南 青，范超亮，路 偉，王艷艷

急性胰腺炎是臨床常見的消化系統(tǒng)急癥之一，常由膽石癥、高脂血癥、暴飲暴食、酗酒等原因誘發(fā)，該病的病情進(jìn)展快，預(yù)后較差[1]。急性胰腺炎患者胰腺組織出現(xiàn)自身消化，會引起全身炎癥反應(yīng)，造成組織、器官損傷，病情嚴(yán)重者可誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，危及患者生命安全[2]。急性胰腺炎合并ARDS患者病死率較高，而ARDS的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，目前臨床尚未完全明確。烏司他丁是一種蛋白酶抑制劑，廣泛應(yīng)用于炎癥性疾病的治療，且已取得一定成效[3]。無創(chuàng)機(jī)械通氣是臨床治療急性胰腺炎合并ARDS的常用手段[4]。本研究旨在探討烏司他丁聯(lián)合無創(chuàng)機(jī)械通氣對急性胰腺炎合并ARDS患者血氣分析指標(biāo)、炎性因子及預(yù)后生存的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《2019年世界急診外科學(xué)會重癥急性胰腺炎診治共識》中關(guān)于急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；均符合《急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)及早期識別》中關(guān)于ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；病例資料完整；年齡<80歲。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)胰腺炎或血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；合并心、肝、腎等器官嚴(yán)重疾病或惡性腫瘤者；妊娠期或哺乳期女性；合并精神障礙者；納入研究前3個月接受過手術(shù)治療者；使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物者。

1.2一般資料 對2012年12月—2018年12月我院收治的急性胰腺炎合并ARDS患者的臨床資料進(jìn)行整理分析。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)最終選擇93例急性胰腺炎合并ARDS作為研究對象，按治療方案不同分為對照組48例和觀察組45例。對照組男26例，女22例；年齡(42.63±3.64)歲；病程(7.44±2.05)d；發(fā)病原因：膽管疾病24例，高脂血癥11例，酗酒8例，內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影3例，其他2例。觀察組男22例，女23例；年齡(41.53±3.55)歲；病程(7.65±2.12)d；發(fā)病原因：膽管疾病22例，高脂血癥10例，酗酒6例，內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影4例，其他3例。兩組性別、年齡、病程、發(fā)病原因等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者及家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)執(zhí)行。

1.3方法 兩組入院后給予禁食、胃腸減壓、維持電解質(zhì)和酸堿平衡、解痙止痛、抗感染等常規(guī)治療。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。先給予高流量面罩吸氧6 h，若患者動脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)則選用沈陽新松醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的CPAP20無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣治療，設(shè)置呼吸頻率為14～18/min，最初吸氣壓力為5～15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸入氧濃度為40%～100%，呼氣壓力為5～12 cmH2O。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予烏司他丁聯(lián)合無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。無創(chuàng)機(jī)械通氣方法同對照組，同時給予烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990133)20萬單位加入5%葡萄糖注射液500 ml靜脈滴注，2/d。兩組均治療1周觀察療效。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效：治療后，對兩組臨床療效進(jìn)行評估。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：①顯效：腹痛、發(fā)熱、惡心、腹部壓痛、肌緊張等癥狀體征明顯改善，生化檢查(血常規(guī)、尿常規(guī)等)結(jié)果顯示正常；PaO2、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數(shù)較治療前改善>80%。②有效：腹痛、發(fā)熱、惡心、腹部壓痛、肌緊張等癥狀體征有所改善，生化檢查結(jié)果仍異常；PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)較治療前改善50%～80%。③無效：腹痛、發(fā)熱、惡心、腹部壓痛、肌緊張等癥狀體征無改善，甚至出現(xiàn)腹痛加重，需要給予手術(shù)治療；PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)較治療前改善<50%。治療總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.2血氣分析指標(biāo)：兩組在入院時及完成治療后1 d抽取動脈血5 ml，使用MB-3100-A血氣分析儀(上?；葜嗅t(yī)療科技有限公司)檢測PaO2、PaCO2，并計算氧合指數(shù)。氧合指數(shù)=PaO2/吸氧濃度×100%。

1.4.3炎性因子：兩組在入院時及完成治療后1 d清晨抽取空腹靜脈血3 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測白細(xì)胞介素-4(IL-4)、IL-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、γ干擾素(IFN-γ)水平。試劑盒均購自北京科瑞美科技有限公司，檢測過程均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4.4不良反應(yīng)：觀察兩組治療期間不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹)發(fā)生情況。

1.4.5預(yù)后情況：觀察兩組治療完成后2個月(電話隨訪)預(yù)后生存情況。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 采用不同方案治療急性胰腺炎合并急性呼吸窘迫綜合征兩組療效比較[例(%)]

2.2血氣分析指標(biāo)比較 治療前，兩組PaCO2、PaO2及氧合指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組PaCO2較治療前下降，PaO2及氧合指數(shù)較治療前升高，且觀察組PaCO2低于對照組，PaO2及氧合指數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 采用不同方案治療急性胰腺炎合并急性呼吸窘迫綜合征兩組治療前后血氣分析指標(biāo)比較

