任若琳， 張 哲， 左妍妍， 杜敢琴

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)年發(fā)病率為9.0/10萬[1]，死亡率為23%[2，3]，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是常見病因[4]。早期康復(fù)治療可降低aSAH腦血管痙攣、腦積水的風(fēng)險(xiǎn)而改善預(yù)后。但是，aSAH患者術(shù)后的致殘率仍高達(dá)51%[5]，20%的患者伴有認(rèn)知功能減退[6～8]。研究發(fā)現(xiàn)[9，10]，早期康復(fù)可改善aSAH的預(yù)后，但是康復(fù)治療開始時(shí)間及其對(duì)認(rèn)知功能的影響尚無定論，本中心由康復(fù)醫(yī)師和臨床醫(yī)師聯(lián)合制訂aSAH術(shù)后早期遞進(jìn)康復(fù)治療方案，并隨訪3 m，探討早期遞進(jìn)康復(fù)對(duì)aSAH患者認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2018年3月～2019年3月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院行手術(shù)治療符合aSAH診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)符合《中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2019》標(biāo)準(zhǔn)[11]；(3)經(jīng)頭部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血，并經(jīng)頭頸部血管成像(CTA)或全腦血管造影術(shù)(DSA)證實(shí)為顱內(nèi)責(zé)任動(dòng)脈瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡不滿18周歲；(2)外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；(3)經(jīng)證實(shí)由動(dòng)脈夾層、膿毒性動(dòng)脈瘤、垂體卒中、腦及脊髓的動(dòng)靜脈畸形、煙霧病等非動(dòng)脈瘤原因所致蛛網(wǎng)膜下腔出血；(4)診斷為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，但未進(jìn)一步行頭顱CTA或DSA檢查確診為動(dòng)脈瘤的患者；(5)放棄手術(shù)采取保守治療或聯(lián)合使用上述兩種術(shù)式：如存在不同位置的多個(gè)動(dòng)脈瘤，根據(jù)患者情況及動(dòng)脈瘤的特征，針對(duì)不同動(dòng)脈瘤先后選擇不同的手術(shù)方式；(6)臨床資料不全：不能明確動(dòng)脈瘤破裂與否、原始影像學(xué)資料缺失等。

1.2 方法 收集2018年3月～2019年3月期間在我院住院診斷為aSAH患者的人口學(xué)、臨床資料、影像資料、康復(fù)治療等資料，并隨訪3 m，由專人填寫病例報(bào)告表。遞進(jìn)康復(fù)治療方案：第1步，臥床休息，床頭抬高30°；第2步，臥床休息，床頭抬高60°；第3步，臥床休息，床頭抬高90°；第4步，坐床邊；第5步，坐椅子上；第6步，站立床旁，沿床旁行走；第7步，房間走動(dòng)。第1至第5步之間監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、指脈氧，記錄顱內(nèi)壓(腰穿測(cè)定)，每日評(píng)定患者神經(jīng)功能(NIHSS評(píng)分)。第1步持續(xù)1～3 d，第2～7步可適當(dāng)加快，根據(jù)患者意識(shí)和精神狀態(tài)，同時(shí)給予被動(dòng)和主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等。開始康復(fù)治療≤7 d為早期，>7 d為延遲康復(fù)。

3 m后隨訪，由神經(jīng)心理評(píng)估師采用MMSE量表進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)評(píng)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)，根據(jù)得分分三組：GCS評(píng)分3～8分(重型)，GCS評(píng)分9～12分(中型)，GCS評(píng)分13～15分(輕型)。(2)Hunt-Hess評(píng)分：分為低分級(jí)：評(píng)分Ⅰ～Ⅲ級(jí)，高分級(jí)：評(píng)分Ⅳ～Ⅴ級(jí)。(3)改良Fisher分級(jí)(modified Fisher scale)：分為低分級(jí)：評(píng)分0～Ⅱ級(jí)，高分級(jí)：評(píng)分Ⅲ～Ⅳ級(jí)。(4)認(rèn)知功能判定：術(shù)后3 m采用MMSE評(píng)價(jià)認(rèn)知功能，根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院行MMSE量表評(píng)分時(shí)選用評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估，分別測(cè)試定向力、記憶力、注意力、計(jì)算力、回憶力、閱讀及復(fù)述能力、圖形繪畫能力等，分為認(rèn)知受損：評(píng)分≤26分；認(rèn)知正常：評(píng)分27～30分。

