楊 虎，侯林虎，侯衛(wèi)華，劉艷鋒，李啟萌，趙紅麗

作者單位：1武警河北省總隊醫(yī)院病理科，石家莊 0500812解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八九醫(yī)院平頂山醫(yī)療區(qū)(原第一五二中心醫(yī)院)病理科，平頂山 467099

例1，女性，41歲，因發(fā)現(xiàn)左側(cè)鼻腔腫物1個月就診。?？茩z查：左側(cè)鼻前庭上部見一花生粒大小粉紅色圓形腫塊，表面光滑，質(zhì)硬，活動度差，無明顯壓痛。鼻腔通氣可，鼻黏膜輕度充血，鼻中隔無明顯偏曲，雙側(cè)下鼻甲不大，各鼻道未見明顯分泌物。例2為會診病例，女性，27歲，因發(fā)現(xiàn)左側(cè)前臂皮膚斑疹樣腫物1年就診并手術(shù)切除，術(shù)后25個月未見復(fù)發(fā)。

病理檢查例1，灰白色帶皮組織1塊，大小1.2 cm×0.9 cm，其上可見一圓頂狀隆起，大小1 cm×1 cm，高出表皮0.6 cm，表面光滑，腫物切面呈實性，灰白色，質(zhì)地中等，無包膜及壞死。例2為會診病例。2例腫瘤鏡下可見腫瘤呈大小不等的結(jié)節(jié)狀或叢狀和片狀，小結(jié)節(jié)多分布于腫瘤前緣，少數(shù)小結(jié)節(jié)周圍由致密的玻璃樣變的膠原纖維環(huán)繞；腫瘤近表皮側(cè)小結(jié)節(jié)融合，呈實性片狀。結(jié)節(jié)內(nèi)黏液樣基質(zhì)豐富，細(xì)胞呈簇狀、漩渦狀、束狀排列，有圍繞血管聚集分布或螺旋狀生長趨勢(圖1)。片狀排列區(qū)域腫瘤細(xì)胞豐富，伴少量黏液樣基質(zhì)，其內(nèi)可見玻璃樣變的膠原纖維。腫瘤細(xì)胞呈上皮樣或單核組織細(xì)胞樣至梭形，胞質(zhì)豐富，淡嗜伊紅色或泡沫狀，胞界模糊，核圓形、扭曲至不規(guī)則形，染色質(zhì)細(xì)，部分為泡狀核，可見小核仁，核膜厚，核分裂易見，可見雙核或多核瘤巨細(xì)胞(圖2)。腫瘤邊界不清，呈浸潤性生長。例1部分腫瘤細(xì)胞有一定的不典型性，表現(xiàn)為核大扭曲，染色深，核膜粗糙，腫瘤深部一些結(jié)節(jié)浸潤破壞骨骼肌和淋巴管(圖3、4)。2例均未見表皮受累；腫瘤內(nèi)黏液樣基質(zhì)比例<10%；間質(zhì)膠原纖維組織增生伴玻璃樣變及較多淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。

免疫表型：2例腫瘤細(xì)胞vimentin、CD10(圖5)、CD68(圖6)、D2-40均陽性；Ki-67增殖指數(shù)：例1約25%，例2約10%；例1的MiTF陰性，例2未檢測。PGP9.5、CKpan、EMA、CD34、CD117、HMB-45、S-100、SOX-10、p53(野生型)、CD99、p16、p63、SMA、Syn、CD57、NF、ALK和TFE-3均陰性；骨骼肌desmin陽性。

①②③④⑤⑥

病理診斷：2例均為Neurothekeoma。

討論本組2例Neurothekeoma具有相似的臨床病理學(xué)特征，患者均為年輕女性。例1發(fā)生于鼻腔內(nèi)，臨床罕見，患者無意間發(fā)現(xiàn)腫物。例2腫物位于前臂皮膚，似斑疹樣腫物，病程長達(dá)1年，提示腫物生長緩慢，無疼痛及其他不適癥狀。Fetsch等[1]報道178例和Hornick等[2]報道133例Neurothekeoma，結(jié)果顯示其多見于女性，男女比為1 ∶1.8。患者中位年齡分別為17和22歲，平均21、25歲，年齡范圍20個月～85歲。一般無癥狀或有輕微壓痛，好發(fā)部位依次為頭部、四肢和軀干皮膚。直徑≤1 cm及>2 cm者較少[3-4]。本組2例均符合上述臨床特征。

