張素梅，景富春，姜曉倩，楊曉玲

肝硬化是由肝細胞變性壞死促使纖維組織增生和瘢痕收縮所導(dǎo)致，易引起門靜脈高壓及肝功能受損，最終形成腹水[1]。肝硬化腹水患者由于機體免疫功能缺陷易發(fā)生腹腔感染，導(dǎo)致病情惡化[2]。由于腹腔感染無特異性臨床癥狀，既往常采用腹腔穿刺行腹水病原菌培養(yǎng)診斷，但耗時長、檢出率低；同時患者腹腔存在大量滲出液，測定腹水中白細胞計數(shù)與實際值相差較大，因此尋找反映肝硬化腹水患者腹腔感染的有效檢測指標至關(guān)重要[3-4]。研究認為，降鈣素原(PCT)、淀粉樣蛋白A(SAA)及白細胞介素-6(IL-6)可反映早期炎癥反應(yīng)程度[5]。血清PCT是反映細菌感染的特異性標志物，常用于感染診斷和嚴重程度評估[6]。SAA是近年來發(fā)現(xiàn)的炎癥標志物，能夠參與炎癥反應(yīng)，在機體感染或損傷時，可迅速升高[7]。IL-6為常見促炎因子，可導(dǎo)致炎癥反應(yīng)級聯(lián)放大，可用于早期評估細菌感染[8]。本研究將血清PCT、SAA、IL-6用于肝硬化腹水合并腹腔感染的診斷及預(yù)后評估，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1納入標準：符合《肝硬化腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎、肝腎綜合征臨床指南》中診斷標準[9]；腹腔感染診斷標準：腹膜刺激征、發(fā)熱，白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高、腹腔穿刺液細菌培養(yǎng)陽性；年齡30～70歲；患者或家屬簽署知情同意書。

1.1.2排除標準：合并其他臟器器質(zhì)性疾??；合并免疫功能障礙及惡性腫瘤者；嚴重肝功能不全；合并其他急、慢性感染性疾??；繼發(fā)腹腔臟器感染；2周內(nèi)使用抗生素治療者；意識障礙者。

1.2一般資料 選取2018年4月—2020年12月寶雞市人民醫(yī)院收治的85例肝硬化腹水作為研究對象。根據(jù)是否合并腹腔感染將患者分為觀察組(合并腹腔感染)40例和對照組(未合并腹腔感染)45例。觀察組男22例，女18例；年齡(52.36±7.11)歲；合并腹腔感染病程(3.55±0.24)d；肝功能Child-Pugh分級：B級17例，C級23例；基礎(chǔ)疾?。阂倚透窝?3例，丙型肝炎12例，酒精性肝炎5例。對照組男25例，女20例；年齡(52.47±7.16)歲；肝功能Child-Pugh分級：B級19例，C級26例；基礎(chǔ)疾?。阂倚透窝?7例，丙型肝炎14例，酒精性肝炎4例。兩組性別、年齡、肝功能Child-Pugh分級、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準執(zhí)行。

1.3方法

1.3.1血清PCT、SAA及IL-6測定：患者入院第1天抽取空腹外周靜脈血5 ml，3000 r/min離心15 min，分離上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清PCT、SAA及IL-6水平，試劑盒均購自美國ADL公司。

1.3.2預(yù)后情況：觀察組均采用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉腹腔注射治療。在治療1個月后根據(jù)觀察組預(yù)后情況分為好轉(zhuǎn)組(臨床癥狀、體征及肝功能有所改善，血清PCT、SAA及IL-6水平降低)25例和惡化組(臨床癥狀、體征及肝功能等未改善甚至惡化)15例。

1.4觀察指標 ①比較觀察組和對照組血清PCT、SAA、IL-6水平,同時比較好轉(zhuǎn)組和惡化組血清PCT、SAA、IL-6水平。②分析血清PCT、SAA、IL-6對肝硬化腹水合并腹腔感染的診斷及預(yù)后評估價值。

2 結(jié)果

2.1觀察組和對照組血清PCT、SAA、IL-6水平比較 觀察組血清PCT、SAA、IL-6水平高于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 是否合并腹腔感染肝硬化腹水兩組血清PCT、SAA、IL-6水平比較

2.2好轉(zhuǎn)組和惡化組血清PCT、SAA、IL-6水平比較 好轉(zhuǎn)組血清PCT、SAA、IL-6水平低于惡化組(P<0.05)。見表2。

表2 不同預(yù)后肝硬化腹水合并腹腔感染兩組血清PCT、SAA、IL-6水平比較

2.3血清PCT、SAA、IL-6對肝硬化腹水合并腹腔感染的診斷價值分析 三者聯(lián)合診斷肝硬化腹水合并腹腔感染的曲線下面積(AUC)為0.898，敏感度96.00%，均高于血清PCT、SAA、IL-6單獨檢測(P<0.05)。見圖1和表3。

