劉仕錦，潘京華，潘運(yùn)龍

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，廣東 廣州 510630

筆者近期收治1例重度肥胖病人因2次腹部手術(shù)導(dǎo)致局限性腹壁腸瘺，經(jīng)處理病人順利康復(fù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨 床 資 料

病人，女性，59歲，因“腹部傷口愈合不良1月余”于2020年10月23日就診于暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科。病人在1個(gè)月前因復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌行第2次手術(shù)及化療，術(shù)后傷口愈合不良，2 d前病人咳嗽后腹部傷口裂開，伴有黃褐色食物殘?jiān)鼧訚B液與糞臭味氣泡冒出。體檢：生命體征平穩(wěn)，身高159 cm，體重93 kg，體質(zhì)量指數(shù)為36.7 kg/m2。腹部正中裂口從上到下的大小分別為：1.5 cm×3.0 cm(上)、3.0 cm×4.0 cm(中)、2.0 cm×1.5 cm(下)，中下兩傷口相互貫通2 cm(圖1)。彩超示：腹壁傷口自臍下開始愈合不良，臍下7 cm腹壁脂肪層液性暗區(qū)，考慮局限性積液(圖2)。腹部增強(qiáng)CT示：前腹壁不完整，切口處及左側(cè)腹直肌明顯腫脹，周圍見液性密度影，內(nèi)見氣體影，切口處及其后方腸管包裹性積液(圖3)。

圖1 病人入院時(shí)第1天腹部傷口情況 圖2 病人腹部彩超表現(xiàn)，提示局限性積液 圖3 病人腹部增強(qiáng)CT表現(xiàn)，提示有腸瘺征象 圖4 改良負(fù)壓吸引裝置

根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)及輔助檢查，可診斷該病人為局限性腹壁腸瘺。根據(jù)病人的病情特點(diǎn)(腸瘺局限于腹壁、腸液未進(jìn)入腹腔)，我們未使用傳統(tǒng)的穿刺引流或者雙套管負(fù)壓引流，而是使用一種無創(chuàng)性的改良負(fù)壓吸引裝置(圖4)，即在腹部的傷口周圍先覆蓋一層凡士林紗布，再在負(fù)壓海綿與凡士林紗布之間予以安爾碘紗布相隔。

根據(jù)病人腹部傷口及瘺口的位置特點(diǎn)，將負(fù)壓海綿裁剪出與之大小相適應(yīng)的孔洞(此法既避免了腸液對(duì)負(fù)壓海綿的堵塞而引起腸液向四周滲漏，還起到保護(hù)傷口周圍皮膚，防止進(jìn)一步組織破壞的作用)。治療過程中輔以營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、維持電解質(zhì)平衡、補(bǔ)充白蛋白促進(jìn)傷口愈合等對(duì)癥支持治療。經(jīng)過30 d綜合性的非手術(shù)治療，期間定期更換改良的負(fù)壓吸引裝置，病人的引流量逐漸降低，住院第1～8天為400～600 mL/d，第13天為200 mL，第18天為50 mL，第22天為0 mL，病人腹部傷口逐漸愈合，最后完全閉合(圖5～圖12)。

圖5～8 病人住院第5、12、22、28天的腹壁腸瘺及傷口愈合情況 圖9～12 病人住院第12、28天的腹部增強(qiáng)CT表現(xiàn)，提示腸瘺瘺口逐漸閉合，原有局限性積液基本消失

同時(shí)病人由入院時(shí)的完全腸外營(yíng)養(yǎng)，從住院第14天開始逐步過渡至部分腸外營(yíng)養(yǎng)，住院第25天開始以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主，住院第28天開始完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。隨訪病人傷口愈合良好，消化道連續(xù)性及功能順利恢復(fù)，飲食恢復(fù)正常，未見并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

腸外瘺的治療是一個(gè)復(fù)雜而持久的過程[1]，經(jīng)典的階段性治療策略為：第一階段為穩(wěn)定病情和明確診斷，而控制感染是穩(wěn)定的關(guān)鍵[2]；第二階段為處理并發(fā)癥，主要內(nèi)容包括傷口護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、膿毒癥治療和糾正電解質(zhì)失衡；部分腸瘺病人在此階段可自行愈合，但這依賴于充分的引流、腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用等治療；第三階段為實(shí)施確定性手術(shù)[3-4]。

本例病人除了具有肥胖這個(gè)腹部傷口裂開的高危因素[5-6]外，還有腹部的2次手術(shù)及化療史等影響愈合的因素，從而形成了局限性腹壁腸瘺。根據(jù)經(jīng)典的階段性治療策略及本病例特點(diǎn)，本例病人主要應(yīng)用了一種無創(chuàng)性改良的腹壁負(fù)壓封閉引流(vaccum sealing drainage，VSD)裝置放置于腹壁表面，避免了因使用穿刺引流或雙套管負(fù)壓引流而對(duì)病人造成的二次損傷，以及使局限的腸液滲漏至全腹腔，造成醫(yī)源性的感染擴(kuò)散。同時(shí)，與放置濕性敷料相比，此法優(yōu)勢(shì)有：(1)可對(duì)腹壁腸瘺進(jìn)行充分的引流，達(dá)到控制感染的目的；(2)通過計(jì)量引流量，可制定更精確的液體、營(yíng)養(yǎng)支持等治療方案；(3)可通過負(fù)壓刺激促進(jìn)肉芽組織的形成和傷口的愈合[7]。

研究表明，早期有效的引流是腸外瘺病人治愈的基礎(chǔ)，也是預(yù)防死亡和促進(jìn)瘺管愈合的關(guān)鍵[8-9]。既往引流的主要方法是穿刺或手術(shù)引流，但是穿刺引流容易被堵塞而失效，手術(shù)引流的死亡率較高[10-11]。目前多采用雙套管負(fù)壓引流[12]，但腸液含有食物殘?jiān)?、組織碎屑等物質(zhì)，可以堵塞管腔；其次持續(xù)吸引也可引起管周組織損傷，吸附在管周的組織也會(huì)導(dǎo)致引流不暢[13]。

本例病人使用了一種改良的無創(chuàng)性的VSD裝置，輔以常規(guī)非手術(shù)治療措施，成功地將此例重度肥胖病人的局限性腹壁腸瘺快速治愈。與其他穿刺引流或雙套管負(fù)壓引流等相比，本文改良裝置的優(yōu)點(diǎn)主要有：(1)VSD裝置僅放置于腹壁表面，無需穿刺操作或放置于腹腔內(nèi)，屬無創(chuàng)性治療措施；(2)在腹部的傷口周圍覆以凡士林紗布、安爾碘紗布等，對(duì)腸管、傷口及周圍皮膚有足夠保護(hù)；(3)改良后的VSD裝置不易被堵塞而引起腸液外滲；(4)無需沖洗，不易使感染擴(kuò)散；(5)相比同類病人，此法顯著縮短住院時(shí)間，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，治療效果良好。本病例針對(duì)局限性腹壁腸外瘺的治療策略，有著無創(chuàng)、簡(jiǎn)易、效果良好、愈合時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，具有臨床借鑒意義。