閆峰

1949年之前參加工作的離休干部和部隊(duì)復(fù)轉(zhuǎn)的四級(jí)以上殘疾榮軍人員，屬于特殊群體。該群體之所以特殊，是因?yàn)樵撊后w醫(yī)療基金的籌集、管理和使用與一般公民有所不同，他們的醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌金，由市（縣）財(cái)政按照確定的醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)納入年度預(yù)算，所在單位應(yīng)按時(shí)足額繳納醫(yī)療統(tǒng)籌金，單位繳納的醫(yī)療統(tǒng)籌金，30%劃入個(gè)人賬戶，從個(gè)人賬戶中劃出一定的金額參加商業(yè)保險(xiǎn)公司的大病統(tǒng)籌;70%作為統(tǒng)籌基金，用于支付門診和住院費(fèi)用，實(shí)行實(shí)報(bào)實(shí)銷。醫(yī)療統(tǒng)籌金納入社會(huì)保險(xiǎn)財(cái)政專戶，單獨(dú)建賬，?？顚Ｓ?，并按收支兩條線管理。

醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算由統(tǒng)籌基金支付，先由定點(diǎn)醫(yī)院墊付，市（縣）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心定期與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。

本文從定點(diǎn)醫(yī)院套取特殊群體醫(yī)療基金的可能性入手，探討分析醫(yī)療基金審計(jì)的具體思路和方法。

定點(diǎn)醫(yī)院套取特殊群體醫(yī)療基金的可能性分析

目前，基層縣（市）主要采取定點(diǎn)醫(yī)院的方式，即財(cái)政部門在指定公立醫(yī)院設(shè)立離休和榮軍人員醫(yī)療基金監(jiān)督管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療辦）和醫(yī)療門診，離休和榮軍人員只能在指定的醫(yī)院享受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療辦對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院該群體人員醫(yī)療報(bào)銷情況進(jìn)行審核監(jiān)督，具體程序是：以上人員到醫(yī)院就醫(yī)，并到指定的醫(yī)療門診診斷，由醫(yī)師開(kāi)具電子醫(yī)療處方傳到醫(yī)療辦，由相關(guān)人員進(jìn)行審核，審核通過(guò)后刷卡完成結(jié)算。產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，都采取記賬式，定點(diǎn)醫(yī)院先墊付醫(yī)療費(fèi)用，年底（或半年）統(tǒng)一經(jīng)過(guò)醫(yī)療辦監(jiān)督審核后到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，采用一次性打印出醫(yī)院全年（或半年）就診人員全部醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票和費(fèi)用匯總清單，醫(yī)療辦的醫(yī)療基金管理系統(tǒng)與該醫(yī)院的業(yè)務(wù)系統(tǒng)根本不兼容，監(jiān)督人員除能對(duì)是不是離休和榮軍人員進(jìn)行監(jiān)督外，根本無(wú)法對(duì)就診、住院以及治療情況、治療費(fèi)用進(jìn)行核查，只能憑醫(yī)院提供的報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行報(bào)銷，致使定點(diǎn)醫(yī)院在離休和榮軍人員就診內(nèi)容、治療費(fèi)用等方面脫離了監(jiān)督，為定點(diǎn)醫(yī)院套取公費(fèi)醫(yī)療基金提供了可乘之機(jī)。如某縣定點(diǎn)醫(yī)院，2020年年底報(bào)銷離休和榮軍人員醫(yī)療費(fèi)用586萬(wàn)元，經(jīng)審計(jì)，該醫(yī)院實(shí)際離休和榮軍人員的醫(yī)療費(fèi)用為387.16萬(wàn)元，多報(bào)銷189.84萬(wàn)元。

定點(diǎn)醫(yī)院套取特殊群體醫(yī)療基金的常見(jiàn)手法

1.虛列人員

一是定點(diǎn)醫(yī)院將同名（或名字相近）的非離休和榮軍人員列入離休和榮軍人員報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。二是盜取已經(jīng)去世或調(diào)走的離休和榮軍人員公費(fèi)醫(yī)療卡號(hào)，繼續(xù)虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用，套取醫(yī)療基金。

2.虛增醫(yī)療費(fèi)用

定點(diǎn)醫(yī)院通過(guò)假病歷、假診療、虛開(kāi)藥品等方式，增加特殊群體的醫(yī)療費(fèi)用，從而套取醫(yī)療基金。

3.空床住院、假住院

虛假住院是定點(diǎn)醫(yī)院套取醫(yī)療基金最常見(jiàn)的手段之一。定點(diǎn)醫(yī)院通過(guò)虛構(gòu)離休和榮軍人員住院的事實(shí)，制造特殊群體住院的假象以騙取醫(yī)療基金?；蛘唠x休和榮軍人員確實(shí)存在診療，但并不需要住院，而定點(diǎn)醫(yī)院通過(guò)“空床住院”對(duì)特殊人員進(jìn)行治療，從而套取醫(yī)療基金。

4.違規(guī)收費(fèi)

雖然國(guó)家和地方對(duì)物價(jià)都有嚴(yán)格的規(guī)定，特別是在醫(yī)療方面，相關(guān)藥品和項(xiàng)目都有相關(guān)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。但是現(xiàn)實(shí)中，存在一些定點(diǎn)醫(yī)院不按國(guó)家規(guī)定進(jìn)行違規(guī)收費(fèi)，從而增加總的診療費(fèi)用，間接套取離休和榮軍醫(yī)療基金。

