張 悅，范宇瑩，王曉慧

1.西京學(xué)院，陜西 710123；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；3.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院

重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)是對急危重癥和多器官功能障礙或衰竭病人進(jìn)行集中救治的科室,由于病人病情復(fù)雜多變、先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備較多且操作耗時(shí)等特點(diǎn)，使得ICU 護(hù)理工作較其他科室更為繁重[1?4]。自20 世紀(jì)70 年代起，一些護(hù)理活動(dòng)評估量表得以形成和發(fā)展[5]。護(hù)理活動(dòng)評估量表（Nursing Activities Score，NAS）是目前國際上常用的ICU 護(hù)理工時(shí)測量工具[6]。隨著護(hù)理技術(shù)的發(fā)展，有學(xué)者認(rèn)為NAS 已經(jīng)不足以體現(xiàn)當(dāng)前ICU 的護(hù)理活動(dòng)[7]。因國情差異，我國ICU 護(hù)理工作內(nèi)容和國外不盡相同，在應(yīng)用國外ICU 護(hù)理工作量相關(guān)評估系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)根據(jù)我國醫(yī)療現(xiàn)狀和文化特點(diǎn)做出適當(dāng)?shù)母禄蛐抻啠构ぷ髁吭u估合理化[8]。本研究根據(jù)國內(nèi)ICU 護(hù)理工作特點(diǎn)，對NAS 進(jìn)行修訂，以期形成符合我國ICU 護(hù)理特點(diǎn)的修訂版NAS?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019 年4 月—2019 年7 月，以哈爾濱某三級甲等醫(yī)院4 個(gè)ICU 為研究場所，采用便利抽樣法抽取符合納入標(biāo)準(zhǔn)且在該醫(yī)院ICU 接受治療的病人所接受的護(hù)理工作量為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①病人各項(xiàng)指標(biāo)符合國家危重癥診療指南；②病人年齡≥18 歲；③病人入住ICU 時(shí)間≥24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因各種原因?qū)е略u分時(shí)不在ICU 的病人；②術(shù)后麻醉未清醒者或?yàn)l死（無法獲得完整資料）的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 修訂方法

1.2.1.1 修訂版NAS 介紹 中文版NAS 內(nèi)在一致性信度Cronbach's α 系數(shù)為0.94，評分者間信度為0.997，內(nèi)容效度指數(shù)為0.96，量表各項(xiàng)目與量表總體間相關(guān)系數(shù)為0.30～0.90[9?10]。本研究基于中文版NAS，通過查閱相關(guān)量表及臨床實(shí)際測量、專家小組討論、臨床試用形成更符合國內(nèi)醫(yī)療特點(diǎn)的修訂版NAS。研究著重從以下幾方面對NAS 進(jìn)行了修訂:①根據(jù)實(shí)際情況，重新擬定量表的維度，確定各項(xiàng)目的權(quán)重和分值；②進(jìn)一步細(xì)化相關(guān)項(xiàng)所涉及的具體內(nèi)容，使得所測護(hù)理工時(shí)更精確；③對各項(xiàng)目的語言陳述進(jìn)一步推敲和修改，使其更符合國內(nèi)醫(yī)療特點(diǎn)且易于理解。修訂版NAS 主要由基礎(chǔ)活動(dòng)、通氣支持、心血管支持、腎臟支持、肝臟支持、神經(jīng)系統(tǒng)支持、營養(yǎng)支持和特殊干預(yù)8 個(gè)維度及20 個(gè)護(hù)理項(xiàng)目構(gòu)成。既包括輔助醫(yī)療活動(dòng)的護(hù)理操作，又包括直接護(hù)理和間接護(hù)理內(nèi)容。單個(gè)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)從1.2～25.8 分，總分最高為120 分。相當(dāng)于