表3 血清PCT、SAA、IL-6診斷肝硬化腹水合并腹腔感染的ROC曲線分析結(jié)果

2.4血清PCT、SAA、IL-6對肝硬化腹水合并腹腔感染預(yù)后的評估價值分析 三者聯(lián)合評估肝硬化腹水合并腹腔感染預(yù)后的AUC為0.864，敏感度為92.00%，均高于血清PCT、SAA、IL-6單獨檢測(P<0.05)。見表4和圖2。

表4 血清PCT、SAA、IL-6評估肝硬化腹水合并腹腔感染預(yù)后的ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

肝細胞變性壞死可導(dǎo)致組織纖維增生和瘢痕收縮，從而導(dǎo)致肝硬化。腹水是肝硬化的并發(fā)癥，也是反映肝硬化病程進展的指標，可增加病死率[10-11]。有報道顯示，肝硬化腹水1年病死率達15%，5年為44%～85%[12]。由于肝硬化腹水患者免疫功能下降，易受致病菌的侵襲引起腹腔感染，從而導(dǎo)致病情惡化，增加病死率[13]。報道顯示，肝硬化腹水合并腹腔感染的病死率為30%～50%[14]。故準確及時的診斷對改善肝硬化腹水合并腹腔感染患者預(yù)后尤為重要。

目前，臨床上對肝硬化腹水合并腹腔感染的診斷主要通過腹水常規(guī)和腹水病原菌培養(yǎng)，腹水常規(guī)無法準確反映腹腔內(nèi)是否存在感染，而腹水病原菌培養(yǎng)時間較長[15-16]。近年來血清學(xué)指標逐漸用于該病診斷，其中PCT屬于降鈣素的前肽糖蛋白，全身感染時其水平升高，局部感染時PCT水平保持不變，因此在細菌感染診斷中具有良好特異性[17]。SAA由肝臟中活化的成纖維細胞和巨噬細胞合成，正常生理狀態(tài)下呈低表達；在感染和炎癥時其水平顯著升高，可有效反映感染、炎癥情況，可作為早期診斷感染性疾病的指標[18-19]。IL-6能誘導(dǎo)B細胞活化，增強NK細胞的殺傷能力。當機體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時其水平升高，對細菌感染的早期診斷和療效監(jiān)測均具有良好參考價值[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組血清PCT、SAA、IL-6水平高于對照組，與汪道偉等[11]研究相符，說明肝硬化腹水合并腹腔感染可引起血清PCT、SAA、IL-6水平升高，分析原因可能為機體出現(xiàn)細菌感染時PCT、SAA、IL-6可在組織內(nèi)大量合成，并釋放至血液，促使其水平升高。同時ROC曲線分析顯示，血清PCT、SAA、IL-6聯(lián)合診斷肝硬化腹水合并腹腔感染的敏感度及AUC高于單獨檢測，進一步證實了三者聯(lián)合對肝硬化腹水合并腹腔感染的診斷價值較高，因此臨床應(yīng)對其進行監(jiān)測，并針對性干預(yù)，以改善肝硬化腹水合并腹腔感染的預(yù)后。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，好轉(zhuǎn)組血清PCT、SAA、IL-6水平低于惡化組，提示血清PCT、SAA、IL-6與肝硬化腹水合并腹腔感染患者的臨床療效和預(yù)后相關(guān)，血清PCT、SAA和IL-6水平越高患者預(yù)后越差，考慮與感染引起大量炎性介質(zhì)釋放和器官功能損傷有關(guān)。提示臨床應(yīng)對血清PCT、SAA、IL-6水平較高的肝硬化腹水合并腹腔感染患者加強監(jiān)測，并根據(jù)其水平變化調(diào)整治療方案，以改善預(yù)后。同時ROC曲線分析顯示，血清PCT、SAA、IL-6聯(lián)合評估肝硬化腹水合并腹腔感染預(yù)后的敏感度及AUC高于單獨檢測，提示三者聯(lián)合對患者預(yù)后的評估價值較高，能夠為臨床治療提供參考。但本研究納入例數(shù)較少，且隨訪時間較短，可能影響結(jié)論，未來將擴大樣本量進一步論證。

綜上所述，血清PCT、SAA及IL-6聯(lián)合檢測對肝硬化腹水合并腹腔感染的診斷及預(yù)后評估價值較高，能夠為臨床制定合理治療方案提供參考。