楊雪藍(lán)，張?jiān)伱?，彭崢嶸，李衛(wèi)星

1.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海 200031；2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院

疼痛是扁桃體術(shù)后常見的不適主訴之一，也是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的主要因素[1]。扁桃體術(shù)后疼痛常引起病人吞咽困難、進(jìn)食減少、脫水、睡眠形態(tài)紊亂、體重下降，出血和再次入院的風(fēng)險(xiǎn)增加[2?5]，嚴(yán)重影響病人術(shù)后康復(fù)。有研究顯示，扁桃體術(shù)后有75.2%病人視覺模擬疼痛評(píng)分>2 分，24.4%病人疼痛評(píng)分>4 分，疼痛會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，出血是扁桃體術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。因此，控制扁桃體術(shù)后病人疼痛是必要的。隨著循證醫(yī)學(xué)的廣泛應(yīng)用，證據(jù)成為提高臨床實(shí)踐的重要參考依據(jù)。目前，國內(nèi)對(duì)于扁桃體術(shù)后病人的疼痛關(guān)注度不夠[5]，尚無針對(duì)性、系統(tǒng)的證據(jù)總結(jié)。本研究總結(jié)扁桃體手術(shù)病人疼痛干預(yù)措施，旨在為臨床干預(yù)提供參考依據(jù)，減輕扁桃體手術(shù)病人的疼痛，加快病人術(shù)后康復(fù)，改善病人的臨床結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 問題的確立 依據(jù)復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的循證問題PIPOST 體系[研究對(duì)象(population，P)，干預(yù)措施(intervention，I)，專業(yè)人員(professional，P)，研究結(jié)局(outcome，O)，證據(jù)應(yīng)用場所(setting，S)，證據(jù)類型(type of evidence,T）]確立工具構(gòu)建循證問題。①研究對(duì)象：扁桃體手術(shù)病人；②干預(yù)措施：緩解疼痛的干預(yù)措施；③證據(jù)應(yīng)用的專業(yè)人員：臨床醫(yī)護(hù)人員；④結(jié)局：疼痛；⑤證據(jù)應(yīng)用場所：醫(yī)院病房；⑥證據(jù)類型：指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta 分析等。

1.2 證據(jù)檢索策略 以“扁桃體切除術(shù)”“疼痛”等為中文關(guān)鍵詞，以tonsillectomy（tonsil；tonsillectomy；post?tonsillectomy；adenotonsillectomy），pain，guideline，systematic review，Meta?analysis，evidence summary，consensus 等為英文關(guān)鍵詞，檢索BMJ 最佳臨床實(shí)踐、JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(huì)網(wǎng)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)、中國指南網(wǎng)、Cochrane Library、PubMed、UpToDate、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)資源。檢索時(shí)限為建庫至2020 年4 月30 日。本研究證據(jù)的納入標(biāo)準(zhǔn)為公開發(fā)表的指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)以及Meta 分析，排除標(biāo)準(zhǔn)為原始研究、綜述、摘要、草案、研究計(jì)劃書或報(bào)告書、證據(jù)的介紹或解讀、不同語種及重復(fù)收錄的證據(jù)和無明確結(jié)論的研究。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用AGREEⅡ評(píng)價(jià)系統(tǒng)[7]對(duì)臨床指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。該評(píng)價(jià)工具包括范圍和目的、參與人員、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性、編輯獨(dú)立性6 個(gè)領(lǐng)域共23 個(gè)條目，每個(gè)條目從1～7 分評(píng)分，1 分為很不同意，7 分為很同意，每個(gè)領(lǐng)域得分為該領(lǐng)域所有條目分?jǐn)?shù)之和，然后計(jì)算每個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化總分。各領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化總分=（所有評(píng)價(jià)者的評(píng)價(jià)總分-最小可能得分）/（最大可能得分-最小可能得分）×100%。此外，還有2 個(gè)全面評(píng)價(jià)條目，即指南的總體質(zhì)量得分（1～7 分）和是否推薦使用（推薦、修改后推薦和不推薦）。

1.3.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用2017 年更新的AMSTAR 2 對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。AMSTAR 由Shea 等[8]于2007 年制定，是國際上應(yīng)用最廣泛的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。包括16 項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，按照符合、不符合、部分符合判斷，總體質(zhì)量評(píng)價(jià)為高、中、低、極低。

1.4 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程 本研究小組包括3 名經(jīng)過循證護(hù)理學(xué)課程培訓(xùn)的碩士研究生，該研究過程由3 名成員進(jìn)行，2 名研究者按照上述文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分別獨(dú)立評(píng)價(jià)，意見不一致時(shí)，請另1 位研究者評(píng)判。所有文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果達(dá)成一致后最終決定納入或排除。若不同來源的證據(jù)結(jié)論有沖突，本研究遵循的納入原則是循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先。