1.2 名護(hù)士24 h 不休息滿負(fù)荷工作量(基于中文版NAS，將護(hù)士24 h 工作量看作100 分，1 分代表14.4 min)。

1.2.1.2 修訂版NAS 項(xiàng)目框架的形成 課題組通過專家小組討論、結(jié)合ICU 護(hù)理工作特點(diǎn)對中文版NAS各維度和項(xiàng)目進(jìn)行修改和更新。具體如下：①因代謝性酸堿平衡失調(diào)治療復(fù)雜，通過醫(yī)療的方式體現(xiàn)，所以刪除“代謝支持”，即項(xiàng)目19；同時(shí)添加“肝臟支持”，即項(xiàng)目14。②中文版NAS 中項(xiàng)目12，13 以輸液的形式體現(xiàn)，項(xiàng)目14 屬于臨床醫(yī)療活動(dòng)，項(xiàng)目17 歸于修訂版NAS 中項(xiàng)目1，剔除以上4 項(xiàng)；新增項(xiàng)目16。③將中文版NAS 項(xiàng)目1 更改為監(jiān)護(hù)和重癥護(hù)理記錄；項(xiàng)目2 更改為血?dú)夥治黾吧瘶?biāo)本的采集；項(xiàng)目3 更改為輸液和給藥；項(xiàng)目23 更改為ICU 檢查前準(zhǔn)備。④課題組對修訂版NAS 中項(xiàng)目1～8，11，13，14，16～20 進(jìn)一步細(xì)化，重新擬定，最終形成修訂版NAS 項(xiàng)目框架。

1.2.1.3 修訂版NAS 項(xiàng)目的測量 基于修訂版NAS的項(xiàng)目框架，以ICU 為研究現(xiàn)場，研究者采用工時(shí)測定法利用秒表對NAS 項(xiàng)目進(jìn)行護(hù)理工時(shí)測量，每項(xiàng)測量10 次。計(jì)時(shí)方法：單人操作項(xiàng)目，從準(zhǔn)備用物開始計(jì)時(shí)，到完成護(hù)理操作終末處置結(jié)束，終止計(jì)時(shí)；多人合作項(xiàng)目，操作時(shí)間為實(shí)測時(shí)間乘以護(hù)士人數(shù)，除以病人數(shù)[11]。20：00 開始測量。護(hù)理工時(shí)單位為：分鐘/病人，即1 名護(hù)士完成1 例病人的1 項(xiàng)操作所花費(fèi)的護(hù)理時(shí)間。依據(jù)以下3 個(gè)公式進(jìn)行：①每項(xiàng)操作平均護(hù)理工時(shí)=∑每項(xiàng)護(hù)理操作工時(shí)÷10（測量10 次）；②每項(xiàng)操作24 h 總護(hù)理工時(shí)=每項(xiàng)操作平均護(hù)理工時(shí)×24 h內(nèi)每項(xiàng)操作頻數(shù)；③病人24 h 總護(hù)理工時(shí)=Σ 每項(xiàng)操作24 h 總工時(shí)（Σ：求和）。

1.2.1.4 修訂版NAS 項(xiàng)目難度系數(shù)的確定 利用負(fù)荷權(quán)重法和專家咨詢法確定各護(hù)理項(xiàng)目難度權(quán)重系數(shù)，課題組設(shè)計(jì)護(hù)理項(xiàng)目難度系數(shù)咨詢表，將各項(xiàng)操作難度（勞動(dòng)強(qiáng)度、實(shí)施難度和勞動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)）系數(shù)設(shè)定為0.5～1.5。以導(dǎo)管護(hù)理為標(biāo)準(zhǔn)難度系數(shù)（難度系數(shù)為1），確定各項(xiàng)操作難度系數(shù)值，邀請10 名專家完成咨詢表填寫工作。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①從事危重癥護(hù)理工作時(shí)間≥10 年；②本科及以上學(xué)歷；③愿意參加本研究。單項(xiàng)操作最終難度系數(shù)為10 位專家難度系數(shù)賦值的均值。

