汪春年，方虹斐，周曉軍

結(jié)直腸息肉是較為常見的疾病，大多數(shù)息肉為腺瘤。在結(jié)腸鏡檢查中，腺瘤的發(fā)病率為24%～48%。大部分結(jié)直腸癌是由腺瘤發(fā)展而來，隨著結(jié)腸鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的結(jié)直腸腫瘤在早期得到診治。結(jié)直腸腫瘤內(nèi)鏡切除標本的精準病理評估，尤其是惡性息肉的精準評估，對患者的后續(xù)治療、預后起至關(guān)重要的作用。本文現(xiàn)就近年惡性息肉病理診斷中的相關(guān)問題作一綜述。

1 惡性息肉的概念及形態(tài)

惡性息肉常表現(xiàn)為有蒂或無蒂的息肉樣病變，根據(jù)腫瘤的TNM分期即為pT1期息肉狀早期結(jié)直腸癌[1]。惡性息肉的組織學形態(tài)，一般是在高級別腺瘤的背景上(如腫瘤細胞出現(xiàn)細胞核復層排列、細胞質(zhì)黏蛋白的丟失、核染色質(zhì)增粗、泡狀核，核仁明顯，腺體出現(xiàn)不規(guī)則分支、出芽和篩狀結(jié)構(gòu)等)，局部發(fā)展為浸潤性癌，浸潤至腸壁的黏膜下層或息肉頭部/頸部黏膜下間質(zhì)內(nèi)。惡性息肉、腺瘤癌變及早期結(jié)直腸癌間的差異詳見表1。歐洲國家在結(jié)直腸癌早期篩查項目中發(fā)現(xiàn)，pT1期早期結(jié)直腸癌約占17%，局部切除術(shù)后發(fā)展為進展期癌的風險為0.6%[2]。

表1 惡性息肉、腺瘤癌變及早期結(jié)直腸癌的差異

2 惡性息肉病理學評估內(nèi)容

惡性息肉的組織學類型和癌的范圍對臨床的后續(xù)治療、隨訪具有重要影響。惡性息肉的診斷需要腫瘤細胞穿透黏膜肌進入黏膜下層。除了確定惡性息肉的診斷外，報告浸潤性癌成分的大小、有無淋巴管血管的侵犯、腫瘤分化程度、腫瘤出芽情況、癌距切緣的距離、腫瘤細胞進入黏膜下層的深度，以及錯配修復蛋白和BRAF有無突變等非常重要。在大體描述中應(yīng)該注明息肉的完整性，因為在息肉破碎的情況下，對切緣的評估、浸潤程度的評估可能不準確。研究發(fā)現(xiàn)，惡性息肉一些病理特征與淋巴結(jié)受累、復發(fā)和轉(zhuǎn)移的風險有良好的相關(guān)性[3]。

2.1 病變類型惡性息肉組織學類型均以早期胃癌的標準進行分類[4]，即以病變的高度及形狀為標準，將惡性息肉分為：隆起型(0～Ⅰ型)、淺表型(0～Ⅱ型)；0～Ⅰ型又分為有蒂型(0～Ⅰp型)、亞蒂型(0～Ⅰsp型)和無蒂型(0～Ⅰs型)；0～Ⅱ型又分為淺表隆起型(0～Ⅱa型)、淺表平坦型(0～Ⅱb型)、淺表凹陷型(0～Ⅱc型)。隨著結(jié)直腸腫瘤診斷學的進展以及結(jié)直腸腫瘤治療技術(shù)的不斷改進，僅以病變高度及形狀為標準的分類，已難以作為選擇治療方案的證據(jù)。新分類在原來的基礎(chǔ)上增加了側(cè)方發(fā)育型(laterally spreading tumor, LST)。LST 是指直徑大于10.0 mm，以側(cè)方發(fā)育為主的腫瘤；其中表面沒有顆粒及結(jié)節(jié)者稱為非顆粒型LST腫瘤，反之則稱為顆粒型LST腫瘤[4]。