2.3炎性因子比較 治療前，兩組IL-4、IL-6、TNF-α、IFN-γ水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組IL-4、IL-6、TNF-α水平較治療前下降，IFN-γ水平較治療前升高，且觀察組IL-4、IL-6、TNF-α水平低于對照組，IFN-γ水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 采用不同方案治療急性胰腺炎合并急性呼吸窘迫綜合征兩組治療前后炎性因子比較

2.4不良反應(yīng)比較 觀察組出現(xiàn)嘔吐1例、腹瀉2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%；對照組僅出現(xiàn)頭暈1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.08%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組均無其他嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

2.5預(yù)后情況 治療后2個月，觀察組無死亡病例，生存率為100%；對照組死亡5例，生存率為89.58%。觀察組生存率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

急性胰腺炎是一種并發(fā)癥多、病情危急的疾病，隨著病情加重，常伴有多器官衰竭，患者病死率較高，預(yù)后差[8-9]。既往文獻(xiàn)資料顯示，隨著醫(yī)學(xué)知識的擴(kuò)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，雖然急性胰腺炎患者的病死率已顯著降低，但仍有>20%的患者生命安全遭到威脅[10]。在急性胰腺炎早期，患者即可表現(xiàn)為呼吸頻率加快，胸悶窘迫感明顯，病情持續(xù)加重可出現(xiàn)ARDS，ARDS也是導(dǎo)致重癥急性胰腺炎患者死亡的主要原因[11]。尋找高效、安全的治療方案對保障急性胰腺炎合并ARDS患者生命安全具有重大意義。

無創(chuàng)機(jī)械通氣是治療急性胰腺炎合并肺損傷常用方法，相關(guān)研究指出，無創(chuàng)機(jī)械通氣治療可改善重癥急性胰腺炎致ARDS患者缺氧癥狀，降低心肌耗氧量，并改善肺功能[12]。既往研究發(fā)現(xiàn)，對急性胰腺炎合并ARDS患者予以無創(chuàng)機(jī)械通氣治療后，患者肺泡滲出、水腫癥狀緩解，肺泡萎縮發(fā)生率降低，肺通氣、換氣功能明顯改善，可有效保障生命體征平穩(wěn)[13]。近年來，應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療急性胰腺炎合并ARDS的研究較多，但尚未達(dá)到理想的治療效果[14]。烏司他丁是一種糖蛋白，具有抑制蛋白酶(脂肪酶、纖溶酶、淀粉酶、胰蛋白酶等)的作用，還可穩(wěn)定溶酶體膜，降低心肌抑制因子釋放，以減輕腸源性毒素對機(jī)體的損傷[15-16]。本研究結(jié)果顯示，烏司他丁聯(lián)合無創(chuàng)機(jī)械通氣治療急性胰腺炎合并ARDS的總有效率在90%以上，明顯高于對照組，與郭明等[17]報道結(jié)果一致。

烏司他丁能明顯減輕急性胰腺炎患者的炎癥反應(yīng)[18]。還有研究發(fā)現(xiàn)，烏司他丁能抑制中性粒細(xì)胞蛋白酶活性，減輕白細(xì)胞對肺組織損傷及肺缺血再灌注損傷，改善肺順應(yīng)性，降低呼吸頻率，緩解過度通氣癥狀，烏司他丁聯(lián)合無創(chuàng)機(jī)械通氣治療對改善急性胰腺炎合并ARDS患者動脈血氣分析指標(biāo)療效確切[19-20]。本研究顯示，治療后，觀察組PaCO2、PaO2、氧合指數(shù)的改善幅度更佳，進(jìn)一步證實上述觀點。

TNF-α能反映機(jī)體炎癥反應(yīng)和特異性免疫情況，在發(fā)生炎癥反應(yīng)后，TNF-α水平會迅速升高[21-22]。IL-4及IL-6是促炎因子，在炎癥反應(yīng)的發(fā)生過程中發(fā)揮主要作用，高水平的IL-4、IL-6會導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，引起局部組織水腫、缺血，造成組織損傷[23-24]?？寡滓蜃覫FN-γ能發(fā)揮免疫調(diào)控的作用，可促進(jìn)抗原呈遞并提高巨噬細(xì)胞溶酶體活性，從而改善機(jī)體免疫狀態(tài)及炎癥反應(yīng)[25]。IL-4、IL-6、TNF-α及IFN-γ均可作為評價急性胰腺炎合并ARDS患者機(jī)體炎癥狀態(tài)的標(biāo)志物。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組IL-4、IL-6、TNF-α水平較治療前明顯下降，IFN-γ水平較治療前明顯升高，且觀察組上述指標(biāo)變化幅度大于對照組?？梢姙跛舅÷?lián)合無創(chuàng)機(jī)械通氣治療可抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善炎性因子水平。另外，兩組在治療過程中均無嚴(yán)重不良反應(yīng)出現(xiàn)，觀察組在治療及隨訪期間無死亡患者，預(yù)后生存率顯著高于對照組。

綜上所述，烏司他丁聯(lián)合無創(chuàng)機(jī)械通氣治療急性胰腺炎合并ARDS效果較為理想，該方案安全性高，可改善患者動脈血氣分析指標(biāo)及炎性因子，患者預(yù)后較好。