王志飛， 陸 夏， 林 雪， 吳 娜， 王飛菲， 李順蘭

核間性眼肌麻痹(internuclear ophthalmoparesis，INO)是一種內(nèi)側(cè)縱束(medial longitudinal fasciculus，MLF)受損所致的眼球運動障礙，以內(nèi)收障礙合并對側(cè)外展性眼球震顫為特征。根據(jù)MLF受損部位的不同分為：前INO、后INO和一個半綜合征[1]。雙側(cè)MLF病變可導(dǎo)致雙側(cè)INO，缺血性卒中引起雙側(cè)內(nèi)側(cè)縱束受累的INO病例非常罕見[2]。根據(jù)第一眼位是否伴有雙眼外斜視癥狀，可以將雙側(cè)INO區(qū)分為外斜性及非外斜性[3]。我們報告1例急性缺血性卒中導(dǎo)致的雙側(cè)眼球非外斜性共軛運動受損患者，文章內(nèi)容有助于臨床醫(yī)生了解內(nèi)側(cè)縱束的影像解剖和INO的發(fā)病機(jī)制。本報告已獲得患者本人知情同意。

1 病例資料

患者，男，59歲，右利手，入院前10 h無明顯誘因突發(fā)視物雙影，雙眼所見圖像水平分離，向兩側(cè)凝視時明顯，同時伴有左大腿前側(cè)疼痛感。既往高血壓病史30余年，最高血壓180/110 mmHg，未規(guī)律口服降壓藥物治療，既往血壓控制不詳；吸煙20 y，每日吸煙約20支；無飲酒史；近期無頭部外傷史。入院時查體：神清語利，雙側(cè)裸視力均為0.6，雙瞳孔等大正圓，直徑=3.0 mm，對光反射靈敏。雙側(cè)眼球內(nèi)收受限(見圖1)、外展性眼球震顫(雙眼向左凝視時，右眼內(nèi)收受限，左眼外展完全并伴眼球水平震顫；雙眼向右凝視時，左眼內(nèi)收受限，右眼外展完全并伴眼球水平震顫)；會聚欠充分。雙側(cè)面部、軀干及四肢深淺感覺正常對稱，雙側(cè)額紋對稱，右側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌居中，四肢肌力、肌張力、腱反射均正常對稱，雙側(cè)Babinski征(-)。指鼻試驗、跟-膝-脛試驗正常，Romberg征(-)。同型半胱氨酸31.44 μmol/L(6.0～17.0 μmol/L)，隨機(jī)血糖13.99 mmol/L(4.0～7.8 mmol/L)，空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白膽固醇、超敏C反應(yīng)蛋白、血沉、血清游離三碘甲狀原氨酸、游離甲狀腺、超敏促甲狀腺激素、血清及CSF中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病自身抗體等實驗室檢查結(jié)果均正常。頭部CT：左側(cè)基底節(jié)及放射冠區(qū)腔隙性腦梗死。頭部MRI提示橋腦第四腦室腹側(cè)中線兩側(cè)冠狀位T2加權(quán)像顯示長信號，軸位彌散加權(quán)成像為高信號 (見圖2a、2b)。頭部MR血管成像示右側(cè)椎動脈纖細(xì)，左側(cè)椎動脈、雙側(cè)頸內(nèi)動脈動脈硬化改變。心電圖顯示竇性心律，大致正常心電圖。經(jīng)胸超聲心動圖顯示心功能正常，發(fā)泡試驗陰性。對于此有長期吸煙史合并高血壓、高同型半胱氨酸血癥的患者，急性發(fā)作的癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)提示由于動脈硬化所致小動脈閉塞型雙側(cè)橋腦內(nèi)側(cè)縱束選擇性受累。給予雙重抗血小板聚集、強(qiáng)化降脂、降低同型半胱氨酸水平、降壓治療，10 d后復(fù)視癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后30 d隨訪，復(fù)視完全消失。

圖1 患者的4個方向的眼球運動提示雙側(cè)眼球內(nèi)收受限：1a為雙眼向上凝視；1b為雙眼向右側(cè)凝視；1c為雙眼平視；1d為雙眼向左側(cè)凝視；1f為雙眼向下凝視

圖2 核磁彌散加權(quán)成像(2a)橋腦中線兩側(cè)局限性小片狀增高信號，提示擴(kuò)散受限；T2加權(quán)像(2b)橋腦局限性高信號以右側(cè)為主；右側(cè)優(yōu)勢旁正中穿通動脈示意圖(2c)黑色虛線內(nèi)區(qū)域為梗死區(qū)域；綠色為內(nèi)側(cè)縱束；紅色為橋腦供血動脈；R-PPA(Right paramedian penetrating artery)右側(cè)優(yōu)勢旁正中穿通動脈；紫色為外展神經(jīng)