1.2.1.5 修訂版NAS 項(xiàng)目分值的量化 基于工時(shí)測量和NAS 護(hù)理項(xiàng)目難度系數(shù)的確定，對修訂版NAS各項(xiàng)目進(jìn)行量化。具體量化公式如下：①每項(xiàng)24 h 總護(hù)理工時(shí)=每項(xiàng)24 h 總護(hù)理工時(shí)×難度系數(shù)；②每項(xiàng)得分=每項(xiàng)24 h 總護(hù)理工時(shí)÷14.4（24 h 即1 440 min，即1 名護(hù)士1 d 滿負(fù)荷工作量，1 分表示14.4 min，即1 名護(hù)士1 d 滿負(fù)荷工作量量表得分為100 分）。例如：ICU 外出檢查平均護(hù)理工時(shí)為21.4 min，頻次為1，難度系數(shù)為1.1，則該項(xiàng)目24 h護(hù)理工時(shí)為：21.4×1×1.1=23.5；ICU 外出檢查得分=23.5÷14.4=1.6（即ICU 外出檢查量表得分1.6 分）。

1.2.2 修訂版NAS 的評價(jià)方法

1.2.2.1 信度 內(nèi)部一致性信度：計(jì)算量表總分及各維度Cronbach's α 系數(shù)，測評其內(nèi)在一致性；分半信度：將量表及各維度分成對等的兩部分,考查這兩部分得分的一致性；評分者間信度：由兩位評分者獨(dú)立應(yīng)用修訂版NAS 對20 例病人評分，計(jì)算兩者總分及各維度得分的Spearman 相關(guān)系數(shù)。

1.2.2.2 效度 主要考查修訂版NAS 的結(jié)構(gòu)效度，即探索性因子分析，考查所得的量表結(jié)構(gòu)與原作者的構(gòu)想是否相符。

1.2.3 數(shù)據(jù)收集方法 由研究者20:00 根據(jù)修訂版NAS 所列護(hù)理操作項(xiàng)目，基于醫(yī)囑和護(hù)理記錄對所納入病人的24 h 護(hù)理工作量進(jìn)行測定，同時(shí)收集病人一般資料（性別、年齡、住院時(shí)長、轉(zhuǎn)入科室等）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用總體率、構(gòu)成比進(jìn)行描述，定量資料采用均數(shù)（x）、標(biāo)準(zhǔn)差（s）描述，正態(tài)性檢驗(yàn)采用Kolmogorov?Smimov 檢驗(yàn)，應(yīng)用Cronbach's α 系數(shù)評價(jià)該體系內(nèi)部一致性，以Spearman?Brown系數(shù)表示分半信度，運(yùn)用Spearman 相關(guān)分析獲得修訂版NAS 的評分者間信度，采用因子分析法檢驗(yàn)修訂版NAS的結(jié)構(gòu)效度。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料 共納入病人200例，其中男123例，女77 例；年齡24～92 歲；住院時(shí)間為1～37 d，住院時(shí)間<5 d 的病人占比最大（36.5%）；病人主要來源于內(nèi)科、外科、產(chǎn)科、急診以及其他科室，其中外科轉(zhuǎn)入病人占比最大（41.5%）。

2.2 修訂版NAS 的具體內(nèi)容及各項(xiàng)目得分 測量結(jié)果顯示，耗時(shí)最多的護(hù)理項(xiàng)目為監(jiān)護(hù)和重癥護(hù)理記錄（超過12 h 的積極監(jiān)護(hù)），耗時(shí)最少的護(hù)理項(xiàng)目為血?dú)夥治黾吧瘷z查標(biāo)本的采集（標(biāo)本采集<6 次）；難度系數(shù)最大的護(hù)理項(xiàng)目為心肺復(fù)蘇，其次為血漿置換。具體細(xì)化及修訂內(nèi)容見表1。

表1 修訂版NAS 內(nèi)容及評分

（續(xù)表）

2.3 修訂版NAS 總分及各維度得分的統(tǒng)計(jì)描述 對修訂版NAS 總分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，結(jié)果顯示:NAS 總分為（56.29±15.35）分，最小值為31.20 分，最大值為95.80 分。修訂版NAS 的各維度得分見表2。

