路星星，劉 靜

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 430000

截至2017年，我國(guó)已成功實(shí)施腎移植手術(shù)10 793例，僅次于美國(guó)。如何在進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)量的基礎(chǔ)上降低并發(fā)癥的發(fā)生，是目前乃至未來(lái)研究的重點(diǎn)[1]。腎移植術(shù)后糖尿?。╬ost transplantation diabetes mellitus，PTDM）是腎移植后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，據(jù)報(bào)道我國(guó)腎移植病人PTDM 發(fā)病率高達(dá)19.20%，一定程度上增加了移植腎失功率、心血管疾病發(fā)生率[2?3]。腎移植病人術(shù)后血糖管理具有重大意義，目前臨床多采用間斷式血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，無(wú)法提供全面、實(shí)時(shí)、持續(xù)的血糖波動(dòng)變化趨勢(shì)圖。隨著掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)（flash glucose monitoring，F(xiàn)GM）系統(tǒng)的臨床應(yīng)用，血糖從點(diǎn)監(jiān)測(cè)正式進(jìn)入曲線(xiàn)監(jiān)測(cè)，通過(guò)血糖波動(dòng)圖全面了解病人的血糖特點(diǎn)，有效控制血糖波動(dòng)在正常范圍內(nèi)，提高了病人的生活質(zhì)量和滿(mǎn)意度，同時(shí)也能作為醫(yī)療決策的重要依據(jù)[4]。腎移植病人術(shù)后開(kāi)始大劑量服用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等影響代謝的藥物，不可避免地會(huì)引起血糖異常，血糖波動(dòng)范圍較大、控制難度高，且普遍存在不同程度的組織水腫，本研究評(píng)估FGM 應(yīng)用在腎移植病人術(shù)后血糖監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性，并進(jìn)一步分析其應(yīng)用效果，以期為腎移植病人術(shù)后血糖管理提供新的路徑。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為前瞻性觀察研究，采用便利抽樣法抽取2019 年6 月—2019 年12 月某三級(jí)甲等醫(yī)院接受腎移植的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①皮膚對(duì)敷貼過(guò)敏或有皮膚疾病無(wú)法安裝掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)傳感器者；②術(shù)后移植腎失功者；③術(shù)后因病情需要轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房及其他病房接受治療的病人。本研究共納入36 例病人，其中男24例，女12例；年齡18～62（42.0±9.4）歲；原發(fā)病為原發(fā)性腎小球腎炎18 例，高血壓腎病6 例，糖尿病腎病4 例，多囊腎1 例，狼瘡性腎病1 例，原發(fā)病不詳者6 例；術(shù)前接受血液透析24 例，腹膜透析10 例，未進(jìn)行透析治療2 例。

