崔蘭蘭 徐華軍

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以全身小關(guān)節(jié)多發(fā)性、對稱性、侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免性疾病[1]。肌骨超聲在評估滑膜炎等關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞方面具有較高的敏感性與特異性[2]。早期RA 由于臨床與實驗室表現(xiàn)不典型，診斷與鑒別診斷較困難[3-4]。本文對早期RA 患者進(jìn)行肌骨超聲檢查，探討早期RA 肌骨超聲影像學(xué)特征。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2016 年6 月—2018 年12 月浙江省湖州市中心醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門診及住院治療的手腕部非典型關(guān)節(jié)痛患者202 例，其中早期RA組76 例，非RA 組126 例，本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批號：20200209-01），所有患者均知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）一個或多個關(guān)節(jié)非典型腫脹或壓痛[5]；（2）早期RA 診斷采用2010 美國/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism，2010 ACR/EULAR）分類標(biāo)準(zhǔn)[6]；（3）未接受過抗類風(fēng)濕藥物治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡＜18 歲；（2）病史＞12 個月；（3）近1 個月服用過糖皮質(zhì)激素；（4）關(guān)節(jié)外傷、手術(shù)病史。

2 方法

所有納入患者入院后常規(guī)采集病史，行風(fēng)濕免疫科?？企w格檢查[包括關(guān)節(jié)壓痛數(shù)（tender joint count，TJC28）和關(guān)節(jié)腫脹數(shù)（swollen joint count，SJC28）]、血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C-反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）、類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）、抗環(huán)胍氨酸（cyclic citrullinated peptide antibody，CCP）抗體檢查及雙側(cè)腕關(guān)節(jié)、雙側(cè)第2～5 掌指關(guān)節(jié)（metacarpophalangeal，MCP）、雙側(cè)第2～5 近端指間關(guān)節(jié)（proximal interphalangeal，PIP）肌骨超聲檢查。所有患者完成檢查后行RA 分類評分，評分≥6 分診斷為早期RA[4]。確診早期RA 者行雙側(cè)手腕部關(guān)節(jié)MRI 檢查并接受抗類風(fēng)濕藥物治療，診斷未明確者予以3、6、12 個月常規(guī)隨訪復(fù)查，檢查項目及流程同初診，12 個月后診斷仍未明確者予以剔除。

2.1 實驗室檢查 采集患者肘靜脈血5mL，分離血清，4℃保存，應(yīng)用日立7600 全自動生化儀檢測CRP及RF、抗CCP 抗體陽性水平，檢測方法采用乳膠免疫比濁法，應(yīng)用北京眾馳全自動血沉儀檢測ESR 水平。

2.2 肌骨超聲檢查 采用意大利百勝My Lab90 高檔彩色超聲診斷儀，電子線陣探頭，頻率10～12MHz，肌肉骨骼超聲條件，低通濾波彩色多普勒設(shè)置，脈沖重復(fù)頻率800～1000Hz，最大增益調(diào)節(jié)為骨皮質(zhì)后方不出現(xiàn)多普勒信號為宜。超聲檢查由1 名具有3 年以上肌骨超聲檢查經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師根據(jù)風(fēng)濕免疫性疾病肌骨超聲檢查規(guī)范進(jìn)行檢查。

2.3 磁共振檢查 采用GE 公司3.0T 磁共振（MRI）掃描儀，腕關(guān)節(jié)線圈。掃描序列包括：SE T1WI 冠狀面（TR500ms.TE22ms，矩陣256×256，層厚3mm，間隔0.3mm）；快速SE（fast SE，F(xiàn)SE）T2WI 冠狀面（TR3000ms，TE85ms，矩陣256×256，層厚3mm，間隔0.3mm）及軸面；平掃完成后經(jīng)肘靜脈注射釓類造影劑（釓噴酸葡胺注射液469.01mg/mL）15mL，再行T1WI 脂肪抑制增強(qiáng)掃描橫斷位及冠狀位，增強(qiáng)掃描在注入造影劑后5min 內(nèi)完成。

2.4 肌骨超聲檢查和MRI 檢查陽性評價 肌骨超聲由兩名主治及以上醫(yī)師共同對圖像進(jìn)行診斷，評估參數(shù)包括滑膜增生、滑膜炎、腱鞘炎、關(guān)節(jié)腔積液及骨侵蝕，并進(jìn)行半定量分級評分，滑膜炎、腱鞘炎≥1 分為陽性，滑膜增生、關(guān)節(jié)腔積液及骨侵蝕≥2分為陽性[7-8]。MRI 圖像診斷由2 名副主任以上醫(yī)師依據(jù)ACR/EULAR 標(biāo)準(zhǔn)共同進(jìn)行閱片，滑膜炎、腱鞘炎、關(guān)節(jié)腔積液、骨侵蝕及骨髓水腫≥1 分為陽性[9-10]。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，定性資料以率（%）表示，定量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，偏態(tài)分布資料以中位數(shù)（M）和四分位間距（Q）表示；組間差異比較采用t 檢驗或χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者一般資料比較 202 例關(guān)節(jié)疼痛患者年齡（43.2±6.8）歲，其中早期RA 組76 例，男15 例，女61 例，年齡（42.2±7.1）歲，病程（10.6±2.3）個月；非RA 組126 例，男59 例，女67 例，年齡（44.1±6.8）歲，病程（11.2±2.1）個月；兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。早期RA 組患者TJC28、SJC28、RF 及抗CCP 抗體陽性率均高于非RA 組（P＜0.01），而ESR 及CRP 兩組差別不大（P＞0.05），見表1。