1.5 證據(jù)等級(jí)劃分 采用JBI 證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)（2014版）[9]對(duì)納入證據(jù)進(jìn)行等級(jí)劃分，證據(jù)等級(jí)分為1～5 級(jí)。同時(shí)基于JBI 的FAME 結(jié)構(gòu)（證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義），研究小組共同商議決定證據(jù)的推薦強(qiáng)度為A 級(jí)推薦（強(qiáng)推薦）、B 級(jí)推薦（弱推薦）。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況 初檢共獲得文獻(xiàn)96 篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)及閱讀標(biāo)題、摘要和全文后不符合要求的文獻(xiàn)，最終納入19 篇文獻(xiàn)，其中1 篇指南[10]，18 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta 分析[1,10?27]。詳見表1。

表1 納入研究基本特征

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的1 篇指南在范圍和目的、牽涉人員、指南開發(fā)的嚴(yán)格性、指南呈現(xiàn)的清晰性、指南的適用性和指南編撰的獨(dú)立性方面標(biāo)準(zhǔn)化得分率分別為100.0%、91.7%、81.3%、93.8%、80.6%、62.5%，均>60%,且大部分條目評(píng)分為3 分以上，該指南為強(qiáng)烈推薦。

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 18 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)共性問題為：制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)前沒有制定前期研究方案；研究設(shè)計(jì)的選擇依據(jù)未給予解釋；未報(bào)告系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入研究的基金資助信息；未對(duì)存在的異質(zhì)性進(jìn)行滿意的解釋和討論；未充分調(diào)查存在發(fā)表偏倚的可能性，未討論發(fā)表偏倚對(duì)結(jié)果的影響。最終4 篇[12,15,17?18]系統(tǒng)評(píng)價(jià)為高質(zhì)量、9 篇[1,11?13,20?23,27]為中等質(zhì)量、5 篇[16,19,24?26]為低等質(zhì)量。納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)情況詳見圖1。

圖1 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)情況

2.3 證據(jù)描述及匯總 對(duì)最終納入的19 篇文獻(xiàn)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行提取總結(jié)，共獲取相關(guān)證據(jù)18 條?？偨Y(jié)包括藥物和非藥物干預(yù)在內(nèi)的扁桃體手術(shù)病人疼痛干預(yù)的最佳證據(jù)，見表2。

表2 扁桃體手術(shù)病人疼痛干預(yù)措施的最佳證據(jù)匯總

（續(xù)表）

3 討論

疼痛是一種令人不愉快的感覺，伴隨現(xiàn)有或潛在的組織損傷，被列為第五大生命體征[28]。本研究納入的19 篇文獻(xiàn)中，15 篇來自國外，涉及的干預(yù)措施包括藥物干預(yù)措施、非藥物干預(yù)措施，種類較多，研究質(zhì)量為中等及以上；僅有4 篇來自中國，涉及的疼痛干預(yù)措施主要是藥物和改變手術(shù)方式，且研究質(zhì)量較低。宣曉琳等[5]研究顯示，成人扁桃體切除術(shù)后未使用鎮(zhèn)痛措施者達(dá)37.84%，采用冰敷者占56.75%，采用藥物治療者僅占5.40%，且無其他特殊的干預(yù)措施。扁桃體術(shù)后疼痛影響病人進(jìn)食、睡眠、活動(dòng)、并發(fā)癥、康復(fù)，采取適當(dāng)?shù)闹雇创胧┯兄诰徑獠∪诵g(shù)后疼痛不適，獲取基于證據(jù)的干預(yù)措施是保證干預(yù)效果的基礎(chǔ)。本研究最終總結(jié)出18 條證據(jù)，包括藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)。

