賀坤華，林裕翔，徐銀霞，徐路瓊，馬麗瓊*

1曲靖市第一人民醫(yī)院輸血科，云南 曲靖 655000；2衛(wèi)生部血型基因檢測聯(lián)合參比（江陰）實(shí)驗(yàn)室，江蘇 江陰 214434

新生兒溶血?。╤emolytic disease of the new born，HDN）主要是指母嬰血型不合引起的同種免疫性溶血病。臨床上以ABO 血型不合引起的HDN 最為常見，其次為Rh 和MNS 兩個(gè)血型系統(tǒng)［1-2］?？?PP1PK能引起嚴(yán)重的溶血性輸血反應(yīng)、早期習(xí)慣性流產(chǎn)和HDN［3-5］，具有十分重要的臨床意義?？?PP1PK屬于高頻抗原抗體，在中國人群中非常罕見，由此導(dǎo)致的HDN 更為罕見。本文報(bào)道1 例由罕見抗?PP1PKIgG 引起的HDN，對(duì)產(chǎn)科、兒科醫(yī)生進(jìn)一步認(rèn)識(shí)罕見HDN及其診治具有一定的臨床指導(dǎo)意義。

1 病例資料

患兒母親（先證者）26 歲，彝族，無輸血史，云南省曲靖市人，妊娠2次，在第1胎孕8周時(shí)自然流產(chǎn)，2018年12月3日孕12周時(shí)來我院產(chǎn)檢，血型鑒定時(shí)發(fā)現(xiàn)正反不符，正定為B型，反定為O型。經(jīng)血清學(xué)鑒定和基因測序證實(shí)：患兒母親為p表型，血清中含有抗?PP1PK的IgM和IgG抗體。從孕第3個(gè)月開始到出生前，每月動(dòng)態(tài)監(jiān)測抗體效價(jià)，抗?PP1PKIgM抗體效價(jià)波動(dòng)不大，維持在4～8；抗?PP1PKIgG抗體效價(jià)在第3、4、5個(gè)月均維持在16，第7個(gè)月上升至最高為64，出生前降至4。術(shù)前自體備血300 mL，術(shù)后未輸注。

患兒系G2P1，母孕40+3周，因“胎膜早破16 h”剖宮產(chǎn)出生，男，出生時(shí)體重3 100 g，Apgar評(píng)分1 min、5 min、10 min 均為10分。羊水清，無臍繞頸，無胎盤早剝。體溫36.7 ℃，心率127次/min，呼吸40次/min，血氧飽和度93%。出生后一般情況可，反應(yīng)尚可。生后開奶順利，混合喂養(yǎng)，吃奶可，胎便及小便排除正常，皮膚紅潤，外觀無畸形，肝脾未觸及腫大，雙下肢無硬腫及水腫。

HDN 試驗(yàn)結(jié)果顯示：患兒母親血型為B 型，CCDee、MM、p 表型；父親血型為O 型，ccDEe、MN、P2表型；患兒血型為O型，CcDEe、MM、P2表型?；純褐苯涌谷饲虻鞍自囼?yàn)陽性（+），游離試驗(yàn)和放散試驗(yàn)均檢出抗?PP1PKIgG，患兒血清中抗?PP1PKIgG效價(jià)為1，可證實(shí)為抗?PP1PKIgG 引起的HDN?；純貉Ｒ?guī)：白細(xì)胞10.0×109/L，紅細(xì)胞4.83×1012/L，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）171 g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞（Ret）143×109/L，Ret 比率2.82%，有核紅細(xì)胞比率3.4%；血生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）6 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate ami?notransferase，AST）6 U/L，總膽紅素（total bilirubin，TBIL）30.1 μmol/L，直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）14.0 μmol/L，間接膽紅素（indirect bilirubin，IBIL）16.1 μmol/L，乳酸脫氫酶（lactate dehydroge?nase，LDH）314 U/L。基因測序結(jié)果顯示，患兒為A4GALT 456?457insACACCCC 雜合突變；患兒母親為 A4GALT 456 ? 457insACACCCC（Bank IT：MG812384）純合突變，是一個(gè)新的等位基因突變位點(diǎn)，該變異導(dǎo)致閱讀框架移碼提前形成終止密碼，形成無效等位基因，是p 表型形成的分子機(jī)制?；純焊赣HA4GALT序列及家系成員B3GALNT1序列均與參考序列相同。

