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        中藥聯(lián)合糖皮質(zhì)激素外用治療肉芽腫性小葉性乳腺炎一例

        2021-12-23 05:43:04郭圓美劉玲琳
        浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志 2021年12期
        關(guān)鍵詞:左乳肉芽腫外用

        郭圓美 劉玲琳

        肉芽腫性小葉性乳腺炎(granulomatous lobular mastitis,GLM)是一種相對(duì)罕見的乳腺良性慢性炎癥性疾病,以形成乳腺組織肉芽腫為主要病理表現(xiàn)。糖皮質(zhì)激素是治療該病的手段之一,常用的方式包括口服、靜脈滴注、局部封閉等。本文通過分析1 例中藥聯(lián)合糖皮質(zhì)激素外用治療GLM 的臨床資料,為該病的治療提供新的臨床思路和用藥經(jīng)驗(yàn)。

        1 病例資料

        患者,林某某,女,22 歲,未婚未育,高校在讀生,因左乳腫塊伴紅腫疼痛2 個(gè)月,于2021 年1 月4 日來浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波市中醫(yī)院外二科門診就診。就診前2 個(gè)月左乳無誘因下突發(fā)一腫塊,伴紅腫疼痛,無發(fā)熱惡寒,否認(rèn)外傷史,否認(rèn)避孕藥、精神類藥物使用史。2020 年10 月28 日曾于秦皇島市第一醫(yī)院就診,查乳腺超聲提示:左側(cè)乳腺探及多處不規(guī)則片狀回聲減低區(qū)及少部分液性回聲區(qū)呈散在分布,可見相互連通,部分向皮下軟組織內(nèi)延伸,較大范圍位于乳頭深方,邊界欠清,其內(nèi)血流不豐富,考慮不除外漿細(xì)胞性乳腺炎可能(見圖1-2)。經(jīng)頭孢類抗生素及中藥口服治療2 個(gè)月后左乳腫塊紅腫好轉(zhuǎn),腫塊縮小不明顯?;颊呒倨诨仞?,至本院就診,??茩z查:左乳內(nèi)上象限可及大小約9.5cm×4.5cm 不規(guī)則腫塊,質(zhì)中偏硬,界欠清,活動(dòng)欠佳,表面可見2處皮膚潰口,擠壓可見少量膿性分泌物,腫塊無明顯波動(dòng)感,表面皮膚輕度發(fā)紅,輕壓痛。雙乳頭無凹陷、溢液,右乳未及明顯腫塊,左腋下可及腫大淋巴結(jié),1.5cm×1.5cm,質(zhì)中偏硬,界清,活動(dòng)。輔助檢查顯示:血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)為11.6×109/L,C-反應(yīng)蛋白為11.4mg/L,血清泌乳素、肝腎功能正常,乙肝三系、T細(xì)胞斑點(diǎn)檢測(T-spot)均陰性,左乳分泌物膿培養(yǎng)陰性。左乳腫塊粗針穿刺活檢病理提示,纖維脂肪中見多量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤,局灶微膿腫及肉芽腫形成(見圖3)?;颊咝误w偏胖,偶感疲乏,舌淡紅,苔薄黃,脈滑,胃納欠佳,夜寐安,二便調(diào)。根據(jù)患者臨床表現(xiàn),結(jié)合舌苔脈象,中醫(yī)辨為粉刺性乳癰之濕熱內(nèi)蘊(yùn)證,治以清熱消脂、消癰通絡(luò)為主,佐以補(bǔ)益氣血、通陽散結(jié),擬方:柴胡6g,黃芩、蒲公英各15g,皂角刺20g,生山楂、炒麥芽、薏苡仁各30g,土茯苓、絲瓜絡(luò)、路路通各15g,王不留行12g,生黃芪15g,當(dāng)歸、鹿角片(先煎)各9g。同時(shí)囑患者予糠酸莫米松乳膏外用,取適量薄涂于左乳腫塊表面皮膚,每天1 次,破潰口避免涂抹。患者治療3 個(gè)月,中藥內(nèi)服以消脂通絡(luò)為主,隨證加減,后期酌情加用活血化瘀、溫通散結(jié)中藥。

        圖1-2 初次就診外院乳腺超聲圖

        圖3 左乳腫塊穿刺病理(HE 染色×10)

        2 治療結(jié)果

        患者治療1 個(gè)月后,左乳腫塊縮小,局部可及少量波動(dòng)感,左乳紅腫疼痛完全消退。2021 年2 月22日復(fù)查乳腺超聲示:左乳內(nèi)腺區(qū)局部可見低回聲,較大范圍約1.94cm×1.37cm、1.64cm×1.8cm,兩者由管道相通,透聲差,周圍血流較豐富,提示雙乳增生,左乳局部膿腫可見,竇道形成,雙腋下淋巴結(jié)可見(見圖4),考慮為左乳肉芽腫性小葉性乳腺炎(腫塊、膿腫、竇道多期并存)。經(jīng)超聲前后兩次對(duì)比,患者左乳低回聲區(qū)及腫塊大小均較前縮小。

