王玥，馬地，黃明莉

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，哈爾濱 150001)

甲狀腺激素對女性的生育能力具有重大作用，甲狀腺功能減退會對女性生殖系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響。研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺激素減少可以造成排卵障礙、月經(jīng)紊亂和生育力下降[1]。而檢測體內(nèi)促甲狀腺激素(TSH)水平可以及時精確判斷甲狀腺功能。目前，輔助生殖技術(shù)(ART)已經(jīng)被廣泛用于治療不孕癥，而血清TSH升高對ART患者妊娠結(jié)局的影響尚存在爭議。本文就TSH升高的ART患者妊娠結(jié)局的研究結(jié)果進行薈萃分析，為利用血清TSH水平預(yù)測ART患者不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險提供支持。

資料與方法

一、文獻檢索

研究以“促甲狀腺激素”、“輔助生殖技術(shù)”、“輔助生殖”、“體外受精”、“受精”、“甲狀腺”、“甲狀腺疾病”、“甲狀腺功能障礙”等為主題詞，搜索PubMed、EMBASE、COCHRANE、Web of Science、萬方、維普和CNKI數(shù)據(jù)庫，自建庫至2021年8月的所有文獻，選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究文獻，檢索相關(guān)出版物，審查納入文獻的參考文獻，比較納入文獻中甲狀腺功能正常和TSH升高的ART治療患者的妊娠結(jié)局。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象為血清TSH水平升高(TSH>2.5 mU/L)與TSH水平正常(TSH≤2.5 mU/L)的不孕女性；(2)研究對象為接受ART治療的患者；(3)所有ART患者均在卵巢刺激周期前進行血清TSH測量；(4)納入研究需包含詳細(xì)的研究數(shù)據(jù)，如患者例數(shù)，分組依據(jù)，有關(guān)妊娠結(jié)局的描述。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象不包含血清TSH水平正常的婦女組成的對照組；(2)排除其他甲狀腺疾病，如甲狀腺功能亢進、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺癌等疾??；(3)、卵巢刺激周期前沒有評估TSH；(4)缺少詳細(xì)數(shù)據(jù)；(5)沒有使用明確的TSH臨界值來定義亞臨床甲狀腺功能減退。

二、資料提取與質(zhì)量評價

由2名受過培訓(xùn)的研究人員各自獨立對所有研究的標(biāo)題和摘要進行原始篩選，排除自認(rèn)為不相關(guān)的引用，具體的篩選過程詳見PRISMA流程圖(圖1)。

圖1 文獻檢索流程圖

2名研究人員將所有研究數(shù)據(jù)規(guī)范提取并記錄，意見有分歧時，兩位作者協(xié)商達(dá)成共識。記錄發(fā)表年份、國家、研究設(shè)計、參與人數(shù)和年齡、實施的ART技術(shù)如體外受精(IVF)、卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(ICSI)或子宮內(nèi)人工授精(IUI)，以及TSH水平、使用的TSH檢測方法、有無使用干預(yù)措施及干預(yù)措施的具體方式、納入文獻中所包含的研究結(jié)果(表1)。主要結(jié)果為臨床妊娠率,流產(chǎn)率、活產(chǎn)率為次要結(jié)果。其中，臨床妊娠被定義為超聲下宮腔內(nèi)可見一個或多個妊娠囊；流產(chǎn)被定義為確認(rèn)臨床妊娠后的28周內(nèi)宮內(nèi)妊娠囊的死亡或胎心的停止；活產(chǎn)被定義為在確認(rèn)臨床妊娠后的28周內(nèi)胎兒存活并出生。

2名研究人員根據(jù)紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa scale)進行文獻質(zhì)量評價(表1)，所有文章均由2名研究者獨立評估，有異議之處通過協(xié)商解決。紐卡斯?fàn)?渥太華量表采用基于以下三個主要標(biāo)準(zhǔn)的評分系統(tǒng)：參與者的選擇、研究組的可比性和結(jié)果?！敖M間的可比性”分為2、1或0；另外兩個主要標(biāo)準(zhǔn)是基于八個項目進行評分的，每個項目的評分不是0就是1。因此，對每篇文章的總體質(zhì)量的定量估計在0到9之間。如果文章得了7分或更多，則被認(rèn)為是高質(zhì)量的，4到6分是中等質(zhì)量的，3分或更少的是低質(zhì)量的。