2.2 血管、淋巴管侵犯正常情況下，黏膜下淺層及黏膜肌層可見淋巴管，淋巴管很少延伸到黏膜固有層(或僅少量存在隱窩的基底部)，故黏膜內(nèi)癌一般不會發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腔內(nèi)缺乏紅細胞的內(nèi)皮細胞襯覆的管腔內(nèi)如有腫瘤細胞，可視為淋巴管侵犯。D2-40是淋巴管較為特異的標志物。靜脈侵犯與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及預后相關(guān)，在不確定的情況下，可予以彈力纖維染色協(xié)助判斷靜脈侵犯。脈管侵犯有時難以與組織收縮間隙鑒別，可輔以CD31、CD34等內(nèi)皮細胞標志物鑒別。

2.3 水平切緣和垂直切緣關(guān)于切緣陽性的定義目前尚未達成共識，不同學派間存在三種觀點：腫瘤距切緣距離小于1 mm、腫瘤距切緣距離小于2 mm、切緣電灼傷處見腫瘤。因此，建議在報告中注明腫瘤距切緣距離的具體數(shù)值，以供臨床參考。破碎的內(nèi)鏡切除標本伴水平切緣陽性，原位復發(fā)的危險性增加，6個月后可進行內(nèi)鏡隨訪監(jiān)測。

2.4 腫瘤出芽其定義為在腫瘤的浸潤前緣出現(xiàn)單個瘤細胞或小于5個細胞的腫瘤細胞簇。腫瘤芽的評估是在熱點區(qū)域，計數(shù)1個中倍視野(0.785 mm2)中腫瘤芽的數(shù)目。根據(jù)腫瘤芽的數(shù)目，分為3級，分別為G1：<5個；G2：5～9個；G3：≥10個。研究發(fā)現(xiàn)高級別腫瘤出芽是結(jié)直腸癌、惡性息肉淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要預測因子[5]。

2.5 浸潤深度Haggitt等[6]將有蒂惡性息肉的侵襲程度分為1～4級。1級：浸潤性腺癌局限于息肉頭部；2級：頸部受累；3級：莖部見腺癌細胞；4級：腺癌細胞浸潤到鄰近腸壁黏膜下層。根據(jù)黏膜下浸潤的深度，將無蒂腺瘤的黏膜下浸潤程度分為三個等級：當黏膜下層浸潤不足1/3為sm1；超過2/3為sm3；sm2為中間階段，腫瘤浸潤至中間1/3[6-7]。無蒂惡性息肉的病理診斷報告中，有明確黏膜肌時，浸潤深度從黏膜肌下緣測量至黏膜下腫瘤浸潤最深處；黏膜肌不明確時，從腫瘤表面測量至浸潤最深處[8]。

2.6 低分化腫瘤巢其是指腫瘤間質(zhì)內(nèi)≥5個癌細胞形成的癌巢，且無腺管樣結(jié)構(gòu)。目前，低分化腫瘤巢的評估也缺乏統(tǒng)一的分級標準，一般是在熱點區(qū)域，計數(shù)1個中倍視野(0.785 mm2)中低分化腫瘤巢的數(shù)目[9-11]。根據(jù)低分化腫瘤巢的數(shù)目分為3級，分別為G1：<5個；G2：5～9個；G3：≥10個。低分化腫瘤巢的級別越高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高；低分化腫瘤巢級別與患者預后呈明顯的相關(guān)性[9-11]。

3 惡性息肉診斷中的誤區(qū)

惡性息肉診斷中最大的陷阱是黏膜肌層下方腺體假浸潤/錯位(pseudoinvasion/epithelial misplacement, PEM)，導致惡性息肉的誤診和過診。伴PEM的息肉多為大而有蒂的病變，通常位于乙狀結(jié)腸，較少出現(xiàn)在直腸[12-13]。一般認為是息肉柄扭曲時黏膜內(nèi)上皮向黏膜下層疝出而引起的，常伴出血、含鐵血黃素沉積[14]。內(nèi)鏡下較難鑒別腺瘤伴PEM或伴浸潤性癌，由于伴PEM的腺瘤不會引起遠處轉(zhuǎn)移，故在病理診斷時要將兩者進行鑒別[15]。

