葉芷甸 厲俊海 張樂敏 吳瓊嬋

精神分裂癥病情呈慢性反復(fù)性發(fā)作，給家庭及社會(huì)均造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[1]。由于社會(huì)活動(dòng)被剝奪，患者可出現(xiàn)行為紊亂、妄想、情感淡漠、社會(huì)退縮等社會(huì)功能損害表現(xiàn)[2]。目前精神分裂癥結(jié)局尚不理想，達(dá)到臨床和社會(huì)康復(fù)的精神分裂癥患者中位比例僅有13.5%[3]。作業(yè)療法是以恢復(fù)或提高患者獨(dú)立生活和勞動(dòng)能力為目的的康復(fù)治療手段。有研究將其應(yīng)用于精神分裂癥患者康復(fù)中發(fā)現(xiàn)，患者陰性癥狀及睡眠狀況得到顯著改善[4]。團(tuán)體認(rèn)知行為療法是糾正認(rèn)知扭曲和適應(yīng)不良行為，改善情緒調(diào)節(jié)的心理社會(huì)干預(yù)方法。近年研究發(fā)現(xiàn)，其可改善精神分裂癥患者負(fù)性自動(dòng)思維以及心身癥狀、社會(huì)支持和應(yīng)對(duì)方式[5]。基于此，本研究分析了團(tuán)體認(rèn)知行為聯(lián)合作業(yè)療法對(duì)精神分裂癥患者癥狀及社會(huì)功能的影響，旨在為臨床方案制定提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020 年1 月—2020 年12 月于浙江省溫州市第七人民醫(yī)院康復(fù)科治療的125 例精神分裂癥患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組62 例和對(duì)照組63 例。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（審批號(hào)2019110201），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）18～40 歲；（2）首次確診為精神分裂癥[6]且病情處于穩(wěn)定期；（3）使用單一抗精神病藥物治療，劑量穩(wěn)定4 周及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重臟器功能不全；（2）治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重自殺傾向；（3）存在聽力、視力等感知障礙；（4）合并腦器質(zhì)性疾病或存在精神發(fā)育遲滯。

1.3 治療方法 兩組均接受常規(guī)藥物治療，在此基礎(chǔ)上對(duì)照組采用作業(yè)療法，觀察組采用團(tuán)體認(rèn)知行為聯(lián)合作業(yè)療法。（1）作業(yè)療法[7]：根據(jù)患者具體情況制定個(gè)性化訓(xùn)練方案，內(nèi)容包括手工制作、藥物管理、情緒管理、家居生活行為、日常生活能力等訓(xùn)練，康復(fù)醫(yī)師宣教并指導(dǎo)完成，45min/次，2 次/天；每天固定進(jìn)行30～60min 的室外活動(dòng)，每月組織患者進(jìn)行操作比賽，予以優(yōu)秀者獎(jiǎng)品及鼓勵(lì)，總療程3 個(gè)月。（2）團(tuán)體認(rèn)知行為治療[8]：共8 次，前1 個(gè)月，1 次/周，45～60min/次，后2 個(gè)月，1 次/2 周，40min/次，總療程3 個(gè)月。內(nèi)容包括明確團(tuán)體治療目的、交流治療心聲、分享抗病日志、情緒表達(dá)方式、提高問題解決能力、正確認(rèn)識(shí)自己、樹立戰(zhàn)勝疾病信心。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 精神癥狀、社會(huì)功能、認(rèn)知功能、生活質(zhì)量 采用陽性與陰性癥狀量表[9]（positive and negative symptom scale，PANSS）進(jìn)行精神癥狀評(píng)估，包括陽性癥狀、陰性癥狀、一般精神病理癥狀，分?jǐn)?shù)越高癥狀越重。采用社會(huì)功能缺陷篩選量表[10]（social disability screening scale，SDSS）進(jìn)行社會(huì)功能評(píng)估，包括父母職能、婚姻職能、家庭職能、個(gè)人生活自理、社會(huì)性退縮、家庭內(nèi)活動(dòng)過少、家庭外社會(huì)活動(dòng)、對(duì)外界興趣與關(guān)心、責(zé)任心、計(jì)劃性，分?jǐn)?shù)越高提示社會(huì)功能越差。采用精神分裂癥認(rèn)知功能成套測(cè)驗(yàn)[11]（matrics consensus cognitive battery，MCCB）進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估，包括信息處理速度（speed of processing，SOP）、注意警覺性（continuous performance test/identical pairs version，CPT-IP）、工作記憶（working memory，WMS-Ⅲ）、詞匯學(xué)習(xí)（hopkins verbal learning test，HVLT）、視覺學(xué)習(xí)（brief visuospatial memory test，BVMT）、推理和問題解決（neuropsychological assessment battery，NAB）、社會(huì)認(rèn)知（mayer salovey caruso emotional intelligence test，MSCEIT），分?jǐn)?shù)越高提示認(rèn)知功能越好。采用精神分裂癥病人生活質(zhì)量量表[12]（schizophrenia quality of life scale，SQLS）進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估，包括心理社會(huì)、精力和動(dòng)機(jī)、癥狀和副作用，分?jǐn)?shù)越高提示生活質(zhì)量越差。以上各項(xiàng)均于治療前和治療3 個(gè)月后，由同1 名具有3 年以上?？婆R床經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師進(jìn)行盲法評(píng)估。