三、偏倚風(fēng)險評估

研究人員采用Cochrane協(xié)作的工具來評估個體研究中的偏倚風(fēng)險(表2)。偏倚風(fēng)險主要存在以下幾個方面：(1)選擇偏倚：通過選擇用于分析的個體、組或數(shù)據(jù)而引入的偏差，以至于沒有實現(xiàn)適當(dāng)?shù)碾S機化，從而確保獲得的樣本不代表要分析的人群；(2)實施偏倚：對研究者和受試者施盲，詳細(xì)描述對研究者和受試者施盲的方法，防止其知曉對受試者的干預(yù)措施，判斷盲法是否有效；(3)測量偏倚：詳細(xì)描述對研究結(jié)果的評價者實施盲法的方法，防止其知曉對受試者的干預(yù)措施，判斷盲法是否有效；(4)隨訪偏倚：由于研究期間隨訪缺失、退出和無反應(yīng)而產(chǎn)生的偏差；(5)報告偏倚：選擇性揭示或抑制結(jié)果。

表2 納入文獻偏倚評估表

此外，研究人員還檢測了其他類型的偏倚：(1)測量偏倚：由于不恰當(dāng)?shù)厥褂脺y試或量表來測量孕前TSH值和抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法結(jié)果而導(dǎo)致的偏差，主要與不一致或未經(jīng)驗證的標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)；(2)抽樣偏倚：樣本不能代表全部研究人群。

四、數(shù)據(jù)處理與分析

采用RevMan 5.3軟件進行數(shù)據(jù)分析。因為選取的結(jié)局指標(biāo)屬于二分類變量，故采用組合優(yōu)勢比(OR)作為效應(yīng)指標(biāo)。計算OR的95%置信區(qū)間(CI)，以評估不同TSH水平和不良妊娠相關(guān)結(jié)局風(fēng)險之間的聯(lián)系強度。OR的顯著性通過Z檢驗確定，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本次薈萃分析應(yīng)用隨機效應(yīng)和固定效應(yīng)模型，為了評估研究間的異質(zhì)性，應(yīng)用了I2統(tǒng)計。研究人員將I2值定義為25%、50%和75%，分別代表低、中和高度異質(zhì)性。當(dāng)觀察到高度異質(zhì)性時，研究人員使用隨機效應(yīng)模型來匯集結(jié)果；當(dāng)異質(zhì)性不高時，研究人員使用固定效應(yīng)模型來匯集結(jié)果。當(dāng)I2過高時，進一步排除臨床和方法學(xué)的異質(zhì)性后，采用隨機效應(yīng)模型進行分析。研究人員使用排除法逐篇排除文獻進行敏感性分析，并評估剔除后結(jié)果與原合并結(jié)果的差異。發(fā)表偏倚采用繪制漏斗圖直觀判斷。

結(jié) 果

一、文獻檢索結(jié)果及納入研究基本特征

本文共納入18篇文獻，共計19 053例患者，其中包含14項回顧性研究和4項前瞻性研究。此外，有3項研究使用了LT4進行干預(yù)。所有納入的文獻中，研究人員均在開始刺激方案之前測試了血清TSH水平。參與人數(shù)從156人到4 147人不等，出版年份從2007年到2019年不等。18篇文獻均報道了臨床妊娠率，15篇文獻報道了流產(chǎn)率，14篇文獻報道了活產(chǎn)率。具體詳細(xì)的分組患者信息見表1。

二、臨床妊娠率

18項研究中均包含以2.5 mU/L為臨界值的臨床妊娠率，將研究結(jié)果匯總后發(fā)現(xiàn)，血清TSH>2.5 mU/L的ART治療患者與TSH≤2.5 mU/L的患者比較，其臨床妊娠率無顯著性差異[OR=1.14，95%CI(0.88，1.02)，P=0.16]。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示I2=69%，采用隨機效應(yīng)模型分析(圖2)。逐一篩查文獻進行敏感性分析，排除He等[17]的文獻后，結(jié)果顯示兩組患者的臨床妊娠率無顯著差異，漏斗圖顯示存在發(fā)表偏倚。

