來壓力時，夫妻間關(guān)系較穩(wěn)定，常常非常平靜、舒服，但當(dāng)妻子患乳腺癌時，夫妻試圖平衡自我分化和建立一個支持的情感關(guān)系。當(dāng)他們把第三者拉進來時，夫妻就能正常地交流，從而把焦慮轉(zhuǎn)移到第三者身上[8]。在中國社會背景下，第三者多為父母或子女（如圖1）。乳腺癌事件對家庭成員心理狀態(tài)造成影響，家庭成員的心理狀態(tài)也影響著三角關(guān)系。

圖1 病人、配偶、父母/子女三角關(guān)系示意圖

2.1 病人配偶的心理狀態(tài)及其對三角關(guān)系的影響研究表明，乳腺癌病人的配偶需要處理病人治療后護理、提供情感支持、因醫(yī)療費用增加而產(chǎn)生的經(jīng)濟壓力等多種家庭需求[10]。與其他家庭照顧者相比，病人配偶由于在婚姻關(guān)系中的承諾和義務(wù)，還面臨著獨特的挑戰(zhàn)[4]，如性適應(yīng)、家務(wù)管理、子女照顧等。張丹妮等[11]對乳腺癌病人配偶照顧體驗的質(zhì)性研究進行Meta 整合，結(jié)果表明，長期照顧狀態(tài)對配偶的身心健康、生活方式以及社交造成諸多不便，常有焦慮和無助感。況敬英等[12]對110 名乳腺癌病人配偶進行問卷調(diào)查結(jié)果顯示，乳腺癌病人配偶焦慮、抑郁的發(fā)生率分別為43.36%和40.91%。病人配偶存在的負性情緒暗示其較低的自我分化水平，家庭系統(tǒng)中的慢性焦慮增加，這時夫妻把第三者拉進來，從而把焦慮轉(zhuǎn)移到其他家庭成員（父母/子女）身上，其他家庭成員若應(yīng)對不良，則會影響家庭系統(tǒng)的穩(wěn)定，給家庭調(diào)適帶來阻力。

2.2 雙方父母的心理狀態(tài)及對三角關(guān)系的影響 乳腺癌不僅是病人、配偶面臨的巨大挑戰(zhàn)，還給整個家庭帶來沉重的打擊[13]。當(dāng)夫妻雙方應(yīng)對不良，雙方父母往往會充當(dāng)?shù)谌呓巧８改笌缀醢讶康木εc希望都寄托于子女身上，如果子女發(fā)生意外或重大疾病時，父母的身心健康會受到很大影響[14]。Banien? 等[15]采用事件影響量表評估195 名照顧惡性腫瘤子女父母的創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀，結(jié)果顯示，75.4%的父母有明顯的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀。國內(nèi)學(xué)者也發(fā)現(xiàn)，乳腺癌病人父母的自我分化水平普遍較低，焦慮水平普遍較高[14]。此時，病人、配偶、父母的三角關(guān)系雖減少了病人夫妻之間的焦慮，但3 個相互作用的關(guān)系比3 個獨立的關(guān)系包含了更多的焦慮[8]。如果父母適應(yīng)不良，會導(dǎo)致夫妻間的緊張關(guān)系無法解決，三角關(guān)系容易出現(xiàn)問題。

2.3 病人子女的心理狀態(tài)及其對三角關(guān)系的影響研究發(fā)現(xiàn)，我國成年子女更愿意在乳腺癌母親的診療過程中承擔(dān)主要照顧責(zé)任[16]。與母親沒有乳腺癌病史的女兒相比，乳腺癌病人的子女表現(xiàn)出更高水平和更多的情緒困擾，如焦慮、抑郁、軀體化和感知到的壓力水平[17]。胡杰等[16]研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌病人子女在照顧病人過程中經(jīng)歷失落、失望及孤獨，并長時間影響其精神、感情、社會及經(jīng)濟方面。子女的負性情緒，往往使病人感到內(nèi)疚[17]。同時，受中國傳統(tǒng)文化影響，父親較少與子女溝通[18]，女性乳腺癌病人配偶的焦慮無法得到有效的排解。在病人、配偶、子女的三角關(guān)系中，子女的不良心態(tài)或消極行為會導(dǎo)致病人擔(dān)憂和配偶慢性焦慮積聚，三角關(guān)系容易出現(xiàn)問題。