3.1 藥物干預(yù) 由于病人年齡不同，藥物代謝動(dòng)力學(xué)存在一定的差異。根據(jù)研究對(duì)象不同分為兒童類藥物干預(yù)和兒童與成人均適用的藥物干預(yù)。證據(jù)1 中因可待因會(huì)導(dǎo)致兒童呼吸抑制，甚至威脅生命，造成死亡，故兒童術(shù)后禁止使用可待因或含可待因的藥物。美國食品藥品管理局在2017 年公布禁止使用可待因治療低于12 歲兒童的疼痛或咳嗽[29]。因此，該條證據(jù)為強(qiáng)烈推薦。證據(jù)2 和證據(jù)3 中扁桃體手術(shù)中或術(shù)后靜脈或局部應(yīng)用包括地塞米松的類固醇藥物可以減輕術(shù)后傷口腫脹，減少術(shù)后惡心嘔吐，間接緩解疼痛，還能縮短攝入軟食或固體食物的時(shí)間[30]。證據(jù)4 中布洛芬或?qū)σ阴０被邮莾和馓殷w術(shù)后止痛的最佳用藥，不僅可以緩解術(shù)后疼痛、減少惡心和嘔吐反應(yīng)，且術(shù)后出血或出血致再次手術(shù)和再入院的風(fēng)險(xiǎn)降低。Joti? 等[31]研究顯示，囊外扁桃體手術(shù)的兒童病人應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬均可達(dá)到較理想的止痛效果?；谒幬锏陌踩?、有效性、臨床適用性及較大的臨床意義，強(qiáng)烈推薦術(shù)后使用該類藥物緩解疼痛。目前，尚未檢索到報(bào)道有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的并發(fā)癥?；诖耍o予該證據(jù)強(qiáng)烈推薦。證據(jù)5 由于證據(jù)質(zhì)量等級(jí)較低，且止痛藥的使用受醫(yī)院的規(guī)模、制度和醫(yī)生的喜好等影響，故推薦意見為B 級(jí)。證據(jù)6 中的加巴噴丁是γ?氨基丁酸的結(jié)構(gòu)類似物，是一種抗驚厥藥物，主要用于神經(jīng)痛[32]。有研究顯示，加巴噴丁可引起眩暈、頭痛、鎮(zhèn)靜等中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的副作用。雖然研究顯示在扁桃體切除術(shù)病人中使用單劑量或者低劑量的加巴噴丁無明顯副作用[20]，但是考慮到該藥在?？漆t(yī)院或者小型醫(yī)院使用不多，甚至沒有使用，因此給予B 級(jí)推薦。證據(jù)7 中涉及藥物較多，個(gè)別藥物為非常用藥，且止痛效果低至中等，基于以上給予弱推薦。但是可以根據(jù)臨床情境選擇其中的藥物進(jìn)行止痛。證據(jù)8 涉及術(shù)中局部麻醉可緩解術(shù)后疼痛。扁桃體手術(shù)麻醉方式主要取決于病人是否存在睡眠呼吸暫停綜合征、是否同時(shí)切除腺樣體、病人年齡、焦慮程度、上呼吸道感染等情況，包括局部麻醉和全身麻醉[33]。由于術(shù)中局部麻醉技術(shù)已非常成熟，若病人為全身麻醉手術(shù)，推薦在手術(shù)中給予局部麻醉提前干預(yù)減輕病人術(shù)后的疼痛。證據(jù)9 中雖然地塞米松和鎂作為局部麻醉的輔助用藥可間接緩解疼痛，但是地塞米松輔助用藥主要作用是減少術(shù)后惡心和嘔吐，鎂輔助用藥主要作用是緩解術(shù)后的喉痙攣。綜合考慮鎮(zhèn)痛效果的間接性和增加臨床工作負(fù)擔(dān)，因此給予弱推薦。

3.2 非藥物干預(yù)

3.2.1 心理指導(dǎo) 疼痛和焦慮有相互作用，緩解焦慮可以改善臨床結(jié)局。因此，對(duì)病人及家屬進(jìn)行心理指導(dǎo)是必要的，給予證據(jù)10 強(qiáng)推薦。Kain 等[34]研究表明，術(shù)前焦慮的扁桃體手術(shù)兒童，術(shù)后疼痛明顯，會(huì)服用更多的止痛藥，同時(shí)增加了發(fā)生術(shù)后焦慮和睡眠問題的可能性。

3.2.2 認(rèn)知重建 加強(qiáng)病人疼痛管理的健康教育，緩解病人的焦慮，同時(shí)向病人強(qiáng)調(diào)術(shù)后疼痛干預(yù)的重要性，提高病人的健康意識(shí)和依從性。因此，給予證據(jù)11 強(qiáng)推薦。

3.2.3 手術(shù)方式 證據(jù)12 和13 中，雖然囊內(nèi)扁桃體切除術(shù)和低溫等離子消融術(shù)能夠減輕術(shù)后疼痛，但是囊內(nèi)扁桃體手術(shù)有術(shù)后殘留的可能性，導(dǎo)致扁桃體再生，目前該技術(shù)尚不成熟，未廣泛應(yīng)用于臨床；低溫等離子手術(shù)與醫(yī)院的設(shè)備、設(shè)施有關(guān)，若尚未引進(jìn)等離子相關(guān)手術(shù)器械，則無法完成該手術(shù)。因此推薦級(jí)別為B 級(jí)。