圖2 以2.5 mU/L為臨界值的臨床妊娠率

此外，有5篇文獻包含以4 mU/L為臨界值的臨床妊娠率，將研究結(jié)果匯總后發(fā)現(xiàn)，血清TSH≤4 mU/L的ART治療患者與TSH>4 mU/L的患者相比，其臨床妊娠率具有顯著性差異[OR=2.58，95%CI(0.54，0.92)，P=0.01](圖3)。由于異質(zhì)性過高(I2=79%)，故采用隨機效應(yīng)模型分析。逐一篩查文獻進行敏感性分析，排除Michalakis等[13]的文獻后，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性降低，OR值改變，結(jié)果顯示兩組臨床妊娠率無顯著性差異(OR=0.15，P=0.88)。漏斗圖提示存在發(fā)表偏倚。

圖3 以4 mU/L為臨界值的臨床妊娠率

三、流產(chǎn)率

共有15項研究包含以2.5 mU/L為臨界值的流產(chǎn)率，將研究結(jié)果匯總后發(fā)現(xiàn)，血清TSH>2.5 mU/L的ART治療患者與TSH≤2.5 mU/L的患者比較，其流產(chǎn)率無顯著性差異[OR=0.71，95%CI(0.91，1.24)，I2=7%，P=0.48]。使用固定效應(yīng)模型分析(圖4)，漏斗圖顯示無發(fā)表偏倚。

圖4 以2.5 mU/L 為臨界值時的流產(chǎn)率

共4篇文獻包含以4 mU/L為臨界值時的流產(chǎn)率，將研究結(jié)果匯總后發(fā)現(xiàn)，血清TSH≤4 mU/L的ART治療患者與TSH>4 mU/L的患者相比，其流產(chǎn)率具有顯著性差異[OR=2.81，95%CI(1.26，3.66)I2=48%，P=0.005](圖5)。使用固定效應(yīng)模型分析，漏斗圖顯示無發(fā)表偏倚。

圖5 以4 mU/L 為臨界值時的流產(chǎn)率

四、活產(chǎn)率

共有14項研究包含以2.5 mU/L為臨界值時的活產(chǎn)率，將研究結(jié)果匯總后發(fā)現(xiàn)，血清TSH>2.5 mU/L的ART治療患者與TSH≤2.5 mU/L的患者比較，其活產(chǎn)率具有顯著性差異(OR=3.71，95%CI(0.68，0.89)，P=0.000 2)(圖6)。由于具有較高的異質(zhì)性(I2=75%)，采用隨機效應(yīng)模型分析。采用逐一排除法進行敏感性分析，排除Green等[10]的文章后發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性降低，但兩組結(jié)果無顯著性差異。漏斗圖提示存在發(fā)表偏倚。

圖6 以2.5 mU/L 為臨界值時的活產(chǎn)率

共5項研究包含以4 mU/L為臨界值時的活產(chǎn)率，將研究結(jié)果匯總后發(fā)現(xiàn)，血清TSH≤4 mU/L的ART治療患者與TSH>4 mU/L的患者相比，其流產(chǎn)率無統(tǒng)計學(xué)差異(OR=1，95%CI(0.51，1.25)，I2=0%，P=0.32)(圖7)。漏斗圖提示無發(fā)表偏倚。

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圖7 以4 mU/L 為臨界值時的活產(chǎn)率

五、亞組分析

1.基于LT4干預(yù)分組后的亞組分析：在部分研究中，對TSH>2.5 mU/L的患者給予LT4干預(yù)并進行亞組分析，結(jié)果顯示臨床妊娠率[OR=0.28，95%CI(0.85，1.13)，I2=30%，P=0.78]、流產(chǎn)率[OR=0.46，95%CI(0.71，1.23)，I2=24%，P=0.65]、活產(chǎn)率[OR=0.46，95%CI(0.88，1.23)，I2=0%，P=0.65]均無顯著性差異(圖8、9、10)。

