朱婷婷，田曉玲，欒甜，劉璐，劉樹芳

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濱州 256603)

本例患者1 年前因腦出血術(shù)后致左側(cè)肢體偏癱，嚴重影響患者身心健康，多次在康復(fù)科鍛煉，效果不佳。大腦功能重組理論是康復(fù)治療的基礎(chǔ)[1]，該法1986年由顧玉東首創(chuàng)。2019年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會神經(jīng)外科專業(yè)委員會第六屆學(xué)術(shù)大會也證實了健側(cè)C7神經(jīng)根椎體前食管后通路橋接神經(jīng)時一側(cè)大腦半球同時控制雙側(cè)肢體的可行性[2]。此手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍相關(guān)神經(jīng)多，因此對患者實施個體化護理，制訂專業(yè)的護理方案，提供優(yōu)良的護理環(huán)境，可有效預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥。本文分析了健側(cè)C7神經(jīng)根經(jīng)食管后椎前路神經(jīng)橋接移位術(shù)患者的護理效果，報告如下。

1 臨床資料

患者，男，23 歲，約1 年前突發(fā)左側(cè)肢體無力，行核磁共振檢查提示“腦出血”，于天津市辰區(qū)中醫(yī)院在局麻下行全腦血管造影術(shù)，提示未見動脈瘤、動靜脈畸形、動靜脈瘺等，于當日全麻下行“立體定向右側(cè)丘腦血腫清除術(shù)”，術(shù)后遺留左側(cè)肢體痙攣偏癱，嚴重影響患者身心健康。為進一步康復(fù)治療，2020年4月13日步行入住我院。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏78 次/min，呼吸21 次/min，血壓132/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清，格拉斯哥昏迷評分(GCS)15 分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反應(yīng)均靈敏，左側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射亢進，左肩關(guān)節(jié)主動外展45°，內(nèi)收50°，前屈60°，肘關(guān)節(jié)屈曲130°，伸20°，肌力M4-，前臂旋前旋后均不能完成，肘關(guān)節(jié)屈伸障礙，拇指不能主動屈伸，左手定位覺差，刺痛覺減退，左下肢髖關(guān)節(jié)屈伸內(nèi)收輕微受限，膝關(guān)節(jié)輕微受限，踝關(guān)節(jié)輕度背伸，跖屈不能，腱反射亢進，右側(cè)肢體肌力、肌張力正常。頭部手術(shù)切口愈合良好，頸軟，無頸靜脈怒張，頸部對稱，胸廓無畸形，無明顯壓痛及反跳痛。入院初步診斷：偏癱。

2020年4月16日7：35接入手術(shù)室，三方核查無誤后，患者采用氣管內(nèi)插管靜息復(fù)合全麻方式，先行右側(cè)手術(shù)，依次切開皮膚各層，分別向近端及遠端分離臂叢神經(jīng)中干近端、遠端，于頸長肌內(nèi)側(cè)做神經(jīng)隧道，將右側(cè)C7引致左側(cè)備用。然后行左側(cè)手術(shù)，同樣操作利多卡因局麻封閉后沿椎間孔處切斷臂叢神經(jīng)中干，于頸長肌處用8 個0號無創(chuàng)傷縫合線嚴密縫合神經(jīng)外膜及束膜，皮下外放引流管左右各1 根，引流管接負壓引流容器。于13:40帶頸部左右皮下引流管各1 根安返病房。4月17日，患者左右皮下引流管及導(dǎo)尿管引流通暢，切口處敷料干燥清潔、無滲血滲液，頸部傷口沙袋在雙側(cè)鎖骨上方加壓包扎72 h，注意保持引流通暢，妥善固定，防止彎曲、打折或者脫落，引流期間密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，防止神經(jīng)吻合處積血而影響愈合；嚴密觀察頸部外形有無腫脹、有無呼吸異常等頸部血腫的表現(xiàn)，重視患者主訴，有無胸悶、呼吸困難等不適，防止傷口血腫壓迫血管[3]。4月18日，患者訴右側(cè)拇指、食指及中指麻木，切口處敷料有少許滲血，皮下引流管引出血性液體少許。觀察患者的肢端血運情況及皮膚顏色：患肢指端紅潤，皮膚溫暖，毛細血管充盈時間正常，橈動脈搏動有力，血液循環(huán)良好[4]。4月22日患者血氣分析：pH7.38，血氧分壓(PaO2)95mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)40mmHg，Na+130mmol/L，K+3.3 mmol/L，剩余堿(BE)1.6 mmol/L。肝功示：谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)20 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)27 U/L，白蛋白(A)30 g/L，球蛋白(G)24 g/L，給予靜脈補鈉及補鉀治療，囑患者進食葡萄干、餅干、海帶、紫菜等含鉀鈉高及高蛋白飲食[5]。復(fù)查血氣分析示:pH 7.38，PaO298 mmHg，PaCO239 mmHg，Na+137 mmol/L，K+3.8 mmol/L。肝功示：AST 22 U/L，ALT 33 U/L，A 40 g/L，G 26 g/L。5月15日，患者意識清醒，精神可，GCS 15分，經(jīng)口進食好，手術(shù)切口愈合良好。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反應(yīng)均靈敏。頸軟，頸部對稱，左肩關(guān)節(jié)主動外展50°，內(nèi)收55°，前屈60°，肘關(guān)節(jié)屈曲130°，伸20°。左側(cè)肢體肌張力較術(shù)前好轉(zhuǎn)，屈曲肌力M3-。左手定位覺差，刺痛覺減退，左下肢髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收輕微受限，膝關(guān)節(jié)輕微受限，踝關(guān)節(jié)輕度背伸，趾屈不能，腱反射亢進，右側(cè)肢體肌力、肌張力均正常。符合出院標準，于5月15日辦理出院。