1.4.2 服藥依從性 采用Morisky 問卷[13]評(píng)估患者服藥依從性，滿分8 分，分?jǐn)?shù)越高依從性越好。服藥依從性=（依從性中等+依從性好）/總例數(shù)×100%。

1.4.3 滿意度 采用醫(yī)院自制患者滿意度調(diào)查問卷評(píng)價(jià)患者滿意度，總分0～100 分，＜70 分為不滿意，70～90 分為基本滿意，＞90 分為滿意，總滿意度=（滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻率或構(gòu)成比（%）表示，采用卡方非校正法。P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組精神分裂癥患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、吸煙史、服藥情況、精神分裂癥類型、體質(zhì)指數(shù)、受教育年限、氯丙嗪等效劑量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組精神分裂癥患者一般資料比較

2.2 兩組精神分裂癥患者治療前后精神癥狀比較兩組患者治療前PANSS 各維度及總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者PANSS 各維度及總分均較治療前顯著降低，且治療后觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組精神分裂癥患者治療前后PANSS 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組精神分裂癥患者治療前后PANSS 評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組采用作業(yè)療法；觀察組在作業(yè)療法基礎(chǔ)上增加團(tuán)體認(rèn)知行為訓(xùn)練；PANSS 為陽性與陰性癥狀量表；與對(duì)照組治療后比較，aP＜0.05

2.3 兩組精神分裂癥患者治療前后社會(huì)功能比較兩組患者治療前SDSS 得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者SDSS 得分均較治療前顯著降低，且治療后觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組精神分裂癥患者治療前后SDSS 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組精神分裂癥患者治療前后SDSS 評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組采用作業(yè)療法；觀察組在作業(yè)療法基礎(chǔ)上增加團(tuán)體認(rèn)知行為訓(xùn)練；SDSS 為社會(huì)功能缺陷篩選量表；與本組治療前比較，aP＜0.05

2.4 兩組精神分裂癥患者治療前后認(rèn)知功能比較兩組患者治療前MCCB 各維度得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者M(jìn)CCB 各維度得分均較治療前顯著升高，且治療后觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組精神分裂癥患者治療前后MCCB 評(píng)分比較（分，）

表4 兩組精神分裂癥患者治療前后MCCB 評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組采用作業(yè)療法；觀察組在作業(yè)療法基礎(chǔ)上增加團(tuán)體認(rèn)知行為訓(xùn)練；MCCB 為精神分裂癥認(rèn)知功能成套測(cè)驗(yàn)；SOP 為信息處理速度；CPT-IP 為注意警覺性；WMS-Ⅲ為工作記憶；HVLT 為詞匯學(xué)習(xí)；BVMT 為視覺學(xué)習(xí)；NAB 為推理和問題解決；MSCEIT 為社會(huì)認(rèn)知；與對(duì)照組治療后比較，aP＜0.05

