慕 麗， 李亞強， 周賢平， 李曙光

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是卒中幸存者最常見的神經(jīng)精神障礙性疾病之一，約占卒中患者的39.8%[1]。既往研究表明，PSD與卒中患者預后不良(康復差、卒中復發(fā)風險高、死亡率高)之間存在相關性[2]。因此迫切需要新的危險因素早期預測PSD，為更好地預防和干預PSD提供臨床依據(jù)。紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)是反映紅細胞體積發(fā)散程度的血液學參數(shù)。在不同的生理和病理條件下，如妊娠、維生素B12和葉酸缺乏、惡性腫瘤、特發(fā)性肺纖維化和冠心病，RDW的增加已被發(fā)現(xiàn)[3～5]。雖然RDW是為了診斷不同類型的貧血而創(chuàng)建的，但最近研究已經(jīng)揭示了它在卒中嚴重程度和預后的預測作用[6]。缺血性卒中時炎癥和氧化應激增加導致RDW升高，并與預后不良有關[6]。同時，RDW被認為與精神類疾病尤其是抑郁癥有關[7]。目前，探討RDW與PSD的研究未見報道。本研究旨在探討RDW與PSD患者的關系。

1 資料和方法

1.1 研究對象 連續(xù)納入2017年5月-2020年5月于安徽理工大學附屬亳州市人民醫(yī)院神經(jīng)內科收治的急性缺血性卒中患者。入選標準：①年齡≥40歲；②符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》相關診斷標準[8]，入院后24 h內并經(jīng)CT或MRI檢查確診；③發(fā)病48 h內入院。排除標準：①腦出血；②短暫性腦缺血發(fā)作；③惡性腫瘤、合并有血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病；④心力衰竭、貧血、紅細胞增多；⑤目前正在使用補充劑，包括鐵、葉酸和維生素B12；⑥肝臟和腎臟疾病。本研究經(jīng)安徽理工大學附屬亳州市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 臨床資料采集和評定 入院當天記錄所有臨床資料，包括性別、年齡、身高、體重、血管危險因素(高血壓、糖尿病、冠心病和卒中史、吸煙、飲酒)。入院時使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評估急性缺血性腦卒中相關的神經(jīng)功能損傷，入院后第二天晨空腹抽取肘部靜脈血進行常規(guī)實驗室檢查，包括空腹血糖，血同型半胱氨酸(Hcy)及TG、TC、HDL-C、LDL-C、載脂蛋白A、載脂蛋白B等血脂指標，實驗室檢測的血液樣本僅限于癥狀出現(xiàn)后48 h內。

1.3 紅細胞分布寬度檢測(RDW) 患者入院后第二天晨空腹抽取肘部靜脈血進行血常規(guī)檢測。分別儲存在一次性負壓真空血常規(guī)管(EDTA-K2抗凝)3 ml。充分混勻后用日本希森美康全自動血液分析儀XE-2100L測定RDW。

1.4 抑郁診斷標準和分組 抑郁量表評分由兩名主治醫(yī)師或上級醫(yī)師評定，觀點不一致由2人共同協(xié)商裁定。抑郁依據(jù)患者臨床癥狀按照美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第5版(DSM-V)診斷標準[9]進行診斷。根據(jù)入組患者是否診斷抑郁，分為PSD組和對照組(卒中后非抑郁)。抑郁量表使用漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24)進行評估，評分<8分無抑郁，評分≥8分有抑郁。

2 結 果

2.1 共收治496例急性缺血性卒中患者，惡性腫瘤15例，貧血7例，發(fā)病前診斷抑郁者8例，嚴重失語無法配合完成檢查者18例，因失訪或退出資料不完整者35例。最終納入413例患者，年齡范圍為40～86歲，平均年齡為65.89歲，其中女性169例(40.92%)。發(fā)病后以門診或住院病房隨訪3 m，診斷為抑郁的患者總數(shù)為88例(21.31%)。

2.2 兩組基線特征比較 與對照組(非PSD組)相比較，PSD女性患者、糖尿病史、關鍵部位(基底節(jié)、顳葉、額葉)梗死患者比例較高，入院時NIHSS評分較高、血清同型半胱氨酸、RDW較高，差異均具有統(tǒng)計學意義；其余基線資料在兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(見表1)。