1.2 研究方法 本研究手指血糖（fingertipglycemia，F(xiàn)TG）選擇拜耳拜安康血糖儀對(duì)病人進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，按照腎移植術(shù)后護(hù)理常規(guī)，術(shù)后每日監(jiān)測(cè)空腹及餐后2 h 血糖值。FGM 采用輔理善瞬感掃描儀，由掃描監(jiān)測(cè)儀和傳感器兩部分組成，瞬感傳感器通過(guò)1 個(gè)一次性敷貼粘貼固定在病人的上臂背側(cè)，傳感器上有一根細(xì)小的探針置入皮下組織，安置完成后使用掃描儀激活傳感器，1 h 后即可讀出傳感器的血糖值，不需要FTG 值校正，監(jiān)測(cè)過(guò)程中只要將掃描儀輕輕靠近傳感器隨時(shí)可以讀出當(dāng)下的血糖值、最近8 h 的血糖數(shù)據(jù)以及血糖變化趨勢(shì)圖，傳感器有效期為14 d，可通過(guò)數(shù)據(jù)傳送查看14 d內(nèi)的血糖變化趨勢(shì)圖。本研究中腎移植病人術(shù)后第1 天早上由責(zé)任護(hù)士在病人前臂背側(cè)安裝瞬感傳感器，每日在監(jiān)測(cè)FTG 前后5 min 內(nèi)用瞬感傳感器掃描血糖值，形成FTG 值與瞬感血糖值的配對(duì)值，并準(zhǔn)確記錄，直到瞬感傳感器失效時(shí)停止，傳感器失效后醫(yī)生根據(jù)病人14 d 內(nèi)的血糖波動(dòng)、血糖異常的情況，減少、停止或繼續(xù)監(jiān)測(cè)病人血糖，在拔除傳感器時(shí)測(cè)評(píng)病人對(duì)FTG、FGM 兩種監(jiān)測(cè)方式的疼痛體驗(yàn)和滿(mǎn)意率。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 FGM 的準(zhǔn)確性分析 本研究通過(guò)分析FGM、FTG 兩種方式監(jiān)測(cè)血糖值的一致性評(píng)價(jià)其準(zhǔn)確性，主要方法：①平均相對(duì)誤差（mean absolute relative difference，MARD）[5]。FGM、FTG 監(jiān)測(cè)的血糖形成配對(duì)值，其中絕對(duì)差值相對(duì)數(shù)（RAD）=（FGM-FTG）/FTG×100%，MARD 是RAD 的平均值，MARD 的值越小，則FGM 準(zhǔn)確性越好，一般要求MARD<15%。②血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織（International Standardization Organization，ISO）標(biāo)準(zhǔn)符合率[6]。根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)要求，當(dāng)FTG≤4.2 mmol/L 時(shí)，F(xiàn)GM 值應(yīng)該在FTG 值的±0.83 mmol/L 范圍內(nèi)，當(dāng)FTG>4.2 mmol/L 時(shí)，F(xiàn)GM 與FTG 值之間的差值應(yīng)該在FTG 的±20%內(nèi)。符合ISO 標(biāo)準(zhǔn)的百分比越高，則認(rèn)為該檢測(cè)系統(tǒng)與參考方法的一致性越好。③Clarke 誤差分析表格。以FTG 值為橫坐標(biāo)，F(xiàn)GM 值為縱坐標(biāo)，劃分為A、B、C、D、E 共5 個(gè)區(qū)域，A 區(qū)數(shù)值表示動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)值低于參考值20%，臨床準(zhǔn)確；B 區(qū)域數(shù)值表示動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)值高于參考值20%，可接受；C 區(qū)、D 區(qū)、E 區(qū)數(shù)值會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤治療。數(shù)值在A 區(qū)、B 區(qū)內(nèi)越多，說(shuō)明臨床準(zhǔn)確度越高。④相關(guān)性分析。對(duì)FTG?FGM 配對(duì)值進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.3.2 血糖異常情況 參照糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)[7]，本研究低血糖是指血糖≤3.9 mmol/L，高血糖是指血糖≥

11.1 mmol/L，低血糖發(fā)生率=低血糖發(fā)生次數(shù)/監(jiān)測(cè)血糖總次數(shù)×100%，高血糖發(fā)生率=高血糖發(fā)生次數(shù)/監(jiān)測(cè)血糖總次數(shù)×100%。

1.3.3 病人疼痛程度 采用疼痛數(shù)字評(píng)分法，由病人對(duì)FGM、FTG 兩種監(jiān)測(cè)方式進(jìn)行疼痛評(píng)分，疼痛程度用0～10 進(jìn)行評(píng)價(jià)，0 代表無(wú)痛，10 代表最痛，病人根據(jù)自己的體驗(yàn)選擇最適合數(shù)字代表疼痛程度。

1.3.4 血糖監(jiān)測(cè)執(zhí)行率和滿(mǎn)意率 血糖監(jiān)測(cè)執(zhí)行率是指實(shí)際監(jiān)測(cè)血糖次數(shù)占醫(yī)囑開(kāi)具需要監(jiān)測(cè)血糖次數(shù)的百分比，病人對(duì)血糖監(jiān)測(cè)的滿(mǎn)意程度用非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、一般、不滿(mǎn)意、非常不滿(mǎn)意來(lái)表示，滿(mǎn)意率是指滿(mǎn)意、非常滿(mǎn)意的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的百分比。