2 護理方法

每班次責任護理組固定1 名重癥專業(yè)主管護師，對該患者進行一對一護理，針對該患者護理重點及難點，及時改進操作技巧，以獲得更有效、更適合的操作方法。

2.1 術(shù)前護理

第一，術(shù)前1 d告知患者禁食8 h，禁水6 h[6]，并指導(dǎo)患者使用床上大小便容器方法，訓(xùn)練其床上大小便。第二，選擇合適的頸托、胸帶，交代一些需要配合的事項，如術(shù)后頸部用頭頸托固定的重要性，以取得患者的配合和理解。第三，將患者手術(shù)部位清洗消毒，注意嚴格備皮(頭、頸、雙側(cè)上肢、腋下至下頜[7])，注意有無皮膚完整性破壞等，防止術(shù)中感染。第四，為適應(yīng)手術(shù)體位需要，術(shù)前3～5 d開始訓(xùn)練仰臥位。頭下墊頭圈，肩部墊枕，頭偏向一側(cè)，同時做深呼吸，每次15～20 min，每天3次，逐漸延長訓(xùn)練時間，達到手術(shù)體位要求。第五，備合血(新鮮冰凍血漿200 mL，去白細胞懸浮紅細胞2 U)，注射用頭孢唑林鈉進行皮試，備好病歷首頁、心電圖、臨時醫(yī)囑單、手術(shù)知情同意書、高值耗材知情同意書，填寫手術(shù)患者交接記錄單。第六，手術(shù)當日晨觀察生命體征，更換病員服，取下金屬物品，術(shù)前0.5 h肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g+硫酸阿托品注射液0.5 mg。準備麻醉床，床頭備氧氣、心電監(jiān)護儀、負壓吸引器。檢查科室搶救用物及藥品是否處于良好備用狀態(tài)。

2.2 心理護理

患者術(shù)后偏癱1 年，加之手術(shù)創(chuàng)傷大，療效慢，后期康復(fù)時間長，對術(shù)后功能恢復(fù)效果未知，患者伴有輕微抑郁、焦慮、緊張情緒，并擔心預(yù)后效果差。護理人員應(yīng)及時與患者溝通，了解患者心理變化，提供患者表達情感的機會，對患者進行啟發(fā)性的開導(dǎo)，耐心講解肢體功能鍛煉的相關(guān)知識及成功案例，解除患者顧慮，增強信心[8]。