2.5 兩組精神分裂癥患者治療前后服藥依從性比較觀察組治療前后服藥依從性分別為54.84%（34/62）、91.94%（57/62），對(duì)照組治療前后服藥依從性分別為47.62%（30/63）、69.84%（44/63）。治療后兩組患者服藥依從性均顯著高于治療前，且治療后觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.6 兩組患精神分裂癥者治療前后生活質(zhì)量比較兩組患者治療前SQLS 各維度得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者SQLS 各維度得分均較治療前顯著降低，且治療后觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 各兩組精神分裂癥患者治療前后SQLS 評(píng)分比較（分，）

表5 各兩組精神分裂癥患者治療前后SQLS 評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組采用作業(yè)療法；觀察組在作業(yè)療法基礎(chǔ)上增加團(tuán)體認(rèn)知行為訓(xùn)練；SQLS 為精神分裂癥病人生活質(zhì)量量表；與對(duì)照組治療后比較，aP＜0.05

2.7 兩組精神分裂癥患者滿意度比較 觀察組總滿意度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組精神分裂癥患者滿意度比較

3 討論

精神分裂癥主要為青少年期和成年早期起病[14]。中國(guó)為全球精神分裂癥患病率最高地區(qū)[15]。精神分裂癥患者存在社會(huì)功能障礙，且對(duì)認(rèn)知和社會(huì)功能有較大影響[16]。研究發(fā)現(xiàn)，采取綜合性干預(yù)可顯著改善精神分裂癥患者出院后精神癥狀，提高社會(huì)功能及生活質(zhì)量，并提升家屬幸福感[17]。既往研究表明，作業(yè)療法有助于精神疾病患者日常生活能力和社會(huì)功能恢復(fù)[18]。認(rèn)知行為療法是一種有效但尚未廣泛應(yīng)用治療疑病的方法。有研究將其應(yīng)用于社交焦慮障礙替代治療發(fā)現(xiàn)，患者臨床癥狀顯著緩解[19]。施冬青等[20]將團(tuán)體認(rèn)知行為治療聯(lián)合常規(guī)治療可有效減輕社區(qū)精神分裂癥患者陽性和陰性癥狀，提高日常生活能力及服藥依從性。

康復(fù)期精神分裂癥患者防御方式以幻想、分裂等不成熟因子為主。有文獻(xiàn)報(bào)道，團(tuán)體心理干預(yù)可顯著緩解患者精神張癥狀，改善心理防御方式[21]。本研究將團(tuán)體認(rèn)知行為聯(lián)合作業(yè)療法應(yīng)用于精神分裂癥發(fā)現(xiàn)，與作業(yè)療法比較，聯(lián)合團(tuán)體認(rèn)知行為后，患者精神癥狀得到顯著緩解，符合以往研究結(jié)果，可能與通過將患者聚集在一起，為其提供良好的社交環(huán)境，豐富其生活環(huán)境，進(jìn)而改善大腦可塑性，促進(jìn)腦功能恢復(fù)有關(guān)[22]。精神分裂癥患者需長(zhǎng)期用藥，受藥物不良反應(yīng)、心理等因素影響，患者服藥依從性不高。團(tuán)體認(rèn)知行為療法強(qiáng)調(diào)的是所有成員的互動(dòng)，可充分表達(dá)和探索自身問題、態(tài)度、感受、價(jià)值與行為。研究發(fā)現(xiàn)，團(tuán)體認(rèn)知行為療法可使患者在團(tuán)體環(huán)境中感受到被尊重、平等、安全，從而認(rèn)識(shí)到堅(jiān)持服藥重要性，并提升其主觀能動(dòng)性[23]。本研究發(fā)現(xiàn)，團(tuán)體認(rèn)知行為聯(lián)合作業(yè)療法通過連續(xù)性干預(yù)，提高患者疾病知識(shí)掌握程度，建立家庭支持，可有效提高患者服藥依從性，進(jìn)一步提高治療效果，并獲得較好的滿意度，降低疾病復(fù)發(fā)率。

綜上所述，團(tuán)體認(rèn)知行為聯(lián)合作業(yè)療法可有效減輕精神分裂癥患者癥狀，提高社會(huì)和認(rèn)知功能，利于患者康復(fù)。