5.偷換項(xiàng)目

眾所周知，目前并不是所有藥品、材料和診療項(xiàng)目都被納入了基本醫(yī)療藥品及項(xiàng)目目錄，所以離休和榮軍醫(yī)療也不是能夠100%報(bào)銷。這就致使部分定點(diǎn)醫(yī)院存在將不可報(bào)銷的藥品及項(xiàng)目偷換成可報(bào)銷的藥品及項(xiàng)目，從而套取公費(fèi)醫(yī)療基金。

定點(diǎn)醫(yī)院套取公費(fèi)醫(yī)療基金的審計(jì)思路

1.有效利用信息資源，核準(zhǔn)離休和榮軍人員動(dòng)態(tài)底數(shù)

核實(shí)離休和榮軍人員情況，是進(jìn)行醫(yī)療基金審計(jì)的基礎(chǔ)，從目前的審計(jì)實(shí)踐看，離休和榮軍人員成分復(fù)雜，來(lái)源廣泛。離休人員都是新中國(guó)成立前參加工作的老革命、老干部，年齡大都在85歲以上，人數(shù)變動(dòng)頻率比較快;榮軍人員，來(lái)自社會(huì)各個(gè)方面，年齡也比較分散，各個(gè)年齡段都有。再加上近幾年不斷進(jìn)行的機(jī)構(gòu)改革，人員信息管理比較混亂。離休人員既有財(cái)供，也有差供，還有部分屬于企業(yè)職工，這些人員的管理分門別類必須一一理清。榮軍人員也是一樣，既有民政部門管理的，也有軍人事務(wù)管理部門管理的，為此，我們必須首先從財(cái)政部門取得離休人員審計(jì)年度內(nèi)每個(gè)月的工資發(fā)放信息，核準(zhǔn)審計(jì)年度內(nèi)財(cái)供公費(fèi)醫(yī)療人員人數(shù)和每個(gè)月人員增減情況;從老干部管理部門取得其他離休人員信息數(shù)據(jù)，從軍人事務(wù)管理部門取得榮軍人員信息數(shù)據(jù)（一部分還要從民政部門取得），從民政部門取得審計(jì)年度內(nèi)死亡人員信息數(shù)據(jù)，通過(guò)對(duì)以上數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、匯總，得到所離休和榮軍人員準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)信息和動(dòng)態(tài)調(diào)整信息，并與定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷費(fèi)用的清單進(jìn)行對(duì)比，看是否有利用虛假離休和榮軍人員或已經(jīng)去世或調(diào)走的離休和榮軍人員，繼續(xù)虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用等套取醫(yī)療基金情況。

2.采集相關(guān)數(shù)據(jù)，核準(zhǔn)離休和榮軍人員審計(jì)年度內(nèi)就診情況

審計(jì)年度內(nèi)離休和榮軍人員就診情況包括兩個(gè)方面：一是門診就診情況，二是住院治療情況。首先，通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療門診導(dǎo)出審計(jì)年度所有離休和榮軍人員門診診斷處方和就診記錄，從醫(yī)院后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)導(dǎo)出審計(jì)年度內(nèi)離休和榮軍人員住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，從離休和榮軍醫(yī)療基金監(jiān)督管理辦公室逐個(gè)導(dǎo)出審計(jì)年度內(nèi)離休和榮軍人員刷卡歷史記錄（每次只能打開(kāi)一次歷史記錄），進(jìn)行整合匯總出審計(jì)年度內(nèi)離休和榮軍人員刷卡記錄清單。將以上數(shù)據(jù)和審計(jì)年度內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷離休和榮軍醫(yī)療費(fèi)用清單進(jìn)行匹配比對(duì)，確定是否有虛假住院、空床住院、虛假延長(zhǎng)住院天數(shù)、虛開(kāi)藥品及診療項(xiàng)目、編造假病歷增加醫(yī)療費(fèi)用等套取醫(yī)療基金情況。

3.根據(jù)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格表審核公費(fèi)醫(yī)療藥品項(xiàng)目及材料收費(fèi)情況

根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院的等級(jí)和醫(yī)療衛(wèi)生部門提供的藥品、診療項(xiàng)目及材料收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格表，與定點(diǎn)醫(yī)院離休和榮軍人員醫(yī)療報(bào)銷所提供的收費(fèi)明細(xì)表進(jìn)行比對(duì)，看是否有超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)套取公費(fèi)醫(yī)療基金行為。

4.組織數(shù)據(jù)篩選，審核串換項(xiàng)目套取離休和榮軍人員醫(yī)療基金情況

對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院提供的公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行重復(fù)醫(yī)療項(xiàng)目篩選，選取部分重復(fù)率較高的藥品和治療項(xiàng)目與離休和榮軍人員刷卡歷史記錄匯總數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)，看是否存在串換項(xiàng)目的行為。

特殊群體醫(yī)療基金作為對(duì)國(guó)家建設(shè)和發(fā)展有功人員的特殊待遇的醫(yī)療服務(wù)模式，充分體現(xiàn)了黨和國(guó)家對(duì)功勛人員的關(guān)懷和褒獎(jiǎng)，其有效管理和合理使用十分重要。審計(jì)要充分發(fā)揮其對(duì)特殊群體醫(yī)療基金的監(jiān)督職能，發(fā)現(xiàn)和堵住監(jiān)管漏洞，確保特殊群體醫(yī)療基金充分發(fā)揮其應(yīng)有的社會(huì)效益。（作者單位：永城市審計(jì)局）