程梟 楊威 陳林 譚同才

腦卒中是我國(guó)致殘、致死率首位的腦血管疾病，近年來(lái)呈年輕化趨勢(shì)，每年約有200 萬(wàn)人發(fā)病[1]。腦卒中后易遺留下肢運(yùn)動(dòng)功能和平衡功能障礙，常見(jiàn)表現(xiàn)有負(fù)重不足、膝過(guò)伸、劃圈步態(tài)等，同時(shí)患者姿勢(shì)控制差，轉(zhuǎn)移和步行時(shí)有跌倒風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[2]。因此，提高下肢運(yùn)動(dòng)功能和平衡功能是患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的重點(diǎn)。鏡像療法應(yīng)用于腦卒中下肢肢體康復(fù)和平衡訓(xùn)練中，效果良好[3]。下肢康復(fù)機(jī)器人通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練，調(diào)控患者下肢功能，有效提高患者下肢步行能力[4]。本研究采用鏡像療法聯(lián)合下肢康復(fù)機(jī)器人治療腦卒中偏癱患者，療效好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2019 年5 月—2020 年10 月在浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科診治的腦卒中后下肢功能障礙患者60 例為研究對(duì)象，采用單盲隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組30 例、對(duì)照組30 例。本研究經(jīng)浙江省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)后實(shí)施（倫理審批號(hào)：202012141512000018420）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡40～70 歲，發(fā)病時(shí)間10～60天，均符合《中國(guó)腦血管疾病分類2015》制定的缺血性腦血管病和出血性腦血管病及腦卒中后下肢功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）影像學(xué)檢查確診；（2）均為首次發(fā)病，生命體征平穩(wěn)，無(wú)進(jìn)展性疾?。唬?）患者意識(shí)清楚，能配合訓(xùn)練；（4）簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE）評(píng)分≥23 分[6]；（5）患者均簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）存在嚴(yán)重認(rèn)知或精神障礙患者；（2）腦卒中后病情嚴(yán)重不能配合治療者；（3）安裝有心臟起搏器或器質(zhì)性疾病患者；（4）嚴(yán)重視、聽(tīng)功能障礙不能訓(xùn)練；（5）存在感覺(jué)障礙者。

2 方法

2.1 治療方法 入院后兩組患者均予常規(guī)藥物治療原發(fā)病、卒中內(nèi)單元護(hù)理和常規(guī)康復(fù)治療。常規(guī)康復(fù)治療包括：輔助患者站起坐下的坐站轉(zhuǎn)換訓(xùn)練；輔助患者進(jìn)行患側(cè)負(fù)重或在不同質(zhì)地平面促進(jìn)其本體感覺(jué)恢復(fù)的下肢本體感覺(jué)訓(xùn)練；針刺伏兔、梁丘、血海、足三里、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、懸鐘、三陰交、太沖等；經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激；坐、立位下靜態(tài)與動(dòng)態(tài)的平衡訓(xùn)練；健側(cè)患側(cè)交替支撐的邁步訓(xùn)練；下肢等速肌力訓(xùn)練等。常規(guī)康復(fù)治療時(shí)間每次80min，共4 周。對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)治療+下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練[7]，由專業(yè)人員輔導(dǎo)完成。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行鏡像療法訓(xùn)練[8]。下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練：采用漫步者（天津）康復(fù)設(shè)備有限公司生產(chǎn)的GR-A1 型下肢康復(fù)機(jī)器人（Hocoma，Lokomat Nanos），錄入患者住院號(hào)和姓名，訓(xùn)練開始前測(cè)量患者肢體維度、大腿長(zhǎng)度和小腿圍度，在電腦上錄入患者個(gè)性化訓(xùn)練數(shù)據(jù)，選擇合適的胸腰背帶束縛，固定患者髖、膝、踝于相應(yīng)的機(jī)器上，根據(jù)設(shè)置好的數(shù)據(jù)開始康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間40min，1 天1 次，共4 周。鏡像療法訓(xùn)練：患者坐于治療床邊，保持環(huán)境安靜，正前方矢狀面放置一面約75cm×190cm 的鏡子，患者雙腳分別位于鏡面兩側(cè)，健側(cè)位于鏡面?zhèn)?，軀干中心稍偏向健側(cè)，觀察健側(cè)活動(dòng)鏡面反射；患側(cè)位于鏡子后面，患者看不到患肢活動(dòng)，治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行健側(cè)下肢活動(dòng)，主要包括：髖關(guān)節(jié)屈伸、髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、膝關(guān)節(jié)屈伸、踝關(guān)節(jié)跖屈背屈以及踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻等，想象并嘗試患側(cè)肢體進(jìn)行相同活動(dòng)，患側(cè)肢體不能完成時(shí)，可由治療師輔助完成，訓(xùn)練時(shí)間40min，1 天1 次，共4 周。