圖8 以2.5 mU/L 為臨界值時LT4干預(yù)下的臨床妊娠率

2.基于不同文獻類型的亞組分析：本文共納入14項回顧性研究和4項前瞻性研究，因納入的研究類型存在差異，可能導(dǎo)致偏倚，故進行亞組分析。由于數(shù)據(jù)不足，僅對以2.5 mU/L為臨界值時的臨床妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率進行了亞組分析，采用相對危險度(RR)評估結(jié)果，結(jié)果顯示前瞻性研究中的臨床妊娠率[RR=11.16，95%CI(0.42，0.55)，I2=97%，P<0.000 01]、活產(chǎn)率[RR=8.14，95%CI(1.41，1.76)，I2=95%，P<0.000 01]存在統(tǒng)計學(xué)差異，其余均無統(tǒng)計學(xué)差異(圖11、12、13)。

圖9 以2.5 mU/L 為臨界值時LT4干預(yù)下的流產(chǎn)率

圖10 以2.5 mU/L 為臨界值時LT4干預(yù)下的活產(chǎn)率

圖11 前瞻性研究與回顧性研究中臨床妊娠率結(jié)果

3.基于不同ART技術(shù)的亞組分析：以IVF、IVF/ICSI、IUI為分組結(jié)果進行亞組分析，由于數(shù)據(jù)不足，僅對以2.5 mU/L為臨界值時不同ART技術(shù)下的臨床妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率進行了亞組分析，結(jié)果顯示，不同的ART技術(shù)對臨床妊娠率并無顯著影響，IFV/ICSI可以顯著降低TSH≤2.5 mU/L患者的流產(chǎn)率[OR=2.1，95%CI(1.01，1.74)，I2=0%，P=0.04]，并且IVF/ICSI可以顯著增加活產(chǎn)率(OR=7.09，95%CI(0.32，0.52)，I2=36%，P<0.000 1)(圖14、15、16)。

圖12 前瞻性研究與回顧性研究中流產(chǎn)率結(jié)果

圖14 不同ART技術(shù)下的臨床妊娠率

圖15 不同ART技術(shù)下的流產(chǎn)率

圖16 不同ART技術(shù)下的活產(chǎn)率

六、質(zhì)量評價與偏倚評估

偏倚風(fēng)險評估結(jié)果顯示，在納入的18篇文獻中不存在選擇偏倚和隨訪偏倚，有1篇文獻的實施偏倚為高風(fēng)險，兩篇研究風(fēng)險不明；2篇文獻被認(rèn)為在研究結(jié)果評價中存在高風(fēng)險的測量偏倚，4篇研究風(fēng)險不明；1篇文獻存在報告偏倚；1篇文獻在TSH測量方式方面存在高風(fēng)險的測量偏倚，9篇風(fēng)險不明；7篇文獻存在高風(fēng)險的抽樣偏倚。

討 論

本研究結(jié)果顯示，以2.5 mU/L作為臨界值時，兩組臨床妊娠率與流產(chǎn)率并無顯著性差異；以4 mU/L作為臨界值時，兩組臨床妊娠率與流產(chǎn)率有顯著性差異。提示使用更寬泛的TSH臨界值會對ART治療患者的臨床妊娠率、流產(chǎn)率產(chǎn)生影響，但是對活產(chǎn)率無顯著影響。相反，使用更嚴(yán)格的TSH臨界值會對ART治療患者的活產(chǎn)率產(chǎn)生影響，對臨床妊娠率與流產(chǎn)率無顯著影響。通過對存在LT4干預(yù)的3篇研究進行亞組分析，結(jié)果顯示以2.5 mU/L為TSH臨界值時，LT4的干預(yù)并不會對ART治療患者的臨床妊娠率、流產(chǎn)率和活產(chǎn)率產(chǎn)生顯著影響。但是，由于亞組數(shù)據(jù)較少，仍需大量臨床數(shù)據(jù)證明這一結(jié)論。可惜的是，由于不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，本文未將檢索到的以4 mU/L作為臨界值的存在LT4干預(yù)的臨床研究納入其中作為對照。至于在敏感性分析過程中出現(xiàn)的因排除異質(zhì)性來源導(dǎo)致OR值改變的現(xiàn)象，研究人員分析了異質(zhì)性的來源，發(fā)現(xiàn)排除文獻均具有發(fā)表偏倚，且在研究中所占比例較大，這可能是導(dǎo)致結(jié)果改變的原因。

