艾尼·米吉提，吳新軍，艾買提江·蘇來滿，劉世忠，牟 洪

胸腰椎骨折是臨床較為常見的脊柱骨折類型，主要是由于胸腰椎遭受跌倒、墜落、車禍等暴力而導(dǎo)致[1]。胸腰椎骨折常引起神經(jīng)功能損傷，少數(shù)患者還會(huì)并發(fā)其他臟器損傷，如治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，可對(duì)患者生活造成嚴(yán)重的影響[2]。胸腰椎骨折在臨床上多采用手術(shù)治療，其中傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內(nèi)固定是主要治療方法，能對(duì)患者的胸腰椎結(jié)構(gòu)進(jìn)行矯正，但該方法的創(chuàng)傷大、出血量多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后易導(dǎo)致肌肉萎縮纖維化、疼痛時(shí)間長(zhǎng)，不利于患者恢復(fù)，甚至引起螺釘松動(dòng)、斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定在臨床上廣泛應(yīng)用，不僅保留了開放手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，而且減小了對(duì)椎體后部組織結(jié)構(gòu)的破壞，還具有操作方便、創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。因此，本研究對(duì)經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定與開放椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胸腰椎骨折的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)X線及CT檢查明確診斷；均為單節(jié)段骨折；骨折發(fā)生10 d以內(nèi)；臨床資料完整；患者及家屬均對(duì)本研究知情并同意。②排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或病理性骨折者；合并心、肝、腎等嚴(yán)重疾病者；合并惡性腫瘤或免疫缺陷性疾病者；有精神疾病或相關(guān)家族史，不能配合本研究者；中途退出研究者。

1.2一般資料 回顧性分析2018年9月—2019年12月我院收治的109例胸腰椎骨折的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為研究組55例和對(duì)照組54例。研究組男28例，女27例；年齡(37.63±3.49)歲；病程(4.38±0.49)d；骨折部位：T1111例，T1217例，L114例，L213例。對(duì)照組男29例，女25例；年齡(37.45±3.26)歲；病程(4.56±0.54)d；骨折部位：T1111例，T1216例，L113例，L214例。兩組性別、年齡、病程、骨折部位比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。

1.3方法

1.3.1對(duì)照組：患者給予開放椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，全身麻醉，取俯臥位，對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行常規(guī)消毒，以傷椎為中心，行長(zhǎng)約12 cm的縱向切口，對(duì)皮膚、皮下組織逐層分離，使傷椎及鄰近椎體充分暴露，腰椎以橫突中軸線與上關(guān)節(jié)突外緣交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，胸椎以上關(guān)節(jié)突基底、橫突及椎板外緣的交匯點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，內(nèi)傾10～15°置入合適長(zhǎng)度椎弓根螺釘，放置連接棒，將椎弓根鎖固于連接棒，術(shù)中根據(jù)患者骨折情況進(jìn)行撐開復(fù)位。

1.3.2研究組：患者給予經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，全身麻醉，取俯臥位，在C型臂X線機(jī)下對(duì)患者傷椎及其上下鄰近椎體椎弓根中心進(jìn)行定位標(biāo)記，并以標(biāo)記為中心分別行4處長(zhǎng)約2 cm的縱向切口，對(duì)皮膚、皮下組織以及病椎周圍組織逐層分離，將穿刺針于椎弓根骨質(zhì)處緩慢刺入2 cm，而后側(cè)位透視下觀察針刺深度后，取出穿刺針，并擴(kuò)大釘?shù)?，于椎弓根螺釘尾槽?nèi)安裝3根椎弓根固定安置棒，將固定螺帽擰緊后撐開復(fù)位。

1.4觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。②疼痛程度：使用視覺模擬評(píng)分(VAS)法[5]對(duì)術(shù)后1、3、6、12個(gè)月的疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，總分10分，得分越高表明疼痛程度越重。③Cobb角：分別于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月在X線片中測(cè)量并計(jì)算Cobb角。④壓縮椎體前后緣高度：分別于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月在X線片中測(cè)量并計(jì)算壓縮椎體前后緣高度。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況：包括肌肉萎縮、切口感染、運(yùn)動(dòng)障礙、神經(jīng)功能損傷等[6]。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 采用不同手術(shù)治療的胸腰椎骨折兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2VAS評(píng)分比較 術(shù)后1、3、6、12個(gè)月，兩組VAS評(píng)分均呈明顯下降趨勢(shì)，其中研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 采用不同手術(shù)治療的胸腰椎骨折兩組治療后VAS評(píng)分比較分)