2.2 觀察指標(biāo) 治療前后由同一名不知道具體分組的治療師進(jìn)行以下評(píng)估：（1）Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表下肢部分（FMA-LE）[9]：評(píng)定項(xiàng)目主要包括有無(wú)反射活動(dòng)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)、反射亢進(jìn)和協(xié)調(diào)能力與速度7 大項(xiàng)，17 小項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分0～2 分，總分34分，分值越高，下肢運(yùn)動(dòng)功能越好；（2）功能性步行量表（FAC）[10]：FAC 量表分為0～5 級(jí)，0 級(jí)為不能行走或需2 人幫助下行走，1 級(jí)為需1 人幫助下減重步行，2 級(jí)為1 人持續(xù)或間斷輔助行走，3 級(jí)為無(wú)需他人幫助但需在保護(hù)下行走，4 級(jí)為能獨(dú)立在平坦路面上行走但在上下樓梯、不平整地面和坡道等需要幫助，5 級(jí)為能獨(dú)立步行，為統(tǒng)計(jì)方便，0～5 級(jí)分別記為0～5 分；（3）Berg 平衡量表（BBS）[11]：BBS 評(píng)估患者平衡功能情況，共14 小項(xiàng)，每項(xiàng)0～4 分，滿分56 分，總分＜40 時(shí)，提示患者存在跌到風(fēng)險(xiǎn)；（4）Barthel 指數(shù)（BI）[12]：評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿脫衣物、大便控制、小便控制、使用廁所、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走50 米和上下樓梯共10 項(xiàng)，每項(xiàng)根據(jù)是否需要幫助以及程度分為0、5、10、15 分，滿分100 分，得分越高說(shuō)明日常生活自理能力越高。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)均數(shù)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組腦卒中偏癱患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、病程、發(fā)病部位和卒中類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組腦卒中偏癱患者一般資料比較

3.2 兩組腦卒中偏癱患者治療前后FMA-LE 評(píng)分比較 治療前，兩組患者FMA-LE 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4 周后，兩組患者FMALE 評(píng)分均較治療前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組FMA-LE 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組腦卒中偏癱患者FMA-LE 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組腦卒中偏癱患者FMA-LE 評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)治療及下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行鏡像療法訓(xùn)練；FMA-LE 為Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表下肢部分

3.3 兩組腦卒中偏癱患者治療前后FAC 分級(jí)比較治療前兩組患者FAC 分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4 周后，兩組患者FAC 分級(jí)均較治療前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組FAC分級(jí)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組腦卒中偏癱患者FAC 分級(jí)比較（分，）

表3 兩組腦卒中偏癱患者FAC 分級(jí)比較（分，）

注：對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)治療及下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行鏡像療法訓(xùn)練；FAC 為功能性步行量表

3.4 兩組腦卒中偏癱患者治療前后BBS 評(píng)分比較治療前，兩組患者BBS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4 周后，兩組患者BBS 評(píng)分均較治療前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組BBS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組腦卒中偏癱患者BBS 評(píng)分比較（分，）

表4 兩組腦卒中偏癱患者BBS 評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)治療及下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行鏡像療法訓(xùn)練；BBS 為Berg 平衡量表

3.5 兩組腦卒中偏癱患者治療前后BI 評(píng)分比較治療前，兩組患者BI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4 周后，兩組患者BI 評(píng)分均較治療前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組BI 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組腦卒中偏癱患者BI 評(píng)分比較（分，）

表5 兩組腦卒中偏癱患者BI 評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)治療及下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行鏡像療法訓(xùn)練；BI 為Barthel 指數(shù)