在排卵功能異常和不明原因不孕婦女中，TSH水平異常的患病率分別高達(dá)6.3%、4.8%。目前關(guān)于TSH輕度升高對ART治療患者妊娠結(jié)局的影響的研究較少，且存在爭議。研究顯示，甲狀腺激素與卵泡刺激素(FSH)協(xié)同作用，對顆粒細(xì)胞功能產(chǎn)生直接刺激作用。因此，甲狀腺功能減退可能導(dǎo)致顆粒細(xì)胞對FSH的反應(yīng)減弱，從而降低卵母細(xì)胞的質(zhì)量。Cramer等[20]報道，TSH升高可能預(yù)示體外受精不良，并反映甲狀腺激素在卵母細(xì)胞生理學(xué)中的重要性。

目前，對于孕前TSH對ART治療患者妊娠結(jié)局的影響存在爭議。Jin等[11]認(rèn)為，高TSH水平(TSH>2.5 mU/L)不會影響接受IVF/ICSI治療的正常甲狀腺婦女的活產(chǎn)率或增加流產(chǎn)率。Mintziori等[14]在回顧性分析了158例IVF治療患者的妊娠結(jié)局后，認(rèn)為高TSH水平(TSH>2.5 mU/L)不會降低活產(chǎn)率。Gingold等[9]以2.5、5 mU/L為臨界值，比較患者的妊娠結(jié)局，結(jié)果顯示無論以2.5或5 mU/L為臨界值均不會影響IVF治療患者的早期妊娠丟失率。此外，多篇研究指出，TSH水平在0.3～2.5 mU/L和2.5～4.5 mU/L之間的IUI患者其臨床妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率均無顯著性差異[3，21]。Rao等[22]對14 846例患者進行了詳細(xì)的meta分析，結(jié)果顯示以2.5 mU/L為TSH臨界值時，ART患者的妊娠結(jié)局并無顯著差異，但該文的不足之處是沒有對不同的ART技術(shù)及不同的TSH水平分別進行亞組分析，其結(jié)果意義有限。

對于孕前TSH升高對不同ART技術(shù)治療患者妊娠結(jié)局的影響，同樣存在爭議。Karmon等[23]認(rèn)為高正常范圍內(nèi)(2.5～4.99 mU/L)的孕前TSH水平對IUI治療患者的臨床妊娠率無顯著影響，即IVF或IUI治療患者的早期妊娠丟失與TSH水平無關(guān)，這與本文結(jié)果相符。但是，Baker等[24]的研究結(jié)果顯示孕前TSH>2.5 mU/L可使IVF患者活產(chǎn)率下降。目前，仍需更進一步的研究。

然而，也有研究顯示，ART治療婦女在注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)當(dāng)天血清TSH水平顯著高于對照組，但兩組間受精卵母細(xì)胞數(shù)量無顯著差異[25]。推測ART特別是IVF治療患者其升高的血清TSH不會影響受精過程，反而影響胚胎發(fā)育過程，造成流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局。