PEM的病理特征：腺體細胞學形態(tài)與表面腺瘤上皮形態(tài)相似，常與正常腺體混合，無惡性細胞學特征；黏膜下上皮巢邊界清楚，可含有固有層成分；常見出血及含鐵血黃素沉積；間質(zhì)一般無促纖維反應(yīng)(圖1)；可伴邊緣規(guī)則的無細胞黏液池(圖2A)；通過連續(xù)切片可以發(fā)現(xiàn)PEM上皮與表面上皮在三維空間中是相連續(xù)的。部分病例黏膜下可見囊腫形成，囊內(nèi)充滿豐富的黏蛋白，囊腫周圍有纖維肉芽組織及不規(guī)則的纖維分隔。腺瘤性上皮通常位于黏液池的邊緣，而不是漂浮在黏液池內(nèi)，這些特征可與黏液腺癌鑒別(圖2B)。浸潤性癌的上皮常伴高級別異型增生和間質(zhì)促纖維反應(yīng)；可伴黏液池形成，但通常這些黏液池顯示不規(guī)則的邊界，黏液池內(nèi)常見孤立的異常細胞(圖2C)。

①A①B①C①D②A②B②C圖1 乙狀結(jié)腸有蒂腫塊鏡下改變:A.低倍鏡下,管狀絨毛狀腺瘤,蒂部間質(zhì)內(nèi)見多灶上皮巢;B.蒂部上皮巢邊緣清晰,圓滑,無浸潤邊界,被固有層包圍;C.上皮巢示低級別上皮內(nèi)瘤變,與腺瘤表面上皮類似,無惡性細胞學特征;D.間質(zhì)伴出血和含鐵血黃素,不伴有間質(zhì)促纖維增生圖2 A.腺瘤伴PEM,黏膜下見“黏液湖”,周圍邊界清楚,有不規(guī)則的纖維分隔;B.腺瘤伴PEM,腺瘤上皮位于黏液池的邊緣，而不是漂浮在黏液池內(nèi)，可與黏液腺癌鑒別；C.黏液腺癌，黏液湖內(nèi)見異型腺體，為真性浸潤

PEM也可見于其他病變，如Peutz-Jeghers息肉、增生性息肉、黏膜脫垂、憩室、氣孔等[16-18]。無蒂鋸齒狀病變(無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉)中，上皮成分可通過淋巴腺復合體進入黏膜下，易誤診為浸潤(圖3)。

AB

有研究發(fā)現(xiàn)，免疫組化標記MMP-1、p53、Ⅳ型膠原蛋白和E-cadherin有助于鑒別PEM和浸潤性癌[14-15]。但在少數(shù)情況下并不特別有用[15]，主要還是要依賴于形態(tài)學的判斷。

4 總結(jié)

結(jié)直腸惡性息肉病理報告除了需明確惡性息肉的組織學類型外，還應(yīng)注意描寫與預后不良相關(guān)的病理學特征，如浸潤性癌成分的大小、淋巴管血管侵犯情況、腫瘤分化程度、腫瘤芽分級、低分化腫瘤巢分級、腫瘤浸潤至黏膜下層的深度，以及微衛(wèi)星不穩(wěn)定性、BRAF相關(guān)基因的檢測情況等，對臨床治療具有重要的指導意義。少數(shù)良性息肉狀病變也可以伴發(fā)PEM，當PEM的腺上皮伴有高級別異型增生時，較難與浸潤性癌鑒別，可借助連續(xù)切片、免疫組化檢測等進行鑒別，必要時請多個?？撇±韺＜夜餐接?。