        圖4 治療1 個(gè)月后乳腺超聲圖

        治療3 個(gè)月后,查體患者左乳內(nèi)上象限未及明顯腫塊,可及小片塊增厚,質(zhì)中偏硬,界欠清,活動(dòng)欠佳,表面2 處皮膚潰口基本愈合。2021 年4 月14 日復(fù)查乳腺超聲顯示:左乳10 點(diǎn)鐘位創(chuàng)口處皮下脂肪層見1.5cm×0.3cm 不規(guī)則無回聲區(qū),最深處距皮7mm;左乳9 點(diǎn)鐘創(chuàng)口處見2.3cm×0.4cm 不規(guī)則無回聲區(qū),最深處距皮1.0cm,提示左乳局部炎癥改變吸收期(見圖5)。根據(jù)查體及乳腺超聲提示,患者左乳腫塊較初診時(shí)(見圖6A)基本消退,2 處皮膚潰口基本愈合,紅腫熱痛已消退(見圖6B),復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能正常,患處皮膚無菲薄、皮屑、色素沉著等糖皮質(zhì)激素長期使用產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

        圖5 治療3 個(gè)月后乳腺超聲圖

        圖6 治療3 個(gè)月前后乳房情況對(duì)比圖

        3 討論

        GLM 屬于乳房部良性難治性疾病,目前沒有治療金標(biāo)準(zhǔn)。在西醫(yī)治療方面,已有部分研究證實(shí)GLM與人體自身免疫關(guān)系密切,認(rèn)為該病既是一種自身免疫性疾病,也是一種因乳汁淤積所引發(fā)的Ⅳ型超敏反應(yīng)[1]。糖皮質(zhì)激素是治療GLM 的手段之一。文獻(xiàn)報(bào)道,目前糖皮質(zhì)激素臨床上常用的給藥途徑包括口服、靜脈滴注、局部封閉等方式。2011 年Altintoprak[2]報(bào)道一例糖皮質(zhì)激素口服聯(lián)合局部外用成功治療GLM 的個(gè)案,通過低劑量潑尼松龍口服聯(lián)合局部外用,治療第5 周時(shí)患乳硬塊消失,瘺管閉合;隨后2015 年他報(bào)道了28 例單用糖皮質(zhì)激素外用治療GLM 的回顧性單臂研究,平均治療療程8.2 周,在隨訪中所有患者都獲得了完全的臨床改善,均未出現(xiàn)任何副作用[3]。Cetin 等[4]報(bào)道,將124 例診斷為特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎的患者隨機(jī)分為單獨(dú)糖皮質(zhì)激素外用組、全身糖皮質(zhì)激素治療組和聯(lián)合治療組,研究結(jié)果顯示,三組的治療效果相似,雖然使用局部糖皮質(zhì)激素的治療時(shí)間較長,但由于沒有全身性的副作用,增加了患者對(duì)治療的依從性。由此可見,糖皮質(zhì)激素局部外用治療GLM 也是臨床可供選擇的治療方式。

        GLM 屬中醫(yī)“粉刺性乳癰”范疇,是中醫(yī)藥治療乳腺疾病的優(yōu)勢病種之一。筆者查閱國內(nèi)中醫(yī)各家相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,目前國內(nèi)中醫(yī)藥治療GLM 大體分為兩類:清消法和溫通法。劉勝[5]主張將消、托、補(bǔ)三者聯(lián)合運(yùn)用治療GLM,其中“清消法”作為主旨貫穿疾病治療的始末,以清肝火、疏肝氣之法,使腫塊消散于無形。樓麗華[6]認(rèn)為GLM 屬標(biāo)陽本陰,當(dāng)治以溫補(bǔ)和陽、散寒通滯,方用陽和湯加減。筆者認(rèn)為,上述兩類治療大法在GLM 發(fā)展的不同階段各有優(yōu)勢,重在個(gè)體化辨治、隨證用藥。在中藥內(nèi)服基礎(chǔ)上配合外治法,如油膏外敷、藥線引流、拖線療法、火針烙法等,可進(jìn)一步加快疾病痊愈。但由于需要聯(lián)合多種治療手段,一定程度上加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和時(shí)間成本,患者依從性下降,最終不利于疾病的療效,出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作等情況。

        本例患者病理確診GLM,左乳腫塊伴紅腫疼痛,形體偏胖,舌淡紅,苔薄黃,脈滑,為痰濕化熱表現(xiàn),故治療初期以清熱消脂、消癰通絡(luò)為主?;颊咄庠涸褂每股刂委熂爸兴巸?nèi)治2 個(gè)月,局部腫塊難以破潰和消散,兼見疲乏,故佐以補(bǔ)益氣血、通陽散結(jié)之品,以托助消。在中藥治療基礎(chǔ)上,筆者選用中強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素乳膏外用,兼采中西醫(yī)治療之所長,患者依從性良好,局部無激素外用副作用,經(jīng)3個(gè)月治療后臨床療效確切。本文中西醫(yī)結(jié)合治療GLM 的個(gè)案報(bào)道仍有諸多不足之處,治療前后臨床資料收集尚不完善,無乳腺增強(qiáng)磁共振前后對(duì)照,后因患者離甬歸校難以隨訪觀察遠(yuǎn)期效果。此文僅提供了一種治療GLM 的臨床診療思路和用藥體會(huì),還需進(jìn)一步前瞻性的臨床研究來驗(yàn)證該治療方法的有效性,以期找到GLM 確切有效又操作簡便的綜合治療方案。

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