表1 PSD組與非PSD組基線資料比較

2.3 PSD影響因素的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生抑郁做為因變量(賦值：否=0、是=1)，以基線資料中差異有統(tǒng)計學意義的因素為自變量，并進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，關鍵部位(額葉、顳葉、基底節(jié))梗死(OR=1.363，95%CI1.291～1.565，P=0.023)，入院時NIHSS評分(OR=1.134，95%CI1.049～1.225，P=0.002)、女性(OR=1.888，95%CI1.097～3.249，P=0.022)、RDW(OR=3.730，95%CI2.229～6.051，P<0.001)均為PSD的獨立危險因素(見表2)。

表2 PSD影響因素的多因素logisitic回歸分析

2.4 RDW預測PSD的ROC曲線 RDW預測PSD的曲線下面積為0.709(95%CI0.656～0.763，P<0.001)，最佳截值13.01%，敏感度77.6%，特異度55.7%(見圖1)。

圖1 紅細胞分布寬度和NIHISS評分預測卒中后抑郁的ROC曲線

3 討 論

PSD是急性缺血性腦血管病常見的并發(fā)癥之一，既往研究報道PSD的發(fā)生率為21.2%～39.8%[2，10]。本研究發(fā)現(xiàn)PSD在入院后3 m的發(fā)生率為21.31%，與既往研究發(fā)病率基本符合?？赡茉蚴桥cPSD的判定標準、心理評估方法以及判定時間不同有關，PSD的診斷是—個動態(tài)的過程，不同時間點對于PSD的發(fā)病率有重要影響。既往研究顯示，卒中相關因素，即年齡、性別、關鍵部位梗死、卒中嚴重程度、偏癱和失語與PSD相關[11，12]。本研究也發(fā)現(xiàn)女性、關鍵部位梗死、入院時NIHSS評分均為PSD的獨立危險因素。

眾多研究報道RWD預測缺血性卒中的預后不良[13，14]。同時，RDW已被研究為外周血管疾病和卒中的炎癥標志物[15，16]。此外，RDW是缺血性卒中靜脈溶栓治療患者預后的獨立預測因子且卒中嚴重程度(NIHSS評分)與RDW存在顯著的關聯(lián)[17]。慢性炎癥過程導致動脈粥樣硬化的發(fā)展，進而增加缺血性卒中的風險。氧化應激能夠延長紅細胞的存活時間，并導致大紅細胞過早釋放到外周循環(huán)中，從而提高RDW[16]。此外，氧化應激誘導紅細胞與血管內皮細胞粘附，降低紅細胞的變形性[18]。同時，炎癥可能通過改變膜蛋白而導致紅細胞的形態(tài)變化[19]。因此，氧化應激可能是高RDW導致缺血性卒中的關鍵因素。但PATEL等[20]指出，RDW升高與紅細胞的變形能力降低相關，較高RDW值患者的紅細胞可能無法進入微循環(huán)，從而降低了組織器官的氧合反應，導致組織進一步缺血缺氧。

RDW是臨床上一種易得且廉價的實驗室指標之一。Demircan等[21]納入80例重度抑郁癥患者研究發(fā)現(xiàn)，重度抑郁癥患者RDW明顯高于健康對照組。同樣，Shafiee等[22]對伊朗東北部一項基于9274例年齡35～65歲的參與者(男性40%，女性60%)的抑郁人群隊列研究發(fā)現(xiàn)，患有重度抑郁癥的男性RDW值明顯高于健康對照組；然而，女性RDW值稍高于健康對照組。同時大量研究表明抑郁癥與促炎細胞因子上調有關。炎癥因子可改變顱內神經(jīng)內分泌功能，同時降低單胺類神經(jīng)遞質的合成和分泌，導致PSD的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，ROC模型分析結果顯示，RDW預測PSD的曲線下面積為0.709(95%CI0.656～0.763，P<0.001)，最佳截值13.01%，敏感度77.6%，特異度55.7%。RDW不僅反映了卒中后的炎癥狀態(tài)，也提示了PSD形成的誘因。因此，考慮到RDW在卒中和抑郁癥中的作用，RDW可能在PSD的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。

綜述所述，RDW是急性缺血性卒中患者發(fā)病3 m內發(fā)生抑郁的獨立預測因素，對PSD有一定的預測價值。本次研究有如下局限性。首先，有失語癥或病情嚴重的患者被排除在外，從而低估了PSD的實際患病率。其次，RDW只測量了一次(在入院時)，有必要在進一步的研究中評估RDW值如何在卒中后隨時間變化而提供更好的預后信息。第三，被排除在研究之外的患者有更高的NIHSS評分，這會給結果帶來一些偏差。最后，本研究為單中心的前瞻性研究，納入研究對象十分有限，存在一定的局限性。因此需進一步擴大樣本量，多中心的前瞻性研究進一步驗證證實。