夏巖 黃琛琛

關鍵詞：簡易種植導板;椅旁;錐形束CT;多牙連續(xù)缺失

牙種植術作為牙列缺損及牙列缺失的一種修復方法目前在臨床上越來越多的開展，由于其不需要磨除鄰牙，仿生修復，佩戴舒適，受到患者的青睞。隨著種植成功率的不斷提高，成功的骨結合不再是種植治療的主要目標。一副更加美觀、更符合功能要求，更便于遠期維護的種植修復體，是種植醫(yī)生現(xiàn)階段追求的目標。以“修復為導向”的種植理念已成為種植治療的共識，如何將種植體植入于合理的三維位置是其關鍵?？谇诲F形束計算機斷層掃描（conebeam computed tomography，CBCT）已成為術前檢查與診斷的常規(guī)工具，在此基礎上結合了口腔軟組織掃描或者取模等手段從而構建重現(xiàn)了牙槽嵴的形態(tài)。多顆牙連續(xù)缺失后牙槽骨的改建不盡相同，鄰牙和對頜牙對種植位點和植入方向的參考功能大大弱化，我們在修復設計中應綜合分析患者余留牙，牙槽嵴軟硬組織情況，以及咬合關系等，從最終修復功能出發(fā)，以終為始的設計種植方案。

在數(shù)字化醫(yī)療的今天，借助于三維成像技術及光學定位追蹤系統(tǒng)，可以模擬種植位點，即靜態(tài)的種植導板技術和動態(tài)的種植導航技術。不過無論是導航還是導板技術往往存在著設備昂貴或者是操作步驟多、周期長、費用高等問題。筆者在臨床實踐中制作應用了一種簡易種植導板，發(fā)現(xiàn)效果良好，現(xiàn)報道如下：

1材料與方法

1.1研究對象

選取自2019年6月至2020年6月來院就診的連續(xù)多顆牙缺失的牙列缺損患者為研究對象共計26名，其中男性16名，女性13名，年齡22～76歲。

納入標準：①缺牙位點單頜不少于3顆，有余留且穩(wěn)固的牙齒存在。②術前經影像學檢查，缺牙區(qū)骨量能夠滿足標準植體植入。③全身狀況良好，沒有未控制的全身性系統(tǒng)性病史，能耐受種植牙手術。④口腔衛(wèi)生良好，無吸煙史或吸煙≤10支/天，張口度正常。

排除標準：①全身狀況不佳，有未控制的全身系統(tǒng)性疾病不能耐受手術者;②口腔衛(wèi)生條件差，重度吸煙≥10支/天者。

71枚種植體中，有33枚NOBEL種植體，38枚NEO植體。59枚以非埋入式法植入，12枚以埋入法進行植入。

1.2材料

美亞光電SS-X9010DPro-3D型牙科CBCT機（合肥美亞光電技術股份有限公司，合肥）滬鴿光固化托盤樹脂材料、光固化燈箱（上海，滬鴿），Nobel PCC植體（Nobel bio-care，瑞典），NEO植體（紐白特公司，韓國）。

1.3方法

1.3.1導板的設計和制作

①給患者取模灌模，進行模型分析，描記解剖學及美學標志點，如面中線，笑線、口角線等;②在模型上制作修復體診斷蠟型，恢復患者的牙列完整及咬合關系;③結合CBCT及患者咬合情況等確定種植位點及方向——可用長鉆針穿通蠟型冠中心后在石膏模型上定點;④用金屬桿依設計的種植體方向穩(wěn)定的插入石膏模型;⑤去除蠟型，保留金屬桿，半包圍金屬桿（唇頰側金屬桿暴露）放置光固化基托樹脂材料并延伸固位于黏膜上及余留牙上，使其成為混合支持式固位導板，光固化;⑥取下后在包裹金屬桿位置放置牙膠等阻射類材料試戴并進行放射學檢查;⑦根據(jù)檢查結果，調整至理想的位置及方向（見圖1一圖4）。

1.3.2導板在牙種植手術中的應用

①術前常規(guī)消毒、鋪巾，術區(qū)局部麻醉，根據(jù)實際情況，選擇性的翻瓣。②將經過試戴并調整后的最終種植導板固定于天然牙及黏膜上，用先鋒鉆按照種植導板導向孔的位置、方向備孔至設計深度。③先鋒鉆定深后，將簡易導板移除，按照不同工具盒要求逐級備洞等完成植入。依據(jù)初期穩(wěn)定性決定是愈合基臺直接按照，或者置覆蓋螺絲埋入處理。④術后進行CBCT驗證，觀察比較與術前設計的一致性，并根據(jù)需要進行調整，做好術后處理工作（見圖5一圖6）。

1.3.3術后處理

術后對患者進行常規(guī)護理，并囑咐患者定期到院進行x線片檢查和相關復查。

1.4觀察指標及評價標準

（1）手術結束后采集患者的CBCT數(shù)據(jù)，對比術前設計和術后種植體植入的位置，從角度、頂點、尖端、深度等進行觀察。

（2）通過術后6個月及12個月設置復查時間，對種植位點進行根尖片拍攝追蹤。

2結果

（1）手術完成情況：26例患者71枚種植體均種植成功，植入成功率為100%。

（2）手術患者71枚植體，種植體肩臺，根部，深度，角度誤差在cT上觀察測量值均可接受。

（3）恢復情況觀察。26例患者在治療后3到6個月后完成了修復，且修復體基臺螺絲開孔穿出位置較為理想。（大多數(shù)前牙位于舌側窩，后牙位于咬合面中央）。在植入后6個月及12個月，植體周圍無低密度影，經臨床檢查無松動出現(xiàn)，近期效果良好（見圖7一圖8）。

3討論

本次研究中26例患者共計71枚種植體，均植入成功。本次研究還對患者的恢復情況進行觀察，發(fā)現(xiàn)患者治療后6個月和12個月的近期效果良好，沒有出現(xiàn)種植體松動及種植體周圍低密度等種植并發(fā)癥。

醫(yī)療行為中，精準與微創(chuàng)已成為新時代下醫(yī)患雙方共同追求的目標。與目前臨床用到的數(shù)字化定制種植導板相比，簡易種植導板具有以下優(yōu)勢：①體積小，有利于患者張口度的管控，特別在前磨牙及磨牙區(qū)及張口受限患者。鉆針可從頰舌側平行放入導向槽。②在種植位點處的基托樹脂材料堆塑高度方便調改，有利于引導先鋒鉆進入的穩(wěn)定性。按指導程度種植導板可分為非限制導板、部分限制導板、全程限制導板。非限制導板又稱位點限制式導板，僅提供種植區(qū)植體植入的理想位點，未控制植入的方向、角度和深度。部分限制導板，僅控制種植體植入的第一鉆，限制了植入位點和方向.全程限制導板，控制種植體植入的位置、方向、深度和角度。"。我們通過控制基托樹脂材料的厚度可以做到部分限制導板。③此導板為半包繞性制作，唇側開放，沒有數(shù)字化導板的龐大底座，有利于水冷降溫，最大程度規(guī)避了骨灼傷風險。④制作材料價格低廉，臨床立等可取，沒有附加的外加工導板成本，設計上以醫(yī)生為主導，將臨床診療的主觀能動性發(fā)揮到最大。⑤簡化手術程序，患者的體驗感好，臨床實用性強。對于多牙連續(xù)缺失病例，可以在模擬修復體形態(tài)后，優(yōu)化穿出位點和方向制作。國外學者通過對數(shù)字化導板植入設計與結果的比對研究中得出了最終誤差數(shù)據(jù)，Pettersson等研究結果顯示，種植體肩臺平均誤差為0.80mm，根部平均誤差為1.09mm，角度平均誤差為2.26°，這在筆者的觀察中也得出了大致持平，略高于這一平均值的結果。當然簡易導板的使用也存在不足，比如可供先鋒鉆及初始鉆進入，而后續(xù)備孔在自由手下操作，適合一定經驗的種植醫(yī)生，對于極端骨質條件差之患者，精度上有所欠缺。

綜上所述，簡易種植導板在多顆牙連續(xù)種植中的應用效果良好，在符合適應癥前提下不失為臨床操作的有效輔助手段，適合推廣。