2.3 肢體鍛煉

合理佩戴胸腹帶、約束帶及頸托[9]，松緊適宜，雙上肢放松，自然垂放于身體兩側(cè)，下肢平放，腘窩處墊小枕，保持關(guān)節(jié)的功能位，翻身時注意膝部墊軟枕，減輕壓力，防止發(fā)生皮膚壓紅。康惠爾減壓帖貼于骶尾部保護皮膚，保持床單位平整、清潔。注意抬高患肢，促進靜脈回流，做健肢與患肢的被動活動與按摩，指導(dǎo)患者進行直腿抬高活動及踝泵運動，并給予氣壓治療按摩，每天2 次，預(yù)防下肢深靜脈血栓[10]。從指關(guān)節(jié)開始，用揉、滾、拿、運動關(guān)節(jié)等手法，每天4 次，每次20～30 min，動作緩慢輕柔，切忌粗暴，以免引起新的損傷；循序漸進，防止攣縮畸形和疼痛。然后患者通過抓握球或簡單的游戲進行鍛煉，并進行肩關(guān)節(jié)被動外展、內(nèi)收、外旋及腕關(guān)節(jié)的屈伸運動，督促患者被動運動與按摩交替進行，以增加肢體的血運。

2.4 經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管置管

患者液體較多，且血管條件不佳，普通留置針留置時間短，多次穿刺血管容易對血管造成損害，破壞血管完整性。為方便靜脈用藥、補液，保護外周靜脈，避免反復(fù)穿刺對血管造成的損害，減輕患者痛苦，給患者植入經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)。置管前簽署知情同意書，囑患者或家屬先給予肥皂水清洗置管側(cè)手臂及腋下，然后清水沖洗[11]。由于置入深度較長，穿刺前除選擇血管及導(dǎo)管長度、型號外，還應(yīng)當準備好所有物品，如提前撕開敷貼、備好彈力繃帶、寫好標簽等，避免穿刺過程中用物不齊。超聲引導(dǎo)下選擇貴要靜脈，記號筆標記位置，戴醫(yī)用橡膠手套后對穿刺點周圍皮膚用75%的乙醇棉球消毒3 次，碘棉球消毒3 次，消毒面積直徑為10 cm，無菌貼膜固定，用0.9%氯化鈉注射液10 mL進行封管。置管后穿刺處彈力繃帶加壓包扎，按壓30 min，置管后24 h避免手臂過度彎曲和活動，第2天可以適當進行握拳松拳活動，注意穿刺部位是否有紅、腫、滲、痛，每周消毒1～2 次并更換敷料，保持清潔及導(dǎo)管通暢[12]。

2.5 針灸治療

胡丹麗[13]研究發(fā)現(xiàn)，提高患者自理能力、改善生存質(zhì)量、提高手術(shù)效果，對早期患者進行針灸治療能有效促進神經(jīng)元恢復(fù)。針灸主要選擇患者患側(cè)的肩髃穴、臂臑穴、曲池穴、手三里穴、外關(guān)穴、合谷穴、血海穴、梁丘穴、足三里穴、陽陵泉穴、三陰交穴、太沖穴與太溪穴，去除金屬及導(dǎo)電物質(zhì)，乙醇棉片脫脂，留針時間為30 min。中頻電刺激，負極置于健側(cè)鎖骨上方，即手術(shù)切口處，正極置于患側(cè)鎖骨上方，也是手術(shù)切口處，進行促進神經(jīng)生長的電刺激。每天2 次，每次20～30 min，劑量以耐受為宜。加用針灸治療后，患者肱二頭肌、肱三頭肌反射亢進減輕，左肩關(guān)節(jié)主動外展55°，內(nèi)收55°，前屈70°，肘關(guān)節(jié)屈曲135°，伸25°，肌力M3-，前臂可輕微旋前旋后，拇指能主動屈伸，左手定位覺差，刺痛覺減退，左下肢髖關(guān)節(jié)屈伸內(nèi)收及膝關(guān)節(jié)輕微受限，踝關(guān)節(jié)輕度背伸，跖屈不能，腱反射亢進，右側(cè)肢體肌力、肌張力正常，治療效果理想。