3 評估乳腺癌病人與家庭成員關(guān)系的測量工具

3.1 4 項夫妻滿意度指數(shù)量表（The 4?item Couple Satisfaction Index，CSI?4） Deng 等[19]研究指出，夫妻中任何一方的應(yīng)對策略都會影響雙方的心理健康水平以及生活質(zhì)量等。當(dāng)夫妻面臨乳腺癌這一嚴重應(yīng)激時，主要通過夫妻間內(nèi)在凝聚力共同應(yīng)對疾病[20]。夫妻間的內(nèi)在凝聚力促使夫妻將乳腺癌視為“我們的疾病”，參與到彼此的經(jīng)歷中，積極溝通癌癥相關(guān)問題，進而以協(xié)調(diào)一致的方式和態(tài)度應(yīng)對癌癥，有助于提升婚姻質(zhì)量[21]。羅璐等[22]研究指出，婚姻滿意度越高，夫妻間的二元應(yīng)對水平越高。Funk 等[23]2007 年采用8 種有效的關(guān)系滿意度自我報告對5 315 名處于戀愛或婚姻關(guān)系中的18 歲以上的參與者就行了測評，運用主成分分析和項目反應(yīng)理論，編制了CSI?4，要求參與者說明他們與伴侶在一起時感到快樂、滿足、獎勵和舒適的程度?？鞓肪S度采用0～6 分計分，0 分表示“非常不快樂”，6 分表示“完美”；其他維度采用0～5 分計分，0 分表示“完全沒有”，5 分表示“完全有”?？偡譃?～21 分，分數(shù)越高，關(guān)系滿意度越高。該量表在Yeung 等[4]的研究中得到驗證，信度較好，Cronbach's α 系數(shù)為0.88。該研究結(jié)果顯示，更高水平的婚姻滿意度，如親密和相互依賴帶來的舒適感，可以讓乳腺癌病人配偶更用心地回應(yīng)病人的需求，更積極地看待照顧任務(wù)[24]。國內(nèi)王少杰[25]對CSI?4 進行了修訂與跨文化調(diào)適，中文版CSI?4 包含4 個題項：①我對我的戀愛關(guān)系感到快樂的程度；②我在戀愛關(guān)系中感到溫暖和舒適；③我認為我為戀愛關(guān)系的付出是值得的；④總體來講我對我的戀愛關(guān)系感到滿意。計分方法同CSI?4，Cronbach's α 系數(shù)為0.94。

3.2修正后家庭溝通量表（Reversed Family Communication Pattern，RFCP） 有研究指出，在癌癥病人中，家庭溝通是處理家庭緊張關(guān)系、調(diào)適應(yīng)對機制的一個重要組成部分[26]。在家庭溝通中，女性承擔(dān)了大部分工作，母親是家庭溝通和家庭關(guān)系的主要管理者[27]。清晰、開放的情感表達溝通方式可以提高乳腺癌生存者的健康相關(guān)的生活質(zhì)量[28]。Mcleod 等[29]于1972 年提出家庭溝通模式（family communication pattern，F(xiàn)CP）概念，以探索家庭溝通環(huán)境如何影響現(xiàn)實認知。Ritchie 等[30]于1990 年制定了RFCP，該量表為自我報告量表，包括對話取向和從眾取向2 個維度，共26 個條目。采用1～5 分計分，1 分表示“非常不同意”，5 分表示“非常同意”?？偡譃?6～130 分，分數(shù)越高，表示家庭溝通模式越好、開放度越高，Cronbach's α系數(shù)為0.84～0.92[31]。吳獻[32]參考RFCP 編制了大學(xué)生與父母家庭溝通模式量表，該量表包括對話性和服從性2 個維度，共14 個條目。采用1～5 分計分，1 分表示“非常不同意”，5 分表示“非常同意”，對話性維度、服從性維度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.88，0.89。

3.3 事件影響量表（The Impact of Event Scale，IES） 當(dāng)母親診斷患有癌癥時，可能導(dǎo)致子女心理發(fā)展問題，如焦慮、困惑、悲傷、憤怒、對疾病結(jié)果的不確定感等[33]。IES 主要用于測量人們受到創(chuàng)傷性事件后的心理應(yīng)激反應(yīng)情況，包含闖入性體驗、回避性、高警覺3 個維度，共22 個條目，采用0～4 分計分，0 分表示“一點也沒有”，4 分表示“總是出現(xiàn)”，總分為0～88 分，得分越高，心理應(yīng)激不良癥狀越嚴重[34?35]。Fisher 等[27]應(yīng)用該量表對乳腺癌病人的子女在病人患病期間的回避應(yīng)對評估結(jié)果顯示，得分越高，子女的回避性越強，身體健康狀況也越差。該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.73。Kasting 等[36]使用IES 評估乳腺癌家族史對女性的影響，研究發(fā)現(xiàn)，有乳腺癌家族史的女性侵入性思想、回避、痛苦的水平高。郭素然等[37]對IES 進行了跨文化調(diào)適，中文版IES 維度、條目數(shù)、計分方法與原量表一致，3 個維度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.89，0.77，0.83。

