封立魁， 杜國盛

解放軍總醫(yī)院肝膽胰外科醫(yī)學(xué)部， 解放軍總醫(yī)院肝膽外科研究所， 全軍數(shù)字肝膽外科重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 肝膽外科， 北京 100091

化膿性肝膿腫(pyogenic liver abscess，PLA)以大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌感染為主[1]，緩癥鏈球菌(Streptococcusmitis，S.mitis)屬于條件致病菌，致病力較弱，國內(nèi)尚無由其引起PLA的報(bào)道。本文報(bào)道解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心近期收治的1例S.mitis感染導(dǎo)致肝膿腫的病例，以提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患者男性，55歲，因“發(fā)熱、寒戰(zhàn)伴上腹痛1周”于2020年5月25日急診入院?；颊?周前飲酒后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.7 ℃，呈弛張熱，伴有寒戰(zhàn)，伴劍突下疼痛，伴食欲減退、惡心，無嘔吐、腹瀉，無皮膚鞏膜黃染，無咳嗽咳痰等其他不適。患者就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以頭孢類抗生素(具體不詳)及甲硝唑聯(lián)合抗感染治療。2020年5月23日查PCT 11.34 ng/ml，SCr 113 μmol/L，CA19-9 17.6 U/ml；CT平掃提示肝左葉占位；進(jìn)一步查腹部增強(qiáng)MRI(圖1 a)提示肝左外葉一大小約9 cm×7.4 cm×9 cm的占位，考慮肝膿腫；超聲提示肝左葉混合回聲包塊，內(nèi)部液區(qū)小，無法置管引流。患者經(jīng)抗感染治療5 d發(fā)熱腹痛癥狀無好轉(zhuǎn)，于5月25日來本院就診?；颊呒韧悄虿〔∈?年，口服鹽酸吡格列酮，血糖控制不詳，否認(rèn)其他病史，無吸煙史。

入院查體：體溫37.5 ℃，脈搏88次/min，呼吸18次/min，血壓120/70 mm Hg，全身皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺檢查無異常，全腹軟，劍突下可及質(zhì)韌腫塊，輕度壓痛及叩擊痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音3次/min，雙下肢無水腫。

血常規(guī)及凝血：WBC 14.66×109/L，Hb 136 g/L，PLT 124×109/L，中性粒細(xì)胞百分比84.7%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)12.42×109/L，紅細(xì)胞沉降率60 mm/h， PT 13.8 s， PTA 73%， INR 1.27，纖維蛋白原 5.51 g/L。生化：ALT 228.6 U/L，AST 176.5 U/L，TBil 22.4 μmol/L，總蛋白 56.8 g/L、Alb 27.5 g/L，Glu 7.37 mmol/l，SCr 106.2 μmol/L，BUN 11.01 mmol/L，CRP 248.85 mg/L、AFP<0.605 ng/ml、CA19-9 101.0 U/ml。

診斷及治療：患者發(fā)熱、寒戰(zhàn)伴上腹痛，肝區(qū)叩痛，化驗(yàn)WBC增高，血沉加快，CRP升高，肝功能受損，入院診斷為PLA，抽取血培養(yǎng)后開始亞胺培南(每次1 g，每12 h 1次)+奧硝唑抗感染治療，于2020年5月26日在超聲引導(dǎo)下行肝膿腫穿刺置管引流術(shù)(圖2a)，于劍突下穿刺置管抽出淡血色膿性液體(圖2b)200 ml并送微生物學(xué)檢查。5月29日需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)呈陽性，均檢測(cè)出S.mitis，對(duì)常用抗生素均敏感。患者置管后1周內(nèi)每日引流淡血性液100 ml左右，并且連續(xù)每日傍晚出現(xiàn)弛張高熱。2020年6月2日加大亞胺培南劑量(每次1 g，每8 h 1次)，2 d后患者體溫趨于正常，于2020年6月10日停用抗生素未再發(fā)熱，無上腹痛及肝區(qū)叩痛，每日引流管引流液約50 ml。6月11日查紅細(xì)胞沉降率54 mm/h，WBC、CRP、PCT、CA19-9均恢復(fù)正常，患者無特殊不適?；颊咭鞴苊咳找髂撘?0 ml，予以帶管出院。2020年7月8日門診復(fù)查MRI顯示膿腫好轉(zhuǎn)(圖1 b)，引流管無液體引出予以拔除。2020年7月31日復(fù)查MRI病灶消失(圖1 c)，患者恢復(fù)良好。