Neurothekeoma鏡下可見大小不等的結(jié)節(jié)狀或叢狀，以及上皮樣組織細(xì)胞形態(tài)是診斷的重要線索。結(jié)合免疫組化標(biāo)記CD10、CD68、D2-40、vimentin均陽性，以及CK、S-100、SOX10、HMB-45、ALK等陰性可明確診斷，本組2例腫瘤的形態(tài)學(xué)特征和免疫表型符合Neurothekeoma的診斷[1-10]。此外，Neurothekeoma中NKI/C3和MiTF陽性[3-5]。Neurothekeoma免疫組化標(biāo)志物特異性不高，聯(lián)合應(yīng)用有助于診斷[1-9]。根據(jù)黏液樣基質(zhì)在腫瘤內(nèi)所占比例，Neurothekeoma可分為富于細(xì)胞型(黏液樣基質(zhì)<10%，約占35%)、混合型(黏液樣基質(zhì)10%～50%，約占38%)和黏液型(黏液樣基質(zhì)>50%，約占27%)[6]。本組2例腫瘤細(xì)胞豐富，黏液樣基質(zhì)含量<10%，均為富于細(xì)胞型。

本實驗發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)的腫瘤細(xì)胞呈簇狀、漩渦狀和束狀特征有圍繞血管聚集分布的趨勢，有的結(jié)節(jié)內(nèi)腫瘤細(xì)胞圍繞血管呈彎曲狀或螺旋狀生長。根據(jù)文獻(xiàn)報道[1-4]，Neurothekeoma小結(jié)節(jié)之間由致密玻璃樣變的膠原纖維分隔。本實驗發(fā)現(xiàn)少數(shù)小結(jié)節(jié)被玻璃樣變的膠原纖維包繞，但多數(shù)小結(jié)節(jié)呈浸潤性生長，其中例1腫瘤深部浸潤破壞骨骼肌和淋巴管。因此，誤診為低度惡性腫瘤的風(fēng)險增加[8]。

文獻(xiàn)報道部分Neurothekeoma病例具有不典型性，包括腫瘤直徑相對較大(6 cm)，呈浸潤性生長，浸潤至皮下組織甚至肌肉，腫瘤細(xì)胞多形性，核分裂易見，少數(shù)可見非典型性核分裂和血管侵犯[1-2,5,11]，隨訪1～5年均未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[1-2,11]。Neurothekeoma的Ki-67增殖指數(shù)<10%[1-5,12]，本組例1腫瘤細(xì)胞Ki-67增殖指數(shù)局部區(qū)域可高達(dá)25%。文獻(xiàn)報道Neurothekeoma雖然有核非典型性和明顯的核分裂，甚至有非典型核分裂和脈管侵犯，但其屬于良性腫瘤[8-10]，這可能與腫瘤發(fā)生部位(皮膚)易于根除有關(guān)。本組認(rèn)為應(yīng)對Neurothekeoma進(jìn)行組織學(xué)分級，以引起人們對部分具有非典型性和侵襲性特征的Neurothekeoma予以重視。分析Neurothekeoma的基因表達(dá)譜發(fā)現(xiàn)，DPT、ADAM12、MMP1和POSTN等編碼金屬蛋白酶和糖蛋白的基因上調(diào)，這些基因與細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生、重塑及纖維母細(xì)胞的細(xì)胞黏附相關(guān)[7]，提示腫瘤來源于成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞。

鑒別診斷：(1)神經(jīng)鞘黏液瘤，為神經(jīng)源性腫瘤，多見于年輕人，平均年齡36歲；無明顯性別差異。組織學(xué)表現(xiàn)為膨脹性、典型分葉狀或結(jié)節(jié)狀生長方式，腫瘤細(xì)胞多為梭形或多形性，呈束狀或漩渦狀排列，并可見合體樣施萬細(xì)胞，背景有明顯黏液樣基質(zhì)，其主要成分為硫酸軟骨素，S-100、SOX10及GFAP均陽性[1-5, 7]。(2)叢狀纖維組織細(xì)胞瘤，為交界性腫瘤，多位于真皮深層和皮下，由多個結(jié)節(jié)組成，結(jié)節(jié)內(nèi)由圓形或卵圓形單核細(xì)胞和破骨樣多核細(xì)胞組成，結(jié)節(jié)周圍可見增生的纖維母細(xì)胞條束，腫瘤細(xì)胞CD10、MiTF陽性[3-4]。(3)上皮樣纖維組織細(xì)胞瘤，臨床特征與Neurothekeoma相似，上皮樣瘤細(xì)胞呈鑲嵌狀排列，胞質(zhì)嗜酸性，空泡狀核仁。通常CD68、SMA陽性，CD10、MiTF陰性。另外，上皮樣纖維組織細(xì)胞瘤ALK陽性，F(xiàn)ISH檢測示ALK重排陽性[3-4, 13]。(4)黑色素細(xì)胞腫瘤，如惡性黑色素瘤或Spitz痣，瘤細(xì)胞呈上皮樣、梭形等，核仁大，免疫組化標(biāo)記通常HMB-45、SOX10和S-100等陽性[3,5]。

Neurothekeoma的主要治療方式為局部腫物切除，局部復(fù)發(fā)率約為15%。腫瘤切除不完整是復(fù)發(fā)的主要原因[10]，易復(fù)發(fā)的因素包括黏液樣型、位于面部、女性患者[4]。