何憶寧，施軍平,2

1 杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)部 臨床醫(yī)學(xué)院，杭州 310018； 2 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 肝病科，杭州 310014

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一種病因和發(fā)病機制復(fù)雜、以肝細(xì)胞顯著脂肪變?yōu)椴±硖卣鞯穆源x性疾病。隨著全球范圍內(nèi)病毒性肝炎得到有效控制，NAFLD 已成為當(dāng)前慢性肝病的首要病因，全球患病率高達(dá)25%[1]，其中約1/5的患者將發(fā)展為非酒精性脂肪性肝炎(NASH)，未來10年NASH將會成為肝移植的主要病因。NASH患者數(shù)量龐大，至今尚無任何權(quán)威機構(gòu)批準(zhǔn)的治療藥物上市，這代表著一個巨大的尚未滿足的臨床需求。近年來，基于各種新理論和新靶點的NASH藥物已陸續(xù)進入臨床研究，但其復(fù)雜的發(fā)病機制、疾病異質(zhì)性、診斷障礙以及治療終點的選擇等給NASH新藥的研發(fā)帶來了巨大挑戰(zhàn)。本期重點號重點回顧了近年來NASH新藥領(lǐng)域的進展與挫折，并嘗試分析NASH新藥研發(fā)的難點和未來方向。

1 國內(nèi)外NASH新藥研發(fā)的歷程

1980年，美國梅奧診所的Ludwig等[2]首次命名并報道了NASH的病理學(xué)特征：肝細(xì)胞脂肪變性和氣球樣變、合并小葉內(nèi)炎癥和細(xì)胞外周纖維化。NASH會進一步通過肝纖維化緩慢進展至肝硬化，NASH患者肝病殘疾率和病死率顯著高于且早于單純性脂肪肝。近年來，基于各種新理論和新靶點的NASH新藥陸續(xù)進入臨床試驗，并顯現(xiàn)出降低肝脂肪水平、改善肝臟炎癥，甚至肝纖維化的效果，激發(fā)了眾多制藥公司和生物醫(yī)藥公司加入NASH新藥研發(fā)領(lǐng)域。然而，人們似乎還是低估了NASH發(fā)病機制的復(fù)雜性，NASH新藥研發(fā)并未達(dá)到預(yù)期。Intercept公司的Farnesoid X受體(FXR)激動劑藥物奧貝膽酸(OCA)作為全球首個遞交治療NASH上市申請的藥物，在2020年6月遭美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)拒批，理由是基于替代組織病理學(xué)試驗終點的預(yù)期益處仍不確定，且治療獲益并未超過潛在風(fēng)險(升高LDL-C的副作用)。Intercept公布的最新數(shù)據(jù)顯示，25 mg組治療2年后，患者生化指標(biāo)和非侵入纖維化和肝硬化指標(biāo)持續(xù)改善，OCA能否最終獲批，讓人期待。此外，2020年還有多個NASH新藥研發(fā)受挫。2020年5月，GENFIT公司宣布其過氧化物酶體增殖體激活受體(PPAR)激動劑GFT-505(elafibranor)的Ⅲ期臨床失敗，并停止該藥在NASH領(lǐng)域的開發(fā)。吉利德公司也宣布其GS-4997(selonsertib)的Ⅲ期臨床失敗。2020年8月，Albireo Pharma公司宣布其回腸膽汁酸轉(zhuǎn)運蛋白抑制劑elobixibat進行的Ⅱ期臨床試驗失敗。盡管如此，眾多藥企還是前赴后繼，期望攻克NASH這座肝病領(lǐng)域的最后堡壘?；贜ASH復(fù)雜的發(fā)病機制，個體異質(zhì)性大，診斷障礙以及治療終點的選擇困難等，NASH的新藥研發(fā)依然任重而道遠(yuǎn)。

2 新藥研發(fā)中的難點與對策

2.1 NASH復(fù)雜的臨床表型和多靶點治療 NAFLD是代謝綜合征在肝臟的表現(xiàn)，臨床上往往是肝臟和肝外合并癥不同嚴(yán)重程度的組合，這些復(fù)雜的臨床表型不僅會促進疾病進展，對藥物療效的影響也不可忽視。一些新藥在臨床試驗中表現(xiàn)為對部分表型有效，對部分表型無效甚至有害，這在一定程度上限制了這些藥物的使用。例如，乙酰輔酶A羧化酶(ACC)是脂肪合成中的關(guān)鍵酶，在調(diào)節(jié)代謝中發(fā)揮重要作用。ACC抑制劑在臨床試驗中能有效降低肝脂肪含量，卻會升高血漿甘油三酯水平，帶來心血管疾病的安全隱患，并且這一缺陷難以通過優(yōu)化藥物分子的方式克服[3]。目前，進一步開發(fā)該類藥物的解決方案是將其與PPAR或者FXR激動劑聯(lián)合使用。此外，F(xiàn)XR激動劑以及下游的成纖維細(xì)胞生長因子19(FGF19)有升高LDL-C的副作用，也是作用通路相關(guān)的不良反應(yīng)[4]。

