李樂天

廊坊市人民醫(yī)院 感染科，河北 廊坊 065000

雖然目前國際主流指南均不推薦對慢性HBV感染免疫耐受期患者進行抗病毒治療，但筆者認為，對于部分免疫耐受期患者應予以抗病毒治療，分述如下。

1 關于概念問題

“因處于免疫耐受期，患者肝內(nèi)無炎癥活動或僅有輕微炎癥”，這一描述與臨床實際不符，也是對“免疫耐受”這一概念認識不全面導致的！

所謂免疫耐受，是指在一定條件下，機體免疫系統(tǒng)接觸某種抗原刺激后，所表現(xiàn)出的特異性免疫低應答或無應答狀態(tài)。免疫耐受可分為完全免疫耐受和不完全免疫耐受(又稱為部分免疫耐受)。完全免疫耐受是指機體對抗原的刺激，既無細胞免疫應答，也無體液免疫應答。細胞免疫耐受是T淋巴細胞耐受所致，而體液免疫耐受的形成，則可能是T淋巴細胞耐受所致，也可能是B淋巴細胞耐受所致。不完全免疫耐受會出現(xiàn)不同程度的細胞免疫應答或體液免疫應答。肝細胞的破壞不是HBV直接導致，而是機體對HBV的特異性免疫應答所致。完全免疫耐受者的機體對HBV既無細胞免疫應答，也無體液免疫應答，因此不會引起肝細胞破壞，當然不會有ALT的升高。但是不完全免疫耐受導致的免疫低應答并不等于“輕微炎癥”。由于個體因素等可能會出現(xiàn)不同程度的細胞免疫應答或體液免疫應答，造成肝細胞不同程度的破壞，導致出現(xiàn)不同程度的ALT的升高。從而表現(xiàn)為慢性HBV感染的免疫耐受期及免疫清除期等不同的狀態(tài)，這2種狀態(tài)之間并無嚴格的、固定的界限。

ALT是一項動態(tài)指標，且人群ALT呈連續(xù)分布，其正常值較難確定。由于ALT是肝細胞受損的最敏感指標，所以各國都把ALT<1×ULN做為“免疫耐受期”的重要指標，甚至唯一指標。2018年美國指南就指出“免疫耐受狀態(tài)應根據(jù)ALT水平定義”。我國指南一直將ALT的正常標準確定為<40 U/L。實際上，ALT水平高低與病毒載量無關。因ALT正常而不考慮抗病毒治療，背離了慢性乙型肝炎的治療目標：最大限度地長期抑制或清除HBV。ALT正常不等于肝內(nèi)無炎癥活動或僅有輕微炎癥，在大樣本長期監(jiān)測隊列中，即使長期處于正常范圍內(nèi)，ALT水平仍與肝病病死率有關。多國研究顯示，ALT持續(xù)正常的慢性HBV感染者，肝纖維化分期≥F2者高達一半以上。顯然，這些所謂免疫耐受期患者應予治療。

2 免疫耐受期“抗病毒效果不佳”的觀點大多源于既往應用干擾素的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，而應用核苷(酸)類似物(NAs)證據(jù)不足

干擾素與NAs抗病毒機制不同，不能機械套用。在拉米夫定Ⅳ期臨床試驗中，無論患者肝功能正常與否，NAs降低病毒載量的程度無差異，因此對免疫耐受期患者應當給予抗病毒治療。應明確一點的是，抗病毒治療效果的判斷應基于HBV DNA為指標，而非其他指標，這是與指南目標相一致的。正如2017年歐洲肝病學會所指出的“誘導HBV DNA的長期抑制是目前所有治療策略的主要治療終點”。