2 結(jié) 果

共納入112例患者，其中男35(31.25%)例，女77(68.75%)例，年齡27～89歲，平均年齡(57.00±11.17)歲。其中認(rèn)知受損組27(24.11%)例，認(rèn)知正常組85(75.89%)例。并發(fā)腦積水10(8.93%)例、腦血管痙攣16(14.29%)例、下肢深靜脈血栓(DVT)19(16.96%)例、肺部感染19(16.96%)例。早期遞進(jìn)康復(fù)85(75.89%)例，延遲康復(fù)27(24.11%)例。

2.1 認(rèn)知受損組與認(rèn)知正常組一般特征比較 單因素分析發(fā)現(xiàn)：與認(rèn)知正常組相比，認(rèn)知受損組高齡(>65歲)患者比率明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間性別、吸煙、高血壓、糖尿病、既往卒中史的比率無明顯差異(P>0.05)(見表1)。

表1 認(rèn)知受損組與認(rèn)知正常組一般特征比較

2.2 認(rèn)知受損組與認(rèn)知正常組基線病情比較 單因素分析發(fā)現(xiàn)：與正常認(rèn)知組相比，GCS評(píng)分中～重型和高分級(jí)(Hunt-Hess、改良Fisher分級(jí))SAH患者認(rèn)知受損的風(fēng)險(xiǎn)增高(P<0.05)(見表2)。

表2 認(rèn)知受損組與認(rèn)知正常組病情比較

2.3 認(rèn)知受損組與認(rèn)知正常組動(dòng)脈瘤特征比較 單因素分析發(fā)現(xiàn)：位于前交通/前循環(huán)、直徑<3 mm動(dòng)脈瘤認(rèn)知受損的風(fēng)險(xiǎn)高于認(rèn)知正常組(P<0.05)；兩組間比較，動(dòng)脈瘤形狀、數(shù)目無顯著差異(P>0.05)(見表3)。

表3 認(rèn)知受損組與認(rèn)知正常組動(dòng)脈瘤特征比較

2.4 認(rèn)知受損組與認(rèn)知正常組干預(yù)因素比較 單因素分析發(fā)現(xiàn)：臥床時(shí)間>7 d增加了認(rèn)知受損的風(fēng)險(xiǎn)(P<0.05)；采用介入栓塞的患者認(rèn)知受損的風(fēng)險(xiǎn)稍高于開顱夾閉的患者(P<0.05)；兩組間比較，采取腦脊液置換治療的比率無明顯差異(P>0.05)(見表4)。

表4 認(rèn)知受損組與認(rèn)知正常組干預(yù)因素比較

2.5 認(rèn)知受損組與認(rèn)知正常組并發(fā)癥比較 單因素分析發(fā)現(xiàn)：與認(rèn)知正常組相比，認(rèn)知受損組并發(fā)癥(腦積水、腦血管痙攣、下肢深靜脈血栓形成、肺部感染)發(fā)生比率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表5)。

表5 認(rèn)知受損組與認(rèn)知正常組并發(fā)癥比較

2.6 校正相關(guān)因素后早期遞進(jìn)康復(fù)對(duì)認(rèn)知功能的影響 校正單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量后發(fā)現(xiàn)：延遲康復(fù)是認(rèn)知受損的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=3.631，95%CI1.007～13.085)。

2.7 早期遞進(jìn)康復(fù)與并發(fā)癥關(guān)系 單因素分析發(fā)現(xiàn)：延遲康復(fù)增加了下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)(OR=4.967，P=0.004)；未增加腦積水、腦血管痙攣、肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，與采取腦脊液置換治療也無關(guān)(P>0.05)(見表6)。