4 乳腺癌病人家庭成員調(diào)適對家庭調(diào)適的意義

4.1 乳腺癌病人配偶的積極調(diào)適是家庭系統(tǒng)穩(wěn)定的基礎(chǔ) 配偶提供的支持是影響病人個體心理健康的重要因素[38]，并促進個體產(chǎn)生積極的變化[39]。研究發(fā)現(xiàn)，親密伴侶的支持能夠有效提高女性處理問題的能力[40]。Ahmad 等[41]研究結(jié)果顯示，夫妻認同感越強，應(yīng)對癌癥的自我效能感越強，家庭系統(tǒng)越穩(wěn)定。乳腺癌病人配偶的調(diào)適有利于夫妻關(guān)系的平衡。評估乳腺癌病人配偶的心理狀態(tài)，為其提供針對性的心理護理，提高病人配偶的自我分化水平，可以減少慢性焦慮的產(chǎn)生，從而增加家庭系統(tǒng)的穩(wěn)定性，促進家庭調(diào)適。

4.2 乳腺癌病人父母的有效應(yīng)對是穩(wěn)定三角關(guān)系的保障 病人父母，尤其是母親是乳腺癌病人社會支持的重要來源。受中國傳統(tǒng)文化的影響，女性是料理家庭日常生活、照顧子女的主力。當(dāng)乳腺癌病人不能完成其家庭角色功能時，其他女性家庭成員會幫助其承擔(dān)部分家庭責(zé)任[13]。在乳腺癌病人治療和康復(fù)期間，病人的母親給予病人及其家庭較大的照顧，病人父母的適應(yīng)，尤其是母親的適應(yīng)，可以幫助病人減輕負擔(dān)，有效減少病人的慢性焦慮。同時，病人父母的適應(yīng)可以解決夫妻間的緊張情緒，形成一個穩(wěn)定的三角關(guān)系。因此，及時識別病人父母的不良情緒和不良應(yīng)對，提供有效的支持以提高父母的自我調(diào)適能力，能夠幫助病人及其配偶緩解焦慮，提高三角關(guān)系的穩(wěn)定性，對家庭調(diào)適有重要意義。

4.3 乳腺癌病人子女的良好適應(yīng)是穩(wěn)定三角關(guān)系的促進因素 黃曉燕等[42]采用現(xiàn)象學(xué)研究方法對16 名撫養(yǎng)未成年子女的乳腺癌病人進行半結(jié)構(gòu)式訪談，結(jié)果提煉出4 個主題：擔(dān)憂子女、溝通難題、保護子女、來自子女的力量。接受治療和康復(fù)使病人在家庭中難以扮演好母親的角色，病人因此感到內(nèi)疚，擔(dān)心死亡對子女的影響、擔(dān)憂子女的生活照料等。子女的不良適應(yīng)影響病人自身的身心健康[17]，進而增加家庭系統(tǒng)中的焦慮。乳腺癌病人患病后常擔(dān)心自己的孩子，子女的良好適應(yīng)可以減少病人的身心負擔(dān)[11]，母子之間的良好溝通有助于提高整個家庭的生活質(zhì)量[17]，許多病人表示子女是心靈安慰的源泉，患病后子女的良好適應(yīng)給予病人言語、行動和心靈上的慰藉，讓其感到欣慰和放心[42]。因此，子女的良好適應(yīng)能夠給病人提供支持，進而緩解夫妻間的焦慮，幫助家庭形成穩(wěn)定的三角關(guān)系，有利于家庭調(diào)適的順利進行。

5 小結(jié)

本研究從家庭系統(tǒng)理論視角綜述了乳腺癌事件影響家庭成員心理調(diào)適的研究現(xiàn)狀及意義。乳腺癌病人的配偶、父母、子女存在焦慮、抑郁、恐懼等心理困擾，如何促進家庭調(diào)適使整個家庭系統(tǒng)恢復(fù)穩(wěn)定，相關(guān)研究較少。未來研究應(yīng)立足于整個家庭探討乳腺癌家庭調(diào)適的過程，開發(fā)適合我國乳腺癌病人家庭調(diào)適的測量工具，構(gòu)建以家庭功能為焦點的干預(yù)方案，探索有效的家庭外支持資源，促進乳腺癌病人及其家庭功能的康復(fù)。