2 討 論

MLF是一對縱穿腦干的白質(zhì)纖維束，對稱位于第四腦室和中腦腦導(dǎo)水管的腹側(cè)中線附近，上起自第三腦室底的間質(zhì)核附近，向下達(dá)到頸上段脊髓，是眼球共軛運動的最終共同通路，同時協(xié)調(diào)眼球水平、垂直和扭轉(zhuǎn)運動[4]。據(jù)報道缺血性卒中患者中無或僅有輕微伴隨其他神經(jīng)功能缺陷(除外伴有偏癱或四肢癱的腦干病變患者)的INO患者比例為0.47%，而雙側(cè)INO為0.38‰[5]。Thomke等[6]研究顯示導(dǎo)致雙側(cè)INO的病因中，腦干缺血占25.8%。Jong根據(jù)MRI和血管造影的結(jié)果推測，缺血性卒中所致的INO患者的發(fā)病機(jī)制主要來自基底中央穿通動脈遠(yuǎn)端閉塞或大腦后動脈、小腦上動脈的分支閉塞，同時發(fā)現(xiàn)缺血性卒中所致INO最常見的血管危險因素為高血壓、糖尿病以及長期吸煙[5]。

一側(cè)眼球共軛運動的內(nèi)收無力是由于同側(cè)MLF受損后，進(jìn)入該側(cè)展神經(jīng)核的共軛指令不能正確地傳遞到對側(cè)動眼神經(jīng)核的內(nèi)直肌運動神經(jīng)元所致[7]。關(guān)于眼震出現(xiàn)的機(jī)制尚未有統(tǒng)一認(rèn)識。Zee等[1]認(rèn)為核間性眼肌麻痹患者外展時眼球震顫反映了克服對側(cè)眼球內(nèi)收無力的過程。Feldon等[8]認(rèn)為內(nèi)直肌抑制是MLF損毀的同側(cè)介導(dǎo)，他們使用計算機(jī)模擬結(jié)果顯示，內(nèi)直肌牽引力的增加導(dǎo)致眼球外展背離鼻翼，從而間斷引起共軛運動對眼球重新定位，形成外展眼球震顫。

INO特征是與MLF損傷同側(cè)水平眼球運動時內(nèi)收受限，伴有對側(cè)外展眼球分離的水平眼球震顫。因此既往無斜視的患者單眼內(nèi)收受限而對側(cè)眼外展伴有眼震，可以考慮診斷為INO[9]。突發(fā)INO癥狀且伴有缺血性疾病危險因素(糖尿病、高血壓、高膽固醇血癥、全身動脈硬化體征、心房顫動、長期吸煙)的患者病因應(yīng)考慮缺血性卒中[4]。

內(nèi)側(cè)縱束受損的病因為血管病變、多發(fā)性硬化、腦干炎癥、腦橋腫瘤、乙醇中毒、梅毒等[10]。INO的最常見原因已被證明是卒中或多發(fā)性硬化[11]。該患者頭部核磁平掃無明顯占位，發(fā)病前未飲酒，炎性指標(biāo)未見異常，血清及CSF中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病自身抗體陰性，結(jié)合患者急性發(fā)病，既往長期高血壓病史及長期吸煙史，化驗發(fā)現(xiàn)高同型半胱氨酸血癥，結(jié)合核磁彌散加權(quán)成像提示橋腦中線局灶性擴(kuò)散受限，考慮缺血性卒中為本例病因。

治療上嚴(yán)格控制腦血管病危險因素，強(qiáng)化降脂，雙重抗血小板藥[12]。孤立的或伴有輕微其他神經(jīng)癥狀的缺血性INO的總體預(yù)后良好，大約79%的患者在平均2.25 m后復(fù)視消失[13]。Jong研究中指出，缺血性INO患者復(fù)視癥狀通常在1 m內(nèi)消失[14]。本例患者經(jīng)控制缺血性腦卒中危險因素，包括高血壓病、高同型半胱氨酸血癥，同時使用強(qiáng)化降脂以及雙重抗血小板聚集藥物治療后完全康復(fù)，與文獻(xiàn)報道結(jié)果相符。

本例患者與外斜性雙側(cè)核間性眼肌麻痹不同，不存在明顯的第一眼位雙眼外斜視癥狀?；颊叽嬖谟覀?cè)中樞性面癱，我們推測病灶影響了面神經(jīng)的皮質(zhì)核束；另外患者同時存在左側(cè)大腿前部疼痛，考慮損傷了右側(cè)橋腦內(nèi)側(cè)丘系，這與Lara等[15]報道的患者的感覺癥狀相似。因此我們推測該病灶損傷了雙側(cè)內(nèi)側(cè)縱束、右側(cè)面神經(jīng)的皮質(zhì)核束以及右側(cè)內(nèi)側(cè)丘系。既往國內(nèi)報道了3例雙側(cè)INO患者，1例為非缺血性外斜性雙側(cè)INO[16]，另2例未能進(jìn)一步區(qū)分外斜性雙側(cè)INO及非外斜性雙側(cè)INO，且均缺乏核磁彌散加權(quán)成像支持[17，18]。

令我們感到意外的是，本例患者梗死的位置不同于以往報道的一些雙側(cè)INO患者病灶位于第四腦室腹側(cè)緣[2，3，4，19]，其距離第四腦室腹側(cè)緣約2 mm，更接近Alexander等[20]的橋腦MLF病理解剖。本例患者突然出現(xiàn)雙側(cè)非外斜性INO，頭部MRI證實雙側(cè)橋腦梗塞累及雙側(cè)MLF，這在臨床上是罕見的。我們推測該患者的雙側(cè)INO的病因是以右側(cè)為優(yōu)勢的橋腦旁正中穿通動脈遠(yuǎn)端閉塞所致(見圖2c)，該動脈可能為雙側(cè)MLF的區(qū)域供血[21]。