表1 早期RA 組與非RA 組患者一般臨床資料比較

3.2 兩組患者肌骨超聲檢查比較 早期RA 組患者滑膜增生、滑膜炎、腱鞘炎及骨侵蝕明顯高于非RA組患者（P＜0.05），而關(guān)節(jié)腔積液兩組差別不大（P＞0.05），見表2。

表2 早期RA 組與非RA 組患者肌骨超聲征象比較（分，）

表2 早期RA 組與非RA 組患者肌骨超聲征象比較（分，）

注：RA 為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

3.3 早期RA 組患者肌骨超聲與MRI 檢查比較 早期RA 組患者肌骨超聲和MRI 檢查滑膜炎與腱鞘炎陽性率差別不大（P＞0.05），而骨侵蝕和骨髓水腫陽性率MRI 明顯高于超聲（P＜0.05），見表3。

表3 早期RA 患者肌骨超聲與MRI 檢查比較[%（分/分）]

4 討論

對早期RA 患者進(jìn)行及時有效的治療能減輕關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎癥，降低疾病活動度，有效延緩骨質(zhì)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能[11-12]，一旦疾病進(jìn)展到關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、影響生理功能的地步，治療只能改善局部癥狀，生理功能的喪失將無法恢復(fù)。因此，有效診斷與鑒別診斷早期RA，特別是處于早期非典型關(guān)節(jié)炎時期的RA，抓住早期“治療窗口”，具有重要的臨床意義[2]。

RA 患者由于自身免疫反應(yīng)產(chǎn)生大量炎癥因子累及關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜組織，臨床表現(xiàn)常以全身多發(fā)性、對稱性小關(guān)節(jié)受累為主，受累關(guān)節(jié)數(shù)量往往多于非RA關(guān)節(jié)炎患者，且常伴RF 和抗CCP 抗體陽性[1]。本研究顯示，早期RA 患者TJC28、SJC28、RF 及抗CCP抗體陽性率均高于非RA 組（P＜0.01），而ESR 及CRP 兩組差別不大（P＞0.05）。RA 受累關(guān)節(jié)分布特征對于其診斷與鑒別診斷有一定的臨床意義，Sun 等[6]研究表明，早期RA 患者受累關(guān)節(jié)以腕關(guān)節(jié)和第2、第3 掌指關(guān)節(jié)及第2、第3 近端指間關(guān)節(jié)為主。

RA 自身免疫反應(yīng)產(chǎn)生大量細(xì)胞炎癥因子，包括腫瘤壞死因子（tumor nestosis factor-alpha，TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、IL-6、IL-17等，這些細(xì)胞炎癥因子不僅參與RA 關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥，同時還促進(jìn)破骨細(xì)胞增殖并激活體內(nèi)自身免疫性骨反應(yīng)，導(dǎo)致骨質(zhì)侵蝕、破壞[13-15]。早期RA 病理學(xué)以滑膜增生、滑膜炎等關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥為主，IL-1、IL-6、IL-17等炎癥因子產(chǎn)生導(dǎo)致滑膜、腱鞘等組織炎癥性增生、增厚，同時TNF-α 還能促進(jìn)血管增殖，促進(jìn)滑膜、腱鞘等組織內(nèi)毛細(xì)血管生長[16-17]。本組研究顯示，早期RA 患者滑膜增生、滑膜炎、腱鞘炎及骨侵蝕明顯高于非RA 患者（P＜0.05）。

肌骨超聲不僅可以評估滑膜增生、滑膜炎、關(guān)節(jié)腔積液、骨質(zhì)侵蝕以及肌腱、腱鞘炎癥性改變，同時能量多普勒超聲還可以探測到滑膜、腱鞘組織內(nèi)低速炎癥性血流信號[6，18]。MRI 不僅可以評估滑膜炎、腱鞘炎、關(guān)節(jié)腔積液，還可以評估骨侵蝕及骨髓水腫，能為早期RA 診斷與鑒別診斷提供全面而可靠的信息。本組研究顯示，超聲和MRI 在滑膜炎和腱鞘炎陽性率差別不大（P＞0.05），而骨侵蝕和骨髓水腫陽性率MRI 明顯高于超聲（P＜0.05），超聲在滑膜炎、腱鞘炎等關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥診斷可靠性較高，與MRI 診斷差別不大。因此，超聲在早期RA 診斷與鑒別診斷中具有廣闊的應(yīng)用前景。

綜上所述，早期RA 肌骨超聲以滑膜增生、滑膜炎、腱鞘炎等關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥為主，常伴骨侵蝕。肌骨超聲在滑膜炎、腱鞘炎等關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥評估中具有較高的可靠性，可與MRI 相媲美，能有效協(xié)助臨床診斷與鑒別診斷早期RA。