2.3Cobb角比較 術(shù)后1、3、6、12個(gè)月，兩組Cobb角均呈明顯上升趨勢(shì)，其中研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 采用不同手術(shù)治療的胸腰椎骨折兩組治療后Cobb角比較

2.4壓縮椎體前后緣高度比較 術(shù)后1、3、6、12個(gè)月，兩組壓縮椎體前后緣高度均呈明顯上升趨勢(shì)，其中研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 采用不同手術(shù)治療的胸腰椎骨折兩組術(shù)后壓縮椎體前后緣高度比較

2.5并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組出現(xiàn)切口感染1例、四肢運(yùn)動(dòng)障礙2例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.45%。對(duì)照組出現(xiàn)下肢肌肉萎縮2例、切口感染3例、四肢運(yùn)動(dòng)障礙4例、脊髓神經(jīng)功能損傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.52%。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在進(jìn)行抗感染、加強(qiáng)護(hù)理、鍛煉等對(duì)癥治療后患者并發(fā)癥基本恢復(fù)。

3 討論

脊柱骨折屬于較常見的骨折，在臨床上多發(fā)生于胸腰椎[7-9]。脊柱胸腰段是人體重要的支撐結(jié)構(gòu)，而胸腰椎骨折會(huì)對(duì)脊椎的穩(wěn)定性造成破壞，還會(huì)損傷脊髓或馬尾神經(jīng)，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛、下肢麻木、無力及運(yùn)動(dòng)能力喪失，部分患者甚至出現(xiàn)大小便功能障礙及脊柱功能喪失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[10-12]。因此，對(duì)胸腰椎骨折患者的椎體結(jié)構(gòu)進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的治療顯得十分重要[13-14]。

臨床上多選用外科手術(shù)來恢復(fù)患者骨折部位的結(jié)構(gòu)和功能，傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療胸腰椎骨折的一種重要方法，該術(shù)式將骨折椎體和鄰近椎體完全暴露，同時(shí)置入椎弓根螺釘固定椎體，從而促進(jìn)骨折愈合并恢復(fù)傷椎解剖結(jié)構(gòu)[15-16]。但傳統(tǒng)開放性手術(shù)對(duì)脊柱附著的肌肉、筋膜等軟組織進(jìn)行大面積剝離及拉伸，導(dǎo)致創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量多，且術(shù)后疼痛嚴(yán)重、還需留置引流管；另外肌肉長(zhǎng)時(shí)間拉伸會(huì)引發(fā)纖維化及缺血壞死，不僅延長(zhǎng)患者恢復(fù)時(shí)間，還會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[17-18]。經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定是微創(chuàng)手術(shù)，相較于傳統(tǒng)開放性手術(shù)，該術(shù)式采用金屬方格定位、多椎體同時(shí)置釘，然后在X線輔助下進(jìn)行精準(zhǔn)復(fù)位固定，通過小切口置入螺釘，對(duì)脊柱周圍肌纖維及筋膜損傷小，不僅減少出血量，還能減輕術(shù)后疼痛和神經(jīng)損傷，且術(shù)后無須留置引流管，降低患者感染概率[19-20]。

本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組；術(shù)后1、3、6、12個(gè)月，研究組VAS評(píng)分、Cobb角、壓縮椎體前后緣高度均顯著優(yōu)于對(duì)照組，且研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。上述結(jié)果與CHANG等[21]研究相似，由于經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定使用導(dǎo)針技術(shù)提高了置釘?shù)臏?zhǔn)確性，進(jìn)而提高了手術(shù)治療效果，降低機(jī)體損傷程度。另外，該術(shù)式肌肉剝離范圍小，術(shù)中出血量少，能顯著減輕患者的創(chuàng)傷、疼痛以及手術(shù)對(duì)胸腰椎穩(wěn)定性的破壞，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于患者脊柱功能的恢復(fù)[22-23]。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定對(duì)胸腰椎骨折的療效顯著，能減輕術(shù)后疼痛，有效恢復(fù)傷椎的結(jié)構(gòu)和功能，且并發(fā)癥發(fā)生率低。