4 討論

下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙主要臨床表現(xiàn)為下肢運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙，中樞控制能力較差，常合并平衡功能障礙，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低，給患者及家屬帶來(lái)心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。因此，及時(shí)有效地改善患者下肢運(yùn)動(dòng)功能和平衡功能尤為重要[14]。研究指出，人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上具備一定的可塑性，有效的康復(fù)訓(xùn)練可改善患者肢體功能障礙，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能和平衡功能恢復(fù)；鏡像療法是使用平面鏡，利用鏡像神經(jīng)元理論刺激健側(cè)肢體的活動(dòng)來(lái)促進(jìn)患側(cè)肢體活動(dòng)，具有視覺(jué)反饋訓(xùn)練和注意力訓(xùn)練的特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于腦卒中后康復(fù)訓(xùn)練[15]。下肢康復(fù)機(jī)器人是康復(fù)醫(yī)學(xué)與新科技的結(jié)合應(yīng)用，具有減重、模擬正常步態(tài)、幫助患者步行相關(guān)肌群激活等優(yōu)點(diǎn)，可有效改善腦卒中后下肢功能障礙[16]。FMA 是臨床卒中后感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)估中使用最廣泛的量表，可以詳細(xì)描述肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況[17]。FAC 在臨床上具有足夠的信度和高效度，可作為反映腦卒中患者步行功能和活動(dòng)能力的評(píng)估工具[10]。BBS 是目前應(yīng)用最廣泛的評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)平衡功能的臨床量表，有著較高的信度[18]。BI 普遍用于中風(fēng)患者日常生活能力評(píng)估，在重復(fù)評(píng)估中具有相當(dāng)?shù)目煽啃訹19]。

研究證明，下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練、鏡像療法可有效改善腦卒中偏癱患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能和平衡功能[20-21]。本研究結(jié)果顯示，治療4 周后，兩組患者FMA-LE 評(píng)分、FAC 分級(jí)和BBS 評(píng)分較治療前均有明顯提高，且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。提示下肢康復(fù)機(jī)器人與鏡像療法均可改善腦卒中偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能和平衡功能，聯(lián)合治療效果更佳。Wang等[22]對(duì)36 例腦卒中偏癱患者進(jìn)行研究，MRI 掃描后發(fā)現(xiàn)采用鏡像療法的治療組訓(xùn)練后可有效激活患側(cè)M1 區(qū)，而對(duì)照組未見(jiàn)明顯變化，認(rèn)為常規(guī)療法訓(xùn)練聯(lián)合鏡像療法可促進(jìn)患側(cè)M1 的神經(jīng)功能恢復(fù)，促進(jìn)下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)，鏡像療法訓(xùn)練后能有效改善下肢分離運(yùn)動(dòng)，達(dá)到改善下肢運(yùn)動(dòng)功能的效果，還可改善下肢平衡功能[23-24]。張志茹等[25]提出，下肢康復(fù)機(jī)器人可通過(guò)減重，幫助患者從不完全負(fù)重步行到完全負(fù)重步行，將邁步、平衡控制和負(fù)重協(xié)調(diào)結(jié)合，將患者步行功能數(shù)據(jù)化，使得下肢康復(fù)訓(xùn)練效果增加。本研究與上述研究結(jié)果一致。

本研究顯示，治療4 周后，兩組患者BI 評(píng)分較治療前均明顯提高，且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示治療組的患者生活自理能力改善更顯著。研究指出，下肢康復(fù)機(jī)器人通過(guò)正確的步行輸入和感覺(jué)刺激，促進(jìn)損傷區(qū)域的皮質(zhì)興奮，可明顯促進(jìn)患者下肢肌力恢復(fù)，平衡功能增加[26]。肌力和平衡功能是日常生活活動(dòng)能力的重要影響因素，因此，進(jìn)行下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練后，兩組患者的BI 評(píng)分較治療前均明顯改善[27]。鏡像療法使患者通過(guò)觀察健側(cè)肢體的正?；顒?dòng)，激活鏡像神經(jīng)元，促進(jìn)神經(jīng)功能重塑，消除患者“習(xí)得性麻痹”，增加患者自主活動(dòng)自信心，日常生活活動(dòng)能力隨之增高[28]。鏡像療法與下肢康復(fù)機(jī)器人的聯(lián)合，通過(guò)系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能重塑，激活鏡像神經(jīng)元，促進(jìn)本體感覺(jué)的恢復(fù)，促使下肢肌力恢復(fù)，提高下肢控制能力，增加平衡功能。

綜上所述，鏡像療法聯(lián)合下肢康復(fù)機(jī)器人可明顯改善腦卒中后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙和平衡障礙。本研究的不足之處在于，研究數(shù)量較小，缺乏鏡像療法聯(lián)合下肢康復(fù)機(jī)器人長(zhǎng)期隨訪療效評(píng)估，需進(jìn)一步完善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，并進(jìn)行大樣本量研究證實(shí)。