NASH作為一種合并代謝異常的長期慢性疾病，更應(yīng)關(guān)注藥物的耐受性和安全性。如何在確保用藥安全的同時，達(dá)到理想的治療效果，是目前面臨的一大難題和挑戰(zhàn)。由于NASH患者對藥物所致的肝損傷敏感性增加，部分藥物可能誘發(fā)肝損傷加重，例如PPARδ激動劑Seladelpar能夠改善NASH的相關(guān)指標(biāo)，卻增加了發(fā)生界面性肝炎的風(fēng)險。因此，在藥物研發(fā)中應(yīng)將肝腎損傷等不良反應(yīng)考慮在內(nèi)，并在臨床試驗中設(shè)立相應(yīng)的監(jiān)測機制。

從生物學(xué)的角度來看，多種生物信號通路相互交織，互為因果，同一靶點在不同組織或者細(xì)胞中的作用經(jīng)?；ハ嗝?。兼顧防治肝脂肪變、炎癥、肝細(xì)胞損傷及纖維化的聯(lián)合用藥和復(fù)方制劑為臨床表型復(fù)雜的NASH治療提供了新思路，如何將這些藥物調(diào)控維持在一個恰到好處的平衡，是NASH藥物研發(fā)的難點所在。NASH患者常合并有不同程度的代謝相關(guān)疾病，因此在臨床試驗入組時，應(yīng)針對新藥的作用靶點、臨床定位和前期臨床研究的有效性和安全性綜合考慮，從而選擇真正適合納入臨床試驗的患者群體[5]。針對不同合并癥可以采用分層隨機化的方法，避免藥物影響原有的疾病。由于NASH與飲食運動、生活習(xí)慣以及遺傳代謝因素均有關(guān)聯(lián)，還應(yīng)關(guān)注地域和種族差異對研究帶來的影響。

2.2 臨床結(jié)局和新藥研發(fā)替代終點 NASH藥物治療的最終目標(biāo)在于延緩、阻止、逆轉(zhuǎn)NASH的進展，改善臨床結(jié)局，而臨床結(jié)局往往需要通過患者全因死亡率來體現(xiàn)。大部分NASH患者疾病進展緩慢，在發(fā)展為肝硬化前起病隱匿，如果選用全因死亡和肝臟相關(guān)死亡作為主要研究終點，需隨訪10～15年，將死亡率作為評估藥物臨床試驗成功與否的標(biāo)準(zhǔn)并不現(xiàn)實。選擇合適的治療終點對藥物療效評價至關(guān)重要，理想的替代終點是在NASH的早期階段能預(yù)測未來向硬終點的發(fā)展，且在治療中變化靈敏，可以反映疾病進展的風(fēng)險。目前常用的替代終點是NASH患者的肝組織學(xué)改變，評價標(biāo)準(zhǔn)是美國NASH臨床研究網(wǎng)絡(luò)(clinical research network，CRN)提出的NAFLD Activity Score評分系統(tǒng)。美國和歐洲藥品監(jiān)管機構(gòu)認(rèn)為，在Ⅲ期臨床試驗中，NASH緩解且肝纖維化無惡化、肝纖維化改善而NASH無惡化，或NASH緩解而且肝纖維化改善，是目前加速審批和有條件批準(zhǔn)的可被接受的替代終點。但是如果新藥研發(fā)基于組織學(xué)療效終點而獲得加速審批，仍需要進行Ⅳ期臨床結(jié)局的研究來驗證療效[6]。

非侵入性診斷技術(shù)和指標(biāo)的開發(fā)一直是NASH基礎(chǔ)研究和藥物開發(fā)的焦點，但歐美和中國的指南明確規(guī)定，血清和影像學(xué)指標(biāo)如MRI質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)，只能用于探索性臨床試驗，關(guān)鍵性臨床試驗必須使用肝組織病理學(xué)結(jié)果，這給NASH新藥研發(fā)帶來了極大的困難。