表2 修訂版NAS 得分的統(tǒng)計(jì)描述（n=200）單位：分

2.4 修訂版NAS 的信度 修訂版NAS 總分的Cronbach's α 系數(shù)為0.71（>0.60）；應(yīng)用Spearman?Brown 系數(shù)評價(jià)修訂版NAS 總量表的分半信度，系數(shù)為0.83；因所得修訂版NAS 數(shù)據(jù)資料不符合正態(tài)分布,行Spearman 相關(guān)分析評價(jià)評分者間信度，兩評價(jià)者間量表總分的Spearman 相關(guān)系數(shù)為0.89。

2.5 修訂版NAS 的效度 采用探索性因子分析法檢驗(yàn)修訂版NAS 的結(jié)構(gòu)效度，最終檢驗(yàn)結(jié)果顯示：Kaiser?Meyer?Olkin（KMO）=0.70，經(jīng)Bartlett 檢驗(yàn)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1 341.22，P<0.001），表明修訂版NAS 數(shù)據(jù)相關(guān)矩陣間有共同因素存在，適合做探索性因子分析。在探索性因子分析中，采用主成分分析法和最大方差正交旋轉(zhuǎn)法提取特征值>1 的公因子共7 個(gè),分別為基礎(chǔ)活動(dòng)、呼吸營養(yǎng)支持、護(hù)理管理工作、ICU 特殊干預(yù)、肝臟支持與腸外營養(yǎng)、ICU 外出檢查準(zhǔn)備、神經(jīng)系統(tǒng)支持，累計(jì)解釋變異量為67.35%（統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為>60%）。旋轉(zhuǎn)后各因子載荷矩陣如表3 所示，各公因子命名及項(xiàng)目分布見表4。

表3 修訂版NAS 各條目旋轉(zhuǎn)后載荷矩陣結(jié)果（n=200）

表4 修訂版NAS 因子分析結(jié)果（n=200）

3 討論

3.1 修訂NAS 的意義 目前，NAS 在不同國家和地區(qū)得到了廣泛應(yīng)用。意大利學(xué)者Lucchini 等[12]指出，NAS 在預(yù)估護(hù)理工時(shí)和人力資源的同時(shí)與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。Padilha 等[13]研究結(jié)果顯示，不同ICU 采用NAS 所測的護(hù)理工時(shí)不同。相關(guān)研究顯示，和其他評估工具比較，NAS 更適用于對ICU 臨床實(shí)際工作量的評估[14?16]。隨著護(hù)理技術(shù)的發(fā)展，有學(xué)者認(rèn)為NAS 有待進(jìn)一步更新和完善[17]。王玲等[8]指出，利用國外ICU護(hù)理工作量相關(guān)評估系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)根據(jù)我國醫(yī)療現(xiàn)狀和文化特點(diǎn)對評估系統(tǒng)做出適當(dāng)?shù)母禄蛐抻?，使工作量評估合理化。劉鴻梅等[18]分析國內(nèi)外ICU 護(hù)理工作量測量方法，旨在完善國內(nèi)ICU 的護(hù)理工作量測量手段；莊麗娟等[19]通過測定ICU 病人的護(hù)理工時(shí),確定ICU 的護(hù)理工作量,旨在為ICU 人力資源配置提供依據(jù)；徐振清[20]應(yīng)用治療干預(yù)評分系統(tǒng)（Therapeutic Intervention Scoring System 28,TISS?28）[21]研究其在ICU 護(hù)理人力資源配置中的應(yīng)用效果，但目前關(guān)于我國ICU 護(hù)理工作量評估工具形成的研究十分少見。NAS 雖然在國內(nèi)外得到廣泛的應(yīng)用，但是部分項(xiàng)目尚欠缺，且不符合我國ICU 護(hù)理特色。本研究中修訂版NAS 在中文版NAS 的基礎(chǔ)上，結(jié)合科室現(xiàn)狀刪減與護(hù)理活動(dòng)相關(guān)度小的維度，添加或更新現(xiàn)有的且中文版NAS 缺少的維度或項(xiàng)目，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步細(xì)化占ICU 護(hù)理工時(shí)較多的具體項(xiàng)目，使得修訂版NAS 更貼合實(shí)際，符合現(xiàn)階段我國ICU 護(hù)理特點(diǎn)，項(xiàng)目敘述更明確，工作量測量更精準(zhǔn)。修訂版NAS 彌補(bǔ)了我國ICU 護(hù)理工時(shí)測評工具的空缺，完善了我國護(hù)理工時(shí)測評工具。