患兒出生后定時(shí)測量經(jīng)皮膽紅素（transcutane?ous bilirubin，TcB）水平，嚴(yán)密觀察新生兒情況。患兒出生后第1天，皮膚紅潤，TcB 70～104 μmol/L；出生后第2天，皮膚輕度黃染，TcB 58～171 μmol/L；出生后第3天，黃疸進(jìn)行性加重，TcB最高時(shí)為251 μmol/L，皮膚中度黃染。第4天遂轉(zhuǎn)入兒內(nèi)科ICU治療，復(fù)查血生化和血常規(guī)：TBIL 214.5 μmol/L，DBIL 4.2 μmol/L，IBIL 210.3 μmol/L，ALT 18 U/L，AST 66 U/L，Hb 181 g/L。初步診斷為新生兒P1PK 血型系統(tǒng)溶血癥，新生兒高膽紅素血癥。治療期間未進(jìn)行輸血或換血治療。經(jīng)藍(lán)光照射6 d 后，TcB 逐漸下降，第10 天復(fù)查，TcB為116 μmol/L，血清膽紅素水平（TBIL 86.6 μmol/L、DBIL 22.4 μmol/L、IBIL 64.2 μmol/L）降至安全范圍內(nèi)，Hb 163 g/L、ALT 18 U/L、AST 50 U/L、LDH 402 U/L?；純阂话闱闆r可，皮膚黃染不顯，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后第20、30、60天進(jìn)行電話隨訪，患兒膚色正常，各項(xiàng)指標(biāo)良好，未再次入院治療。

2 討論

p 表型在中國人群中極為罕見［6］。所有p 表型個(gè)體的血清都存在IgM 型和IgG 型抗體，這種抗體可凝集除p 表型之外的所有紅細(xì)胞，稱為抗?PP1PK?？?PP1PK是混合抗體，用不同p表型紅細(xì)胞及紅細(xì)胞糖苷脂等可以分別吸收分離成抗PK、抗P 等［7］。本研究由于缺乏相關(guān)表型明確的紅細(xì)胞，故未進(jìn)行抗?PP1PK混合抗體的分離。

理論上講，患兒父親為正常P2 表型，母親為p表型，患兒并不會(huì)形成p表型，試驗(yàn)結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。從基因上看，患兒從父親遺傳1 條正常的A4GALT，從母親遺傳1 條突變的A4GALT，患兒為攜帶突變型等位基因的雜合子（C.456?457ins ACACCCC），與基因測序結(jié)果吻合。患兒是C.456?457insACACCCC的雜合態(tài)，雜合子不表現(xiàn)為p表型，只有純合子才表現(xiàn)罕見的p 表型，且p 表型往往在同代中出現(xiàn)［8］。家系調(diào)查證實(shí)患兒母親（先證者）為p表型，患兒及其父親為正常P2表型。從表型上看，患兒的突變隱性等位基因被顯性的正常等位基因所掩蓋，因而患兒表現(xiàn)為P2 表型。P2 表型無P1 抗原，有P 抗原或PK抗原存在，而所有表達(dá)PK的紅細(xì)胞都缺失P 抗原［1］，因此推測，來源于母體的抗?PP1PKIgG主要作用于P抗原或PK抗原。

鑒于患兒母親血清中含有抗?PP1PKIgG抗體，能通過胎盤屏障，有導(dǎo)致HDN 的風(fēng)險(xiǎn)，患兒出生后及時(shí)進(jìn)行了HDN的3項(xiàng)試驗(yàn)檢查，試驗(yàn)結(jié)果充分證實(shí)患兒為抗?PP1PKIgG引起的HDN。本例在國內(nèi)屬首次報(bào)道，在國外也只有極少數(shù)的病例報(bào)道［9-10］。

為了評(píng)估抗?PP1PK抗體效價(jià)對(duì)孕婦習(xí)慣性流產(chǎn)和胎兒溶血的影響程度，在母親懷孕3 個(gè)月時(shí)p 血型確定后，及時(shí)動(dòng)員孕婦進(jìn)行抗體效價(jià)監(jiān)測?；純耗赣H在妊娠過程中未實(shí)施血漿置換或?qū)m內(nèi)輸血，足月分娩下1個(gè)男嬰，因此單從抗體效價(jià)來說，孕婦在3個(gè)月時(shí)抗?PP1PKIgG效價(jià)為16，7個(gè)月時(shí)效價(jià)為64，10個(gè)月時(shí)效價(jià)為4，不會(huì)造成習(xí)慣性流產(chǎn)，也不會(huì)對(duì)胎兒造成影響，不必要提前終止妊娠。有研究顯示IgG1、IgG3 較IgG2、IgG4 易通過胎盤，引起的HDN癥狀相對(duì)嚴(yán)重［11］，而本例患兒HDN 癥狀相對(duì)較輕，進(jìn)一步檢測IgG抗體亞類將有利于準(zhǔn)確評(píng)估。本研究中動(dòng)態(tài)監(jiān)測孕婦抗PP1PK抗體效價(jià)，為p表型孕婦妊娠分娩的安全性評(píng)估提供了基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持。