目前，國際社會對于孕前TSH水平升高與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系尚存爭議。2015年美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(the American Society for Reproductive Medicine，ASRM)[26]發(fā)布指南明確指出，有充分的證據(jù)表明，SCH(定義為懷孕期間TSH>4 mU/L)與流產(chǎn)有關(guān)，但沒有足夠的證據(jù)表明TSH水平在2.5～4 mU/L之間與流產(chǎn)有關(guān)。2017年ATA發(fā)布的指南中指出，盡管沒有足夠的證據(jù)支持TSH輕度升高與ART治療患者流產(chǎn)有關(guān)，但是以上指南均推薦ART治療患者孕前常規(guī)篩查TSH[1]。此外，考慮到ART治療患者均需要接受控制性促排卵(COH)，COH期間促排卵類激素的應(yīng)用可能會改變甲狀腺激素水平，推測血清高雌激素水平引起甲狀腺素結(jié)合蛋白升高，從而降低了游離甲狀腺激素的濃度，進而引起血清TSH的升高。特別是對于IVF/ICSI患者，IVF/ICSI周期的控制性卵巢刺激過程中，TSH濃度隨著超生理E2水平的升高而升高[27]，故當(dāng)前ATA指南建議對TSH>2.5 mU/L的IVF/ICSI患者給予LT4治療。此外，長效扳機方案中外源注射的HCG能直接刺激甲狀腺TSH 受體，也可能引起甲狀腺激素升高和TSH降低，繼而影響臨床妊娠率[28]。COH對甲狀腺的影響可能是一過性的，但這種增高TSH對早孕的影響一直是充滿爭議，對于接受COH后TSH升高的患者，這時的TSH不能真正反映甲狀腺功能的狀態(tài)，ATA指南建議在COH前后1～2周檢測甲狀腺功能。對于那些在COH后懷孕的TSH升高的婦女，建議激素治療；未懷孕的婦女，建議觀察。

雖然本文已經(jīng)納入了18篇文獻，共計19 053例患者，但在統(tǒng)計過程中仍然出現(xiàn)了較大的發(fā)表偏倚。在敏感性分析及亞組分析過程中，發(fā)現(xiàn)較大的異質(zhì)性，排除異質(zhì)性來源后出現(xiàn)排除前后結(jié)果不一致現(xiàn)象。再仔細(xì)分析異質(zhì)性來源，發(fā)現(xiàn)患者人數(shù)占比權(quán)重較大的文獻更容易導(dǎo)致較高的異質(zhì)性，這表明仍需要足夠多的樣本來進行統(tǒng)計。其次，由于納入文獻標(biāo)準(zhǔn)的限制，數(shù)據(jù)不足成為本研究最大的桎梏，無法進行以4 mU/L為界的多項亞組分析，這是本文的一大遺憾。另外，同樣由于納入文獻標(biāo)準(zhǔn)的限制，本文并沒有就甲狀腺TPO抗體進行亞組分析，并且TPO抗體作為一個重要的混雜因素?zé)o法在本文中消除。

盡管有以上不足，但本研究存在以下優(yōu)勢：(1)研究方法嚴(yán)格，試驗數(shù)據(jù)匯總后獲得的結(jié)果是可信的；(2)所有納入研究的TSH測量時間均為ART治療前，排除了COH對TSH的影響；(3)研究還綜合比較了TSH正?；颊吆蚑SH水平升高患者的臨床妊娠率和活產(chǎn)率，以探討孕前TSH水平對ART妊娠結(jié)局的影響；(4)研究人員使用兩種不同的TSH水平臨界值來分析數(shù)據(jù)，以探討孕前TSH水平和ART患者不良妊娠結(jié)局之間的關(guān)系；(5)研究進一步探究了不同ART技術(shù)對妊娠結(jié)局的影響，并且在研究過程中針對納入文獻的不同，進行了亞組分析，最大限度的降低和明確了異質(zhì)性來源。

綜上，本研究數(shù)據(jù)表明，以2.5 mU/L作為TSH參考值時，臨床妊娠率與流產(chǎn)率并無顯著性差異，但是活產(chǎn)率存在顯著差異；當(dāng)以4 mU/L作為TSH參考值時，臨床妊娠率與流產(chǎn)率存在顯著差異，但活產(chǎn)率無顯著差異。并且，本研究顯示，2.5 mU/L2.5 mU/L 的 IVF/ICSI患者，應(yīng)及時給予LT4治療。對于其他患者，仍建議以4 mU/L作為TSH的臨界值，建議孕前TSH>4 mU/L的IVF與IUI患者接受治療，以防止流產(chǎn)的發(fā)生。同時建議將TSH的檢測作為ART患者妊娠和規(guī)避流產(chǎn)風(fēng)險的常規(guī)檢測，建議ART治療患者在孕前和孕中期定期復(fù)查甲狀腺功能。