3.2 修訂版NAS 的評價(jià)

3.2.1 量表的適用性良好 修訂版NAS 將ICU 醫(yī)療輔助護(hù)理和日常護(hù)理的評分具體化，使評分更簡單、更精確,節(jié)省了評分者的時(shí)間和精力，適用于ICU 護(hù)理工作量的收集。

3.2.2 量表的信效度良好 本研究釆用內(nèi)在一致性信度、分半信度和評價(jià)者間信度來評價(jià)量表的信度。修訂版NAS 的Cronbach's α 系數(shù)為0.71（>0.60）。顯示量表有較好的內(nèi)在一致性。分半信度用來評價(jià)同一量表兩個(gè)部分得分的相關(guān)情況。修訂版NAS 總量表的分半信度系數(shù)為0.83（>0.60）,表明該量表內(nèi)部項(xiàng)目相關(guān)。兩評價(jià)者間量表總分的Spearman 相關(guān)系數(shù)為0.89,表明不同評價(jià)者使用修訂版NAS 得分的穩(wěn)定性較好。本研究選用探索性因子分析法考查修訂版NAS 的結(jié)構(gòu)效度，結(jié)果顯示:采用主成分分析法和最大方差正交旋轉(zhuǎn)法提取7 個(gè)公因子,累計(jì)解釋變異量為67.35%(>60%)。即修訂版NAS 的結(jié)構(gòu)基本符合原作者構(gòu)想，結(jié)構(gòu)效度良好。因納入病人樣本量較小且單個(gè)病人所接受的護(hù)理操作類型有限，危重癥病人群體病種各異，雖基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù)較為相近，但不同病種病人所對應(yīng)的護(hù)理干預(yù)也不盡相同，導(dǎo)致部分主成分的方差解釋率較低。在今后的研究中應(yīng)擴(kuò)大樣本量更全面綜合地捕捉各種護(hù)理操作，使其更加完善。

3.3 本研究的創(chuàng)新性與局限性 本研究的創(chuàng)新性：我國目前尚未出現(xiàn)公開發(fā)表的符合我國ICU 特色的修訂版NAS，本研究細(xì)化并反復(fù)推敲修訂中文版NAS部分項(xiàng)目，使得被測量的ICU 護(hù)理工時(shí)更精確，且在此之前未有研究者對此進(jìn)行詳細(xì)劃分。本研究的局限性：本研究在1 家三級甲等醫(yī)院的4 個(gè)ICU 內(nèi)完成，與其他醫(yī)院或地區(qū)的ICU 護(hù)理項(xiàng)目可能存在部分差異。由于不同地區(qū)的病人情況與醫(yī)院ICU 護(hù)士操作流程均存在差異，期望有多中心、大樣本的相關(guān)研究充實(shí)本研究結(jié)果。

4 小結(jié)

本研究通過對護(hù)理活動(dòng)評估量表的修訂和信度、效度評價(jià)，最終確定了修訂版NAS 具有較好的信度、效度，可精確、客觀地評估ICU 護(hù)理工時(shí)，更進(jìn)一步為護(hù)理管理者提供了符合我國護(hù)理特色的ICU 護(hù)理工時(shí)測評工具。