1.4 質(zhì)量控制 研究開(kāi)展前對(duì)科室所有護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，請(qǐng)專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)瞬感感受器的置入方法，規(guī)范FTG 采集的操作流程，確保采集數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；空腹血糖的監(jiān)測(cè)時(shí)間為07:00 左右，精確記錄病人的進(jìn)餐時(shí)間，按時(shí)采集病人餐后2 h 的指尖血糖，及時(shí)掃描該時(shí)間段對(duì)應(yīng)的瞬感血糖值；定期對(duì)FTG 監(jiān)測(cè)儀校準(zhǔn)，每日觀察病人放置傳感器的皮膚周?chē)袩o(wú)紅腫、瘙癢、出血等情況，詢(xún)問(wèn)病人的主觀感受，如出現(xiàn)傳感器無(wú)法讀取數(shù)據(jù)或在睡覺(jué)、運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)傳感器脫落等情況，應(yīng)及時(shí)拔除傳感器，消毒處理局部皮膚。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料若符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，若不符合則采用秩和檢驗(yàn)；定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)；兩變量相關(guān)分析采用Pearson 或Spearman 相關(guān)分析；采用Matlab 2018 進(jìn)行Clarke 誤差分析，以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FGM 準(zhǔn)確性分析 本研究共收集36 例腎移植病人的1 492 對(duì)FTG?FGM 值，包括空腹及餐后2 h 血糖值，MARD 為14.25%；符合血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)ISO 標(biāo)準(zhǔn)的有1 132對(duì)，占75.07%；Clarke誤差分析中，有1 477對(duì)數(shù)據(jù)在Clarke 誤差分表格中的A 區(qū)和B 區(qū)，占總數(shù)據(jù)的98.99%，詳見(jiàn)圖1，F(xiàn)GM 應(yīng)用在腎移植病人血糖監(jiān)測(cè)中具有較高的準(zhǔn)確性；相關(guān)性分析得出兩者相關(guān)系數(shù)(r值)為0.922（P<0.001），呈正相關(guān)，說(shuō)明監(jiān)測(cè)的FTG、FGM 值相關(guān)性良好。

圖1 FTG?FGM 配對(duì)值的Clarke 誤差分析

2.2 FGM、FTG 監(jiān)測(cè)血糖異常情況、血糖監(jiān)測(cè)執(zhí)行率及病人疼痛程度、滿(mǎn)意率比較 FGM 監(jiān)測(cè)低血糖發(fā)生率、血糖監(jiān)測(cè)執(zhí)行率、滿(mǎn)意率均高于FTG，監(jiān)測(cè)高血糖發(fā)生率、疼痛程度均低于FTG，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同血糖監(jiān)測(cè)方式血糖異常情況發(fā)生率、血糖監(jiān)測(cè)執(zhí)行率及病人疼痛評(píng)分、滿(mǎn)意率比較

3 討論

3.1 FGM 應(yīng)用于腎移植病人術(shù)后血糖監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性較高 本研究通過(guò)MARD、ISO 標(biāo)準(zhǔn)、Clarke 誤差分析、相關(guān)性分析得出FGM 在腎移植病人術(shù)后應(yīng)用的準(zhǔn)確性較好。2015 年，Bailey 等[8]將FGM 應(yīng)用在歐洲2 型糖尿病病人中，與FTG 相比，Clarke 誤差分析A 區(qū)占86.7%，MARD 為11.4%。Ji 等[9]將FGM 應(yīng)用在中國(guó)糖尿病病人中，相比于FTG，Clarke 誤差分析落在A區(qū)、B 區(qū)的占99.9%，MARD 為10%。與上述研究結(jié)果比較，本研究結(jié)果的準(zhǔn)確性稍低，F(xiàn)GM 監(jiān)測(cè)的血糖值普遍低于FTG，可能因?yàn)槟I移植病人在術(shù)后早期腎功能還未完全恢復(fù)至正常功能狀態(tài)，很多病人存在不同程度的水腫，導(dǎo)致監(jiān)測(cè)的組織間液血糖水平與手指末梢血糖水平差異增大。Bonora 等[10]研究結(jié)果表明，F(xiàn)GM 存在個(gè)體差異較大的情況，但整體具有較高的準(zhǔn)確性?！吨袊?guó)掃描式葡萄糖檢測(cè)系統(tǒng)臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》指出，F(xiàn)GM 的MARD<15%即可認(rèn)為達(dá)到臨床準(zhǔn)確性標(biāo)準(zhǔn)，本研究結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)，整體準(zhǔn)確性較高，但考慮到部分病人可能存在組織差異性較大、重度水腫等情況，在臨床應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)定期對(duì)病人進(jìn)行末梢或靜脈血糖監(jiān)測(cè)校正，正確把握FGM 應(yīng)用時(shí)機(jī)、評(píng)估其準(zhǔn)確性。