3 高病毒載量問題

我國臺灣研究證據(jù)表明，無論血清ALT是否正常，HBV DNA升高都是慢性HBV感染者預測肝細胞癌的敏感指標。在ALT正常的感染者中，HBV DNA水平升高，是乙型肝炎進展的獨立危險因素。而通常免疫耐受期患者的HBV DNA載量都較高。此外，HBV可依托自身HBeAg、HBx等多種蛋白成分干擾機體免疫系統(tǒng)，高病毒載量會導致機體直接消除病毒和誘生HBV特異性T淋巴細胞的能力下降，不利于病毒清除。寧琴教授也曾報道，經(jīng)過長期NAs治療獲得病毒學抑制的患者，受損的HBV特異性T淋巴細胞，在體外培養(yǎng)后功能部分恢復?；谝陨蠋c，對免疫耐受期患者進行抗病毒治療，降低HBV DNA載量，不僅有利于減少肝硬化及HCC的風險，而且也部分解除了高病毒載量對機體免疫功能的抑制，有利于打破免疫耐受，從而更有利于抑制和徹底清除HBV，這符合指南的目標。

4 年齡問題

各大主流指南均將年齡>30歲或40歲作為抗病毒治療的一項附加條件，筆者認為這是不太恰當?shù)摹Ｎ覈訦BV感染免疫耐受期患者，90%以上是圍產(chǎn)期及嬰幼兒期感染，是不完全免疫耐受期患者，這類人群仍具有不同程度的對HBV的免疫應答(圍生期和嬰幼兒期感染HBV者，分別有90%和25%～30%發(fā)展為慢性感染，而5歲以后感染者僅有5%～10%發(fā)展為慢性感染)，從而造成對肝細胞不同程度的免疫損傷。已有多項研究證實，即使發(fā)生HBeAg陰轉，隨著HBV感染者年齡增長，其發(fā)展為HBeAg陰性慢性乙型肝炎的比例也上升，這不利于HBV徹底清除的治療目的。2017年歐洲肝病學會指南提出，HBeAg陽性慢性HBV感染定義為ALT正常，HBV DNA高水平，這類患者如果年齡>30歲，則不論肝組織損害嚴重程度如何，可以給予(抗病毒)治療。因此，對免疫耐受期患者應適當提早治療為好。

5 不主張對所有慢性HBV感染“免疫耐受期”患者進行抗病毒治療

干擾素對“免疫耐受期”患者效果不佳，且副作用大；而NAs的作用機理，只是以“摻假”的方式與HBV競爭，從理論上來說，不可能完全清除病毒。徹底清除病毒有賴于機體免疫功能的恢復。而“免疫耐受期”患者中也包括那些在胚胎期感染的“完全免疫耐受期”者，也不排除極少數(shù)可能由于基因差異，而導致的對HBV特異性免疫功能缺乏的患者，該人群也對HBV感染無免疫應答。對于這類患者，NAs長期治療效果不好，還易導致耐藥及病毒變異，所以這類患者暫不用抗病毒治療。如何區(qū)分免疫耐受是否“完全”？雖然目前尚無相關研究，但可以從有無免疫應答來大致區(qū)分。根據(jù)相關資料和臨床實踐，2009年筆者曾著文《關于中國慢性乙型肝炎防治指南的修改建議》(刊載于《中國醫(yī)學論壇報》2009年5月21日會議特刊11～12版)，在該建議中提出“將我國的ALT正常標準降為30 U/L”。并提出“對于慢性乙型肝炎患者，只要其血清HBV DNA>105拷貝/ml(HBeAg陽性)或HBV DNA>104拷貝/ml(HBeAg陰性)，且ALT>正常值或1.2倍或1.5倍正常值，就應該積極進行抗病毒治療”。在我國2015年版指南修改前，筆者又在莊輝院士主持的“中國慢性乙型肝炎指南修訂大討論”專欄發(fā)表了《關于中國<慢性乙型肝炎防治指南(2010版)>的修改建議》(刊載于《中國醫(yī)學論壇報》2015年8月13日D二版)，建議中進一步提出“在排除可能引起ALT升高的其他原因外(如藥物性、酒精性、脂肪性等)，只要ALT>1×ULN(或≥1.2×ULN)，且HBV DNA≥105拷貝(HBeAg陽性慢性乙型肝炎)，或HBV DNA≥104拷貝(HBeAg陰性慢性乙型肝炎)，可以考慮及早進行抗病毒治療”。現(xiàn)在，根據(jù)近年來相關資料和臨床實踐，筆者認為將免疫耐受期的ALT的標準定為30 U/L是適宜的。如果超過標準且病毒載量高，就應考慮抗病毒治療。

志謝：此文承蒙莊輝院士提供寶貴修改意見。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。