2.3 NASH動物模型的選擇與創(chuàng)新的臨床前模型 NASH臨床前研究通常采用動物實驗來檢測藥物的有效性和安全性。因此，選擇合適的動物模型也是新藥研發(fā)的關(guān)鍵點之一。NASH的臨床表型十分復(fù)雜，往往與糖尿病、肥胖、心血管等疾病共存，目前，很少有模型能夠綜合反映多疾病共存的特點。同時，實驗動物的個體差異較大，很難找到同時模擬人類NASH病理特征、發(fā)病機制和并發(fā)癥的完美模型。FDA指南強調(diào)正確的NASH動物模型應(yīng)該反映藥物的具體作用機制，這樣的動物模型對于后續(xù)臨床試驗的開展指導(dǎo)性更強。其他創(chuàng)新的臨床前模型也是NASH領(lǐng)域的研究熱點。隨著3D細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)的發(fā)展，3D細(xì)胞模型將逐漸取代傳統(tǒng)實驗動物成為臨床前實驗?zāi)Ｐ偷男聼狳c。相比動物模型，工程化肝細(xì)胞模型具有誘導(dǎo)參數(shù)可控，結(jié)果直觀、高效等優(yōu)點，具有較大的發(fā)展?jié)撃躘7]。

3 新機制、新靶點、新藥物

NASH是新藥研發(fā)的熱門領(lǐng)域，近年來投入研究的新藥層出不窮。PPAR受體是一種調(diào)節(jié)代謝穩(wěn)態(tài)、細(xì)胞分化和免疫炎癥的核受體，也是近年來比較熱門的NASH治療靶點[8]。一種PPARα/γ雙重激動劑saroglitazar已在印度率先批準(zhǔn)上市，這也是世界上第一個獲批用于治療非肝硬化性NASH的藥物，但該藥在國際上尚未被廣泛接受[9]。奧替普拉(oltipraz)作為一種肝臟X受體α(LXRα)抑制劑，通過抑制LXRα的活性來發(fā)揮調(diào)節(jié)脂代謝的作用，已經(jīng)被FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于治療NASH和肝纖維化的Ⅲ期臨床試驗。在一項Ⅱ期臨床試驗[10]中，肝脂肪含量≥20%的NASH患者使用奧替普拉治療24周后，肝脂肪含量大幅下降，胰島素抵抗和肝酶未發(fā)生明顯變化。

甲狀腺激素β受體是目前比較被看好的治療靶點。甲狀腺激素受體β激動劑主要通過促進肝臟脂代謝和降低脂毒性來改善NASH。其中MGL-3196和VK2809已進入后期臨床階段，并且表現(xiàn)出了較為顯著的降低肝脂肪含量的效果[11]。目前仍然需要強有力的證據(jù)來闡明NASH合并甲狀腺功能減退的發(fā)病機制。甲狀腺激素替代療法與影響NASH其他機制的藥物聯(lián)合使用或許會取得更好的治療效果。

FGF19和FGF21是與FGFR/klotho受體結(jié)合的，具有調(diào)節(jié)代謝能力的多肽激素。 一項評估FGF19類似物(NGM282)對NASH患者組織學(xué)改變的試驗[12]表明，NGM282能夠改善NASH的組織學(xué)特征、NAS評分、纖維化評分和生化指標(biāo)。最近研究[13]表明，F(xiàn)GF21還能顯著改善脂質(zhì)代謝紊亂，包括降低LDL-C、HDL-C，對治療肥胖、動脈粥樣硬化、糖尿病血管并發(fā)癥、脂肪肝等代謝性疾病有較大的潛力。FGF21能夠跨越血腦屏障進入中樞，全身性調(diào)節(jié)糖脂代謝，促進能量消耗，誘導(dǎo)體質(zhì)量降低。Pegbelfermin (BMS-986036)是一種FGF21類似物，半衰期較長，可以每周給藥1次，并且具有顯著的降低患者肝脂肪分?jǐn)?shù)的能力[14]。模擬FGF21功能的FGFR1激動劑也是近期的研發(fā)熱點。值得關(guān)注的是，NASH患者體內(nèi)的FGF21水平是升高的，F(xiàn)GF21在生理狀態(tài)和藥理作用下表現(xiàn)的不同效應(yīng)還有待進一步研究。如果長期使用FGF21導(dǎo)致其敏感性下降而需要不斷加大藥物劑量，可能會帶來一系列安全性問題。

硬脂酰輔酶A去飽和酶1(SCD-1)是一種在肝脂肪生成過程中發(fā)揮作用的關(guān)鍵酶，可將飽和脂肪酸轉(zhuǎn)化為單不飽和脂肪酸。近年來，SCD-1已成為NAFLD飲食代謝模型的主要研究靶點[15]。抑制SCD-1可以減少脂肪酸的合成，增加脂肪酸的氧化，減少肝臟中甘油三酯和脂肪酸的儲存。一項雙盲、多中心、安慰劑對照試驗[15]顯示，每天使用300 mg花生四烯基酰胺基膽酸治療NAFLD患者，可以使患者的肝脂肪含量顯著降低。目前，花生四烯基酰胺基膽酸的Ⅲ期期臨床研究正在進行中，該試驗將進一步驗證花生四烯基酰胺基膽酸對NASH患者肝臟炎癥和纖維化程度的影響。