表6 早期遞進(jìn)康復(fù)與并發(fā)癥關(guān)系

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，蛛網(wǎng)膜下腔出血后認(rèn)知功能受損發(fā)病率24.11%，患者可存在不同程度及多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的功能障礙，嚴(yán)重影響預(yù)后及生活質(zhì)量。其發(fā)生機(jī)制尚不完全明確[12～14]，可能是(1)出血刺激腦血管痙攣，引起腦組織供血供氧障礙；(2)同時(shí)血液中的相關(guān)因子作用于腦組織，引起代謝異常；(3)手術(shù)治療對(duì)腦組織的二次損傷，手術(shù)器械、留置引流管等刺激腦部血管，手術(shù)操作不當(dāng)，在清除血凝塊時(shí)對(duì)額葉處理失誤；(4)腦出血引起的腦組織局部軟化等。本研究發(fā)現(xiàn)，早期遞進(jìn)康復(fù)可降低aSAH患者認(rèn)知功能受損的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明[15～17]，動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)較介入治療患者更容易出現(xiàn)認(rèn)知受損，可能與夾閉術(shù)后發(fā)生腦梗死或局灶性腦組織損傷相關(guān)。國內(nèi)外研究表明[18，19]，在aSAH急性期后3 m給予患者相關(guān)認(rèn)知康復(fù)的效果最佳。文獻(xiàn)表明[20，21]，早期康復(fù)可改善患者多領(lǐng)域的認(rèn)知功能，并可以緩解患者的負(fù)性精神癥狀。早期康復(fù)可提高大腦神經(jīng)元對(duì)外周刺激的反應(yīng)性，加速受損腦組織周圍側(cè)支循環(huán)代償，開放潛在的突觸代償回路，同時(shí)進(jìn)一步穩(wěn)定恢復(fù)的神經(jīng)通路或新產(chǎn)生的通路，并促進(jìn)未受損大腦神經(jīng)元的活性增加，能夠有效改善患者認(rèn)知損害及預(yù)后[22]。

本組研究顯示：延遲康復(fù)增加了下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)；未增加腦積水、腦血管痙攣、肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，與采取腦脊液置換治療也無關(guān)。由于病情不穩(wěn)定，早期aSAH患者往往被限制活動(dòng)，而嚴(yán)格長(zhǎng)期臥床不僅容易導(dǎo)致肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)會(huì)加重神經(jīng)肌肉功能、精神心理等的惡化，延長(zhǎng)住院時(shí)間，對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響[23～28]。另有研究顯示[29]，aSAH后早期康復(fù)是安全可行的，早期和較高強(qiáng)度的活動(dòng)不會(huì)增加并發(fā)癥，且腦血管痙攣的發(fā)生率和嚴(yán)重程度均有所減輕。

顱內(nèi)壓升高可能是本中心aSAH患者延遲康復(fù)的主要因素。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[30，31]，SAH后出現(xiàn)一些列的病理生理改變，腦血流量(cerebral blood flow，CBF)開始進(jìn)行性下降，長(zhǎng)時(shí)間的高顱壓會(huì)導(dǎo)致CBF衰竭，導(dǎo)致腦組織受到嚴(yán)重的損害。本研究中腦脊液置換主要是腰椎穿刺釋放血性腦脊液，可有效降低顱壓，減少炎癥對(duì)腦組織的刺激。目前研究表明[32，33]，對(duì)aSAH患者進(jìn)行早期康復(fù)是安全有效的，且能夠改善預(yù)后及認(rèn)知。因此，在充分了解患者及家屬需求的基礎(chǔ)上，經(jīng)查閱資料、專家指導(dǎo)、結(jié)合醫(yī)生的治療計(jì)劃，制定嚴(yán)格合理的早期康復(fù)措施，有助于減少康復(fù)的延遲和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

綜上，越來越多的臨床醫(yī)生開始關(guān)注患者的神經(jīng)心理康復(fù)，以期早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能損害，進(jìn)行臨床干預(yù)，目前尚無統(tǒng)一的機(jī)制指導(dǎo)臨床對(duì)認(rèn)知功能損害的干預(yù)。aSAH患者早期規(guī)范化活動(dòng)有助于減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者認(rèn)知損害及預(yù)后，促進(jìn)神經(jīng)功能重塑，促使患者盡快恢復(fù)，提升生活質(zhì)量。