2 討論

PLA指細(xì)菌經(jīng)由膽道、肝動(dòng)脈、門靜脈、淋巴系統(tǒng)及開放性損傷等侵入肝臟引起肝實(shí)質(zhì)的化膿性感染，典型癥狀是寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛。S.mitis是革蘭陽性球菌，屬于草綠色鏈球菌的一種，為人體口咽部、消化道、女性生殖道、皮膚等部位的正常定植菌群，該群還包括口腔鏈球菌、泛口腔鏈球菌、嵴鏈球菌、嬰兒鏈球菌和鼠口腔鏈球菌[2]。雖然S.mitis的致病性較低，但由其引起的各種感染的報(bào)道逐漸增多，宿主多是年老、免疫力低下或接受細(xì)胞毒性藥物治療的癌癥患者，可引起感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、肺膿腫、菌血癥、骨關(guān)節(jié)及軟組織等多部位感染[3-7]。

本患者合并糖尿病，在酗酒后發(fā)病，筆者認(rèn)為糖尿病、酗酒導(dǎo)致患者免疫力下降而誘發(fā)肝膿腫。S.mitis是青少年及成人口咽部主要的常駐菌群，對(duì)金黃色葡萄球菌及化膿性鏈球菌具有拮抗作用[8]，有個(gè)案[9-10]報(bào)道齲齒、酗酒與S.mitis感染相關(guān)，可引起腦膜炎及感染性心內(nèi)膜炎。牙周疾病是肝膿腫的危險(xiǎn)因素，而牙周刮治術(shù)可預(yù)防肝膿腫的發(fā)生[11]。因此,考慮患者可能合并口腔疾病，進(jìn)一步追問病史得知其患嚴(yán)重齲齒疾病多年，口腔檢查可見嚴(yán)重牙缺失及齲齒，可以推測(cè)S.mitis由齲齒易位至肝臟而導(dǎo)致內(nèi)源性感染為其病因。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，筆者認(rèn)為齲齒、牙周病等口腔疾病是S.mitis感染的危險(xiǎn)因素，保持良好的口腔衛(wèi)生可能降低感染風(fēng)險(xiǎn)。另外需注意S.mitis是感染性心內(nèi)膜炎的常見菌，因此對(duì)S.mitis感染應(yīng)排除感染性心內(nèi)膜炎的可能，本例患者行心臟超聲篩查感染性心內(nèi)膜炎，心瓣膜未見贅生物及閉合異常。

對(duì)于肝膿腫的治療迄今尚無明確指南，微生物學(xué)檢查是診斷治療的基礎(chǔ)，以足量應(yīng)用有效抗生素及穿刺引流為主[12]?？股氐倪x擇是本病治療的重要環(huán)節(jié)，盡可能選用能全面覆蓋肝膿腫常見菌的抗生素，患者巨大肝膿腫且合并糖尿病，考慮肺炎克雷伯桿菌感染可能性較大[13]，予以亞胺培南抗感染治療，并及時(shí)穿刺膿液送微生物學(xué)檢查指導(dǎo)后續(xù)用藥。亞胺培南的抗菌活性幾乎覆蓋所有需氧菌和厭氧菌，具有廣譜、強(qiáng)效抗感染的特點(diǎn)。對(duì)較大膿腫(>5 cm)和毒性癥狀嚴(yán)重的患者應(yīng)及早穿刺引流[14]。

S.mitis是草綠色鏈球菌家族中最具抗藥性的細(xì)菌，對(duì)青霉素的耐藥率逐年升高，而對(duì)萬古霉素、亞胺培南敏感[15-16]。由于肝臟血運(yùn)豐富，S.mitis分泌的毒素吸收入血引起寒戰(zhàn)、高熱導(dǎo)致機(jī)體消耗增大，其分泌的外毒素可導(dǎo)致中毒性休克綜合征?；颊呷朐簷z查提示肝腎功能輕度受損、低蛋白血癥，入院后積極補(bǔ)液，控制血糖，并口服水解蛋白及安素等加強(qiáng)營養(yǎng)支持。患者在使用亞胺培南每日2 g的情況下仍持續(xù)高熱，在亞胺培南加量后感染才得到控制，因此對(duì)于合并糖尿病的巨大肝膿腫患者，即使病原菌為致病力較弱的條件致病菌，若要及時(shí)有效控制感染仍需足量抗生素治療。

總之，S.mitis雖然為人體正常定植菌，但可在一定條件下(如牙周病、齲齒、化膿性扁桃體炎、機(jī)體免疫力降低等)發(fā)生菌群易位而致病，甚至導(dǎo)致巨大肝膿腫。近年來隨著S.mitis引起各部位化膿感染報(bào)道的增多，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)S.mitis感染的認(rèn)識(shí)。

作者貢獻(xiàn)聲明：封立魁負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文，杜國盛對(duì)本文寫作提供寫作指導(dǎo)、審閱及最后定稿。