4 老藥新用，滿足當(dāng)前臨床需求

基于目前NASH新藥研發(fā)現(xiàn)狀，老藥新用也是NASH藥物研發(fā)的一個捷徑。約3/4的肥胖和2型糖尿病患者患有NAFLD，NAFLD和2型糖尿病具有胰島素抵抗這一共同發(fā)病機制。目前已上市的一些降糖藥在控制血糖的同時，也可以使NAFLD患者不同程度的獲益。這些藥物的治療靶點主要集中在改善胰島素抵抗和肝糖脂代謝。

胰高血糖素樣肽1(GLP-1)類似物目前主要用于糖尿病的治療，能夠有效控制血糖、改善代謝，還對改善肝臟炎癥、脂肪變性和纖維化有顯著作用，以及降低患者ALT、AST水平。一項利拉魯肽(liraglutide)-安慰劑對照試驗[16]顯示，利拉魯肽對治療NASH和改善肝纖維化均有一定作用。與安慰劑組相比，利拉魯肽組的患者肝脂肪變性和肝細(xì)胞氣球樣變得到了改善。在一項為期72周的Ⅲ期合并F1～3期肝纖維化的NASH患者臨床試驗[17]中，發(fā)現(xiàn)每日1次皮下注射0.4 mg索馬魯肽(semaglutide)可以獲得高達(dá)59%的NASH緩解率且無纖維化惡化。

鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2(SGLT-2)抑制劑和GLP-1激動劑一樣，是目前被看好的可以重新定位用于NASH治療的上市藥物。SGLT-2抑制劑主要通過抑制腎小管對葡萄糖的重吸收，增加尿葡萄糖排泄，從而降低血糖。已有研究[18]表明，達(dá)格列凈(dapagliflozin)改善了2型糖尿病合并NAFLD患者的肝脂肪變性，并且緩解了重度肝纖維化患者的纖維化程度。一項多中心、隨機、安慰劑對照臨床試驗[19]正在進行，用以評估達(dá)格列凈治療NASH的有效性和安全性。該試驗主要評估NASH患者在接受達(dá)格列凈10 mg/d治療12個月后，肝組織學(xué)評分是否改善，預(yù)計將于2021年11月公布結(jié)果。 一項針對2型糖尿病和NAFLD患者的研究表明，使用卡格列凈(canagliflozin)可以使FIB-4指數(shù)和鐵蛋白水平(肝氧化應(yīng)激標(biāo)志物)顯著降低，提示其可能有改善肝纖維化作用[20]。另一項研究[21]顯示，24例接受GLP-1類似物或二肽基肽酶4抑制劑治療后，ALT水平仍持續(xù)升高的NALFD患者，在增加依格列凈(ipragliflozin)治療后，約一半患者ALT水平和纖維化Index-4 (FIB-4)評分顯著降低。這一研究表明SGLT-2抑制劑對糖尿病合并NAFLD患者的治療有潛在協(xié)同作用。

這些降糖藥的作用機制均為改善胰島素抵抗，因此針對2型糖尿病合并NAFLD/NASH的患者，在排除禁忌證的情況下，可以考慮優(yōu)先使用。但是目前這些藥物的適應(yīng)證并不包括NAFLD/NASH，在非糖尿病的NAFLD/NASH患者中的應(yīng)用仍需保持謹(jǐn)慎。需要進一步在非糖尿病的NASH患者中開展相關(guān)研究，以積累更多的臨床證據(jù)。

當(dāng)前的NASH新藥研發(fā)仍然主要集中在小分子、多肽和單抗等傳統(tǒng)藥物。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，RNA藥物、基因療法和腸道菌群等相關(guān)新型藥物正在崛起。特別是RNA藥物，是2019年以來研發(fā)的熱點。靶向調(diào)節(jié)胰島素敏感性的非編碼RNA(miR103/107)，目前已進入臨床研究[22]。肝硬化的干細(xì)胞療法也是值得關(guān)注的熱門領(lǐng)域之一。NASH復(fù)雜的發(fā)病機制意味著在治療過程中可以針對不同的靶點逐個擊破，在未來治療NASH時，可以根據(jù)患者的病情制訂個體化的治療方案。NASH是一種多因素疾病，涉及到不同的發(fā)病機制，根據(jù)不同的作用靶點采用多種藥物聯(lián)合治療NASH是未來重要的研究方向。NASH的聯(lián)合治療有多種選擇，包括調(diào)節(jié)代謝類藥物、抗炎類藥物、抗纖維化藥物和降糖藥。目前多種藥物的聯(lián)合治療方案也已投入Ⅱ期臨床試驗，與單一用藥相比或許會有突破性的進展。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：何憶寧負(fù)責(zé)完成述評初稿撰寫；施軍平負(fù)責(zé)設(shè)計文章思路，初稿修訂，審核及定稿。