3.2.4 飲食調(diào)整 術(shù)后進(jìn)食冷流質(zhì)可以減輕炎癥反應(yīng)，降低代謝水平，控制出血。Sylvester 等[35]單盲隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明，術(shù)后1 h 進(jìn)食冰棒是經(jīng)濟(jì)、安全且可有效減輕術(shù)后疼痛的方法。因此，給予證據(jù)14 強(qiáng)推薦。扁桃體術(shù)后疼痛與炎癥、神經(jīng)刺激、咽部痙攣和囊外肌的暴露有關(guān)。蜂蜜具有促進(jìn)傷口愈合和改善炎癥反應(yīng)的功效，可以減輕扁桃體術(shù)后病人的疼痛。蜂蜜的高滲透壓、抗氧化、低pH 值和高水平一氧化氮具有抗菌特質(zhì)；同時(shí)能降低腎上腺素E2及2α、血栓素B2而具有抗感染作用[36?38]。Hatami 等[39]研究顯示，蜂蜜可用于對(duì)乙酰氨基酚或其他止痛藥治療的輔助治療來緩解疼痛。Geibler 等[40]將56 例病人作為蜂蜜暴露組，18 例病人為非蜂蜜暴露組，兩組給予同樣的止痛藥干預(yù)。結(jié)果顯示，扁桃體術(shù)后第1 天～第5 天蜂蜜暴露組病人的最低疼痛評(píng)分和最高疼痛評(píng)分均低于非蜂蜜暴露組，而且疼痛分值下降速度更快。因此，口服蜂蜜能降低術(shù)后疼痛程度，還能降低疼痛相關(guān)的損害，臨床也便于獲取。故口服蜂蜜作為一種有效且經(jīng)濟(jì)安全的疼痛緩解措施，給予證據(jù)15 強(qiáng)推薦。

3.2.5 物理療法 證據(jù)16 中冷敷可以降低組織代謝，使炎癥和疼痛可以得到控制。術(shù)后冰敷是病人接受且在臨床可開展的措施，因此給予A 級(jí)推薦。

3.2.6 中醫(yī)干預(yù) 證據(jù)17 僅適用于中醫(yī)醫(yī)院，且需有資質(zhì)的人才可實(shí)施針灸給病人止痛。因此，對(duì)于環(huán)境具有一定的局限性，給予弱推薦。

3.2.7 行為指導(dǎo) 證據(jù)18 中涉及轉(zhuǎn)移注意力能夠分散疼痛的影響，此方法相對(duì)于藥物治療副作用更小，甚至沒有副作用，同時(shí)也沒有任何生理和心理危害?；诖私o予包括音樂、圖片、看電影等在內(nèi)的行為指導(dǎo)強(qiáng)烈推薦。

3.3 臨床建議 扁桃體手術(shù)病人疼痛干預(yù)措施可從術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后各時(shí)間段加以實(shí)施，建議給予病人多模式疼痛干預(yù)措施，術(shù)前可對(duì)病人進(jìn)行健康指導(dǎo)和個(gè)體化的心理指導(dǎo)；術(shù)中可靜脈使用類固醇藥物；術(shù)后可指導(dǎo)病人飲食、口服蜂蜜、冰敷頸部和下頜處、分散注意力、使用止痛藥等方式緩解扁桃體手術(shù)病人的疼痛。證據(jù)應(yīng)用過程中，需評(píng)估臨床情境，針對(duì)性地選擇與臨床情境契合的證據(jù)加以應(yīng)用。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了扁桃體手術(shù)疼痛干預(yù)措施的最佳證據(jù)，旨在減輕病人術(shù)后疼痛，改善病人臨床結(jié)局。在參考本證據(jù)總結(jié)時(shí)需評(píng)估所在醫(yī)院特點(diǎn)、臨床環(huán)境，有針對(duì)性地選擇證據(jù)，并制定相關(guān)的制度、計(jì)劃和流程。疼痛是一種主觀感受，受諸多因素影響。因此，還需開展原始研究，探索更多簡便且易于病人接受的止痛措施，并需基于原始研究進(jìn)行循證方法學(xué)的判斷形成高級(jí)別的證據(jù)。本研究納入的文獻(xiàn)主要為指南和系統(tǒng)評(píng)價(jià)，可能遺失來自高質(zhì)量原始研究的證據(jù)；僅對(duì)扁桃體疼痛干預(yù)措施進(jìn)行了最佳證據(jù)總結(jié)，有關(guān)疼痛的評(píng)估、疼痛管理的程序和模式未匯總，建議今后可拓展本證據(jù)總結(jié)，形成疼痛管理的證據(jù)總結(jié)。