3.2 FGM 在腎移植病人術(shù)后血糖管理中應(yīng)用效果

3.2.1 FGM 監(jiān)測(cè)可減輕病人疼痛，有效預(yù)警低血糖發(fā)生 我國(guó)腎移植后糖尿病的發(fā)病率為12.79%～21.00%，尤其在術(shù)后早期高發(fā)，術(shù)后1 周內(nèi)有66%的病人出現(xiàn)高血糖，成為導(dǎo)致腎移植失敗和死亡率增加的不利因素之一[11?14]。《中國(guó)移植后糖尿病診療技術(shù)規(guī)范》明確指出，腎移植病人術(shù)后應(yīng)早期開(kāi)展血糖監(jiān)測(cè)，推薦使用胰島素控制高血糖，但由于使用胰島素低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)高度警惕低血糖的發(fā)生[15]。針對(duì)腎移植術(shù)后早期血糖波動(dòng)范圍大、監(jiān)測(cè)頻率高的情況，本研究應(yīng)用FGM 不僅能有效減輕反復(fù)穿刺手指的疼痛感，還能及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在低血糖，進(jìn)而減少相關(guān)不良事件的發(fā)生。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究已證實(shí)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)肝移植病人低血糖發(fā)生率為12.6%，遠(yuǎn)高于FTG監(jiān)測(cè)結(jié)果7.98%[16]。Haak 等[17]對(duì)使用FGM 的糖尿病病人隨訪6 個(gè)月，發(fā)現(xiàn)低血糖發(fā)生率減少41%，同時(shí)降低了低血糖相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。FGM 應(yīng)用在低血糖的發(fā)現(xiàn)及預(yù)防中優(yōu)勢(shì)顯著，由于FGM 監(jiān)測(cè)的是機(jī)體組織間液葡萄糖濃度，而組織間液葡萄糖濃度異常是造成機(jī)體損傷的主要原因，尤其是在發(fā)生低血糖時(shí)，組織間液葡萄糖濃度反應(yīng)最為迅速[18]。因此，F(xiàn)GM 能更真實(shí)、準(zhǔn)確地反映機(jī)體葡萄糖水平，有效預(yù)警低血糖的發(fā)生，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2 FGM 監(jiān)測(cè)可提高血糖監(jiān)測(cè)依從性，為優(yōu)化治療方案提供參考依據(jù) 病人往往因反復(fù)穿刺手指疼痛導(dǎo)致規(guī)律監(jiān)測(cè)的意識(shí)薄弱，而出現(xiàn)血糖監(jiān)測(cè)依從性隨著移植時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸降低的情況，甚至出現(xiàn)抗拒、焦慮心理，不能提供完整的血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和變化趨勢(shì)，最終影響病人血糖的穩(wěn)定狀態(tài)和治療方案的準(zhǔn)確性[19]。FGM 的應(yīng)用不僅能避免反復(fù)手指穿刺的疼痛感，顯著提高病人血糖監(jiān)測(cè)的執(zhí)行率和滿(mǎn)意率，還能提供實(shí)時(shí)、全面、動(dòng)態(tài)的病人血糖數(shù)據(jù)和波動(dòng)特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了血糖從點(diǎn)監(jiān)測(cè)到趨勢(shì)圖監(jiān)測(cè)的變革，通過(guò)每日葡萄糖監(jiān)測(cè)結(jié)果橫向分析病人1 d 的血糖波動(dòng)趨勢(shì)，為制定個(gè)性化血糖控制方案提供有力支持，從整體2 周的葡萄糖波動(dòng)圖可以縱向分析病人移植術(shù)后對(duì)免疫抑制劑的耐受程度、觀察治療效果，為調(diào)整免疫抑制劑及治療方案提供依據(jù)?！冻掷m(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)》明確指出，應(yīng)將實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)作為血糖控制和調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，在評(píng)估低血糖和血糖波動(dòng)方面發(fā)揮重要作用[20]。FGM 的應(yīng)用還能在一定程度上減輕臨床護(hù)理工作量，真正做到優(yōu)質(zhì)護(hù)理、精準(zhǔn)醫(yī)療。