2.6 鏡像訓(xùn)練

鏡像運動神經(jīng)元是指根據(jù)健側(cè)肢體活動成像促使患側(cè)肢體運動，將外源的信息融合到運動訓(xùn)練過程中，激發(fā)患者對于運動的理解、記憶和模仿，提高認知水平，加深運動記憶強度，從而促使大腦發(fā)生可塑性改變和功能重組，促進受損的功能恢復(fù)，改善患者上肢功能[14]。向患者詳細講解基于鏡像運動神經(jīng)元理論原理、訓(xùn)練方法及注意事項，指導(dǎo)患者坐在桌前，放置一面鏡子(80 cm×80 cm)，指導(dǎo)患者健側(cè)肢體與患側(cè)肢體重合，逐步完成肩關(guān)節(jié)外展內(nèi)收、肘關(guān)節(jié)屈曲、腕關(guān)節(jié)屈曲、腕關(guān)節(jié)左旋右旋、大拇指豎起、抓握小球或者硬幣等動作；鍛煉使用筷子、扣扣子、拉拉鏈等，每個動作重復(fù)10 次，每次間隔20 s，訓(xùn)練頻率每次30 min，每天2 次。

2.7 經(jīng)顱磁刺激

對患者進行經(jīng)顱磁刺激可以改變神經(jīng)細胞的興奮性，從而達到治療痙攣的目的，提高患者的偏癱上肢運動功能[15]。選擇合適的儀器及參數(shù)，保證各線路連接緊密，儀器性能完好。采用英國Magstim公司生產(chǎn)的Magstim Rapid 2型神經(jīng)磁刺激儀，最大輸出強度2.5 T，應(yīng)用“8”字形風冷線圈給予干預(yù)，刺激頻率為1 Hz，刺激時間20 min，總刺激1 200 個，每天1 次。刺激部位為健側(cè)大腦半球初級運動皮層區(qū)(M1區(qū))，線圈與顱骨表面垂直。經(jīng)顱磁刺激可無衰減透過顱骨，且不產(chǎn)生疼痛，患者無緊張情緒，相對針刺接受度好，患者上肢功能有所改善。

3 討 論

健側(cè)C7神經(jīng)移位術(shù)是將患者的患肢和同側(cè)健康大腦的運動皮層直接連接，理論上認為術(shù)后同側(cè)健康大腦功能區(qū)可以支配患肢的活動。顧玉東和徐文東[16]將這一假設(shè)付諸于臨床實踐，首次應(yīng)用經(jīng)椎體前入路健側(cè)C7神經(jīng)移位術(shù)治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的上肢偏癱，即在一側(cè)大腦半球無法被激活的情況下，另一側(cè)大腦半球可以通過功能性的重塑實現(xiàn)中樞系統(tǒng)對雙側(cè)上肢肢體的控制。發(fā)病后1 年以上，經(jīng)過正規(guī)康復(fù)治療進入平臺期，術(shù)前評估查體及影像證實健側(cè)半球功能正常的患者才能實施健側(cè)C7神經(jīng)根經(jīng)食管后椎前路神經(jīng)橋接移位術(shù)，以此來修復(fù)偏癱患者上肢運動功能障礙。但周圍神經(jīng)豐富，手術(shù)難度大，除了要求手術(shù)者精確技術(shù)外，圍術(shù)期的護理也起到很重要作用。由于該手術(shù)時間長，所以應(yīng)及時了解患者及家屬的心理需求，并與他們建立互信關(guān)系，減少患者手術(shù)期間情緒波動，這是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)前加強心理護理，術(shù)后加強健康宣教并進行規(guī)范化、個性化、持之以恒的康復(fù)訓(xùn)練，更好地恢復(fù)上肢功能[17]。此外，術(shù)后應(yīng)重視患者的功能鍛煉及肢體護理，制訂詳細的訓(xùn)練計劃，指導(dǎo)患者早期做患側(cè)肢體的屈伸運動、旋轉(zhuǎn)運動，循序漸進，促進神經(jīng)生長，恢復(fù)所支配肌肉的功能，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，使患者盡早回歸社會。因神經(jīng)生長的生理特性，后期康復(fù)需要較長的時間，患者常出現(xiàn)焦慮和抑郁癥狀，擔心預(yù)后肢體功能恢復(fù)不佳，應(yīng)及時給予心理指導(dǎo)，出院時向患者詳細講解肢體功能鍛煉的重要性及堅持的必要性，提高患者康復(fù)的信心，進行有計劃、有目的、被動與主動相結(jié)合的康復(fù)訓(xùn)練，最大限度促進肢體功能恢復(fù)。術(shù)后應(yīng)及時隨訪、跟蹤患者恢復(fù)情況，及時解答患者疑惑，以進一步證明遠期效果。