患兒出生后，血常規(guī)和生化指標(biāo)檢測結(jié)果顯示，患兒出生時(shí)膽紅素值輕度升高，LDH升高，Hb輕度降低，說明患兒有輕度的溶血癥狀；到第4 天時(shí)TBIL 由30.1 μmol/L 上升至214.5 μmol/L，IBIL 由16.1 μmol/L 上升至210.3 μmol/L；直抗結(jié)果從1+變?yōu)?+，放散試驗(yàn)從2+變?yōu)?+，說明紅細(xì)胞上致敏的抗PP1PK抗體增多，溶血逐漸加重。此時(shí)若單從血清膽紅素值來看并不算太高，與生理性黃疸極其相似，但綜合患兒的其他試驗(yàn)指標(biāo)及溶血3 項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果來看，仍應(yīng)考慮病理性黃疸。首先，生理性黃疸由于各種致病因素的存在和病理性黃疸在某些情況下很難截然區(qū)分［12］。其次，若按生理性黃疸進(jìn)行處理，如果患兒膽紅素持續(xù)升高，需要換血治療，將對(duì)血液供給帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。在胎兒時(shí)期，IBIL 可以經(jīng)胎盤送到母體的肝臟將其轉(zhuǎn)變成DBIL，由母體將其排除，尚不至于對(duì)胎兒造成嚴(yán)重傷害。但是胎兒出生后，紅細(xì)胞破壞后的代謝產(chǎn)物會(huì)累積在新生兒體內(nèi)，造成嚴(yán)重后果，由于新生兒肝細(xì)胞內(nèi)尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（UDP glucuronosyl transfer?ase，UGT）尚未發(fā)育完全，仍無法將IBIL 轉(zhuǎn)變成DBIL，如得不到及時(shí)診斷和治療，可致膽紅素腦病，產(chǎn)生嚴(yán)重后果［13］。依據(jù)新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)［14］，第4天患兒TBIL 214.5 μmol/L，雖未達(dá)到≥257 μmol/L，可考慮光療，但患兒有確定為抗?PP1PKIgG 引起HDN 的高危因素，適當(dāng)放寬光療標(biāo)準(zhǔn)。因此，及時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行藍(lán)光照射治療，6 d后TBIL 下降至86.6 μmol/L，皮膚黃染不顯，病情好轉(zhuǎn)出院，出院后隨訪患兒各項(xiàng)指標(biāo)均正常，充分證明及時(shí)進(jìn)行藍(lán)光照射治療是有效和安全的。

患兒出生時(shí)Hb 171 g/L，到出院時(shí)降為161 g/L，考慮為來源于母親的抗?PP1PKIgG 抗體特異性結(jié)合在胎兒紅細(xì)胞上，在胎兒脾臟的內(nèi)皮細(xì)胞中破壞，造成Hb降低。紅細(xì)胞的破壞速度受抗體效價(jià)和抗體特異性的影響。紅細(xì)胞被破壞，會(huì)誘發(fā)骨髓內(nèi)造血的加快，甚至有核紅細(xì)胞也會(huì)被加速釋放到周邊血液，這與患兒出生時(shí)網(wǎng)織紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞比率升高的試驗(yàn)結(jié)果吻合。隨著胎兒出生，離開母體，來源于母體的抗PP1PKIgG 抗體輸入途徑被切斷，加之患兒游離抗體效價(jià)較低，對(duì)紅細(xì)胞的破壞將越來越有限。

提高HDN的實(shí)驗(yàn)室檢測技術(shù)和能力，可幫助臨床醫(yī)生快速準(zhǔn)確地診斷HDN，從而使患兒得到及時(shí)治療，降低高膽紅素血癥造成的各種臨床損害［15］。綜上所述，本例抗?PP1PKIgG 引起的HDN，會(huì)導(dǎo)致黃疸進(jìn)行性加重和輕度貧血，無肝脾腫大、水腫等癥狀，無需輸血或換血治療，僅導(dǎo)致輕微的HDN，其癥狀較輕的原因可能與孕婦度過早期習(xí)慣性流產(chǎn)的危險(xiǎn)期后，妊娠后期抗體效價(jià)低和IgG 抗體亞類有關(guān)。監(jiān)測抗體效價(jià)水平、IgG抗體亞類、血清總膽紅素水平將有助于評(píng)估HDN的嚴(yán)重程度，同時(shí)有助于臨床及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施和選擇分娩或妊娠終止的時(shí)機(jī)。

感謝臺(tái)灣大學(xué)醫(yī)學(xué)院附設(shè)醫(yī)院張志升教授對(duì)本研究的指導(dǎo)，昆明市血液中心蘇品璨教授對(duì)血型血清學(xué)試驗(yàn)的驗(yàn)證，浙江